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2017年龍煤集團雙鴨山礦業(yè)公司東榮二礦“3.9”火災事故。

一、基本情況：

2017年3月9日，龍煤集團雙鴨山礦業(yè)公司東榮二礦副立井發(fā)生電纜著(zhù)火、罐籠墜落事故，事故造成17人礦工遇難。

二、原因分析：

（一）直接原因：

電焊工在副井井口運輸平臺違章電焊，產(chǎn)生的高溫焊渣引燃運輸平臺負一層內可燃物,致提升機電力電纜線(xiàn)、信號電纜線(xiàn)和井口操車(chē)系統液壓油管及液壓油燃燒。由于副井井口輔助提升到位停車(chē)開(kāi)關(guān)信號電纜著(zhù)火造成線(xiàn)路短路，提升機實(shí)施一級制動(dòng)，致使罐籠提升59m(由-500m標高水平上提至-441m 標高水平）后停止運行。此時(shí)，副井平衡錘側提升鋼絲繩處于高溫火區內、抗拉強度急劇下降，在靜張力的作用下斷裂，造成罐籠墜落（墜落 高度 94m）。

（二）間接原因：

1.煤礦安全生產(chǎn)主體責任不落實(shí)。

2.工人違章作業(yè)，現場(chǎng)管理缺失。一是運轉隊一車(chē)間工 人違反《煤礦安全規程》的規定進(jìn)行無(wú)安全措施的違章電焊作業(yè)，現場(chǎng)無(wú)專(zhuān)人監護檢查和監督、無(wú)專(zhuān)人負責噴水、工作地點(diǎn)下方?jīng)]有用不燃性材料設施接受火星。二是現場(chǎng)工作安排不到位，運轉隊一車(chē)間副主任安排工人處理軌道開(kāi)焊處工作時(shí)沒(méi)有提出明確具體要求，放任工人違章電焊作業(yè)。三是 2017年以來(lái)，運轉隊一車(chē)間多次在副井井口房?jì)冗M(jìn)行無(wú)安全措施的風(fēng)電焊作業(yè)。

3.機電管理不力，隱患排查不徹底，安全、技術(shù)管理不力。

4.消防應急處置管理不到位。

5.安全教育培訓不到位。

6.安全生產(chǎn)有關(guān)要求貫徹落實(shí)不力。

三、防范措施：

（一）全面落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任。龍煤集團要牢固樹(shù) 立安全“紅線(xiàn)”意識，認真貫徹落實(shí)國務(wù)院和黑龍江省政府關(guān)于安全發(fā)展的總體部署和要求，嚴格落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任，完善公司安全生產(chǎn)管理制度，加強煤礦企業(yè)安全生產(chǎn)。要認真總結和深刻吸取東榮二礦“3·9”事故教訓，舉一反三，深入開(kāi)展對全公司所屬煤礦安全生產(chǎn)隱患排查，認真查找集團公司安全生產(chǎn)工作存在的漏洞，有效防范和堅決遏制重特大事故發(fā)生。

（二）加強安全質(zhì)量標準化建設工作。龍煤集團、各礦業(yè)公 司及所屬煤礦要切實(shí)做到機電運輸設備礦用產(chǎn)品安全標志、產(chǎn)品合格證、防爆合格證等證標齊全、合格，各類(lèi)保護、保險裝置齊全可靠，電纜吊掛合格，機房硐室、運輸平臺、電纜溝衛生清潔、無(wú)雜物、無(wú)油污、電纜排列整齊，消防設施、消防器材齊全合格并可以正常使用。

（三）強化制度建設，嚴格落實(shí)安全生產(chǎn)責任制。龍煤集團、各礦業(yè)公司及所屬煤礦要強化隱患排查制度建設，按照有關(guān)法律、法規，建立健全事故隱患排查、登記、報告、整改等安全管理規章制度，建立起全員參與、全崗位覆蓋、全過(guò)程銜接的閉環(huán)管理隱患排查治理機制；要嚴格落實(shí)安全生產(chǎn)責任制，建立健全全員、全過(guò)程、全方位的責任體系，將安全生產(chǎn)職責逐級分解落實(shí)到每一個(gè)崗位、每一位員工，尤其是龍煤集團要針對這起事故暴露出來(lái)的安全生產(chǎn)責任制缺項問(wèn)題，盡快梳理整改。煤礦要加強規程措施的貫徹落實(shí)，規程措施經(jīng)審查批準后，有關(guān)部門(mén)要按照規定組織干部職工認真學(xué)習，必須貫徹到位；要認真執行各類(lèi)審批制度，做實(shí)基層區隊技術(shù)措施審批、登記、備案、存檔等管理工作，審批工作不得流于形式，凡因作業(yè)規程、措施不完善而導致安全生產(chǎn)事故，嚴格追究各級審批人員的責任。

（四）規范作業(yè)行為，堅決杜絕違章指揮、違章作業(yè)。龍煤集團、各礦業(yè)公司及所屬煤礦要加強對作業(yè)人員的管理，加大對作業(yè)規程和安全措施現場(chǎng)落實(shí)情況的檢查力度，健全完善責任追究制度，從嚴打擊違章指揮和違章操作行為。切實(shí)做到不違章指揮、不違章作業(yè)、不違反勞動(dòng)紀律，自身無(wú)事故、身邊無(wú)“三違”，真正把安全責任落在實(shí)處。

（五）加強機電運輸安全管理，全面排查安全隱患。龍煤集團所屬煤礦要加強井口機電運輸安全管理，操車(chē)設備安置空間與井筒要采取完全隔離措施；操車(chē)設備動(dòng)力、控制部分安裝于地面或采取有效防護措施進(jìn)行封閉隔離并定期進(jìn)行維修保養確保液壓裝置密封完好；液壓油管、各類(lèi)傳感器線(xiàn)纜、控制開(kāi)關(guān)電纜、動(dòng)力電纜分開(kāi)鋪設，排列整齊并采用防護設施加以防護。要加強對人員位置監測系統、圖像監視等設備的安全管理，及時(shí)安設、增添、更換相關(guān)設備部件，不斷完善系統功能，確保設備安全可靠運行。要加強機電運輸環(huán)節隱患排查治理，不僅要查系統是否合理、環(huán)節是否可靠，還要查設備是否合格、設施是否存在隱患，對于諸如副井井口運輸平臺負一層存在可燃物、油污，副井操車(chē)系統漏油和操車(chē)系統各種線(xiàn)纜混合鋪設之類(lèi)容易忽略的隱患和問(wèn)題要開(kāi)展徹底的排查與整治，確保隱患排查無(wú)死角，安全管理無(wú)盲區。

（六）加強消防應急處置管理工作。龍煤集團、各礦業(yè)公司及所屬煤礦要完善煤礦消防安全體制、機制工作，明確相關(guān)管理部門(mén)和煤礦的工作職責，確保礦業(yè)公司及煤礦依法開(kāi)展消防安全工作。龍煤集團、各礦業(yè)公司要對所屬煤礦的消防安全工作進(jìn)行全面檢查，確保其消防系統完善、消防設施齊全、完好有效，消防安全管理規范、檔案健全、檢查記錄詳實(shí)。煤礦要將生產(chǎn)和行政辦公樓與井口房、井塔及地面工業(yè)廠(chǎng)房要分開(kāi)設立，已有通道必須加裝防火隔離設施。

（七）加強安全教育培訓工作。龍煤集團、各礦業(yè)公司及所屬煤礦要加強日常安全消防教育，組織開(kāi)展消防知識、技能的宣傳教育和培訓，組織滅火和應急疏散預案的實(shí)施和演練；要嚴格按照《國務(wù)院安委會(huì )關(guān)于進(jìn)一步加強安全培訓工作的決定》（安委〔2012〕10 號）和《煤礦安全培訓規定》（安監總局令第52號）要求，全面落實(shí)持證上崗和先培訓后上崗制度；要切實(shí)加強從業(yè)人員安全思想教育，引導其樹(shù)立安全生產(chǎn)主人翁意識和群眾監督的思想意識，營(yíng)造工人不違章作業(yè)，干部不違章指揮，全員參與監督的安全生產(chǎn)氛圍。

（八）加快安全生產(chǎn)關(guān)鍵技術(shù)裝備的研發(fā)、推廣和應用。龍煤集團要積極推動(dòng)事故預防理論研究，與科研院所和高校密切聯(lián)系，發(fā)揮科研院所和高校安全生產(chǎn)科技創(chuàng )新的優(yōu)勢作用，探索解決罐籠運輸平臺等重點(diǎn)部位防滅火的技術(shù)課題。要加強圖像監視系統數據應用管理工作，發(fā)揮圖像監視系統的作用，使其成為煤礦安全生產(chǎn)活動(dòng)的“電子眼”。要加快井下應急廣播系統建設工作，發(fā)揮井下應急廣播系統在安全避險和應急指揮方面的作用。