來(lái)源：煤礦安全網(wǎng)

一、基本情況

2019年1月12日16時(shí)20分，陜西省榆林市神木市百吉礦業(yè)有限責任公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“百吉礦業(yè)”）發(fā)生一起重大煤塵爆炸事故，造成21人死亡，直接經(jīng)濟損失3788萬(wàn)元。

二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)和事故類(lèi)別

（一）事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

1月12日8時(shí)30分，連采隊隊長(cháng)張東旭主持召開(kāi)班前會(huì )，當班副隊長(cháng)屈廣田和班長(cháng)李春廣安排具體工作，連采隊當班出勤26人，其中：連采隊管理人員3人（張東旭、屈廣田、李春廣）、連采機司機組人員4人（張建民、姜來(lái)源、宋曉輝、黎峰）、運煤車(chē)司機8人（余斌、吳昌榮、王華強、張繼全、周磊、張澤東、王付兵、陳寶）、鏟車(chē)司機2人（杜東峰、陳敏）、液壓支架和單體支護工3人（胡發(fā)明、周天海、劉天兵）、錨桿支護工2人（陶家平、王發(fā)斌）、512風(fēng)門(mén)看護工1人（丁德榮）、爆破作業(yè)3人（馬孝文、蔡明友、張剛軍）。當班任務(wù)是在506連采面三支巷回采3個(gè)采硐，并進(jìn)行運輸、放頂、支護等工作，然后在二區掘進(jìn)。

9時(shí)14分，當班人員先后從副平硐乘車(chē)入井。約9時(shí)45分到達506連采面，在三支巷組織回采。連采隊隊長(cháng)張東旭現場(chǎng)安排完工作后，于10時(shí)36分升井。

13時(shí)50分，連采隊開(kāi)始放炮強制放頂，放炮結束后，班長(cháng)李春廣和3名爆破工升井辦理火工品退庫手續。完成退庫手續后，班長(cháng)李春廣帶領(lǐng)1名爆破工（馬孝文）再次入井到506連采面作業(yè)。

16時(shí)24分，主平硐驅動(dòng)機房膠帶機司機杭懷軍發(fā)現主平硐口有黑煙噴出，電話(huà)匯報值班調度員王利。王利立即查看，發(fā)現安全監測監控系統和通訊聯(lián)絡(luò )系統中506連采工作面信號中斷，立即通知張東旭查明情況。張東旭安排蔡明友駕車(chē)入井查看，蔡明友約16時(shí)40分從副平硐入井，沿506回風(fēng)巷向工作面前行，在506回風(fēng)巷約700米處，追上駕駛第6趟入井的C09號運煤車(chē)的余斌，二人均感到巷道內粉塵大、能見(jiàn)度極差，呼吸困難。二人停車(chē)熄火，棄車(chē)升井。

16時(shí)25分，井下帶班礦領(lǐng)導楊延鵬發(fā)現507綜采工作面風(fēng)流逆轉，粉塵較大，電話(huà)匯報調度室后，到506連采面查看情況，發(fā)現506回風(fēng)巷有2處密閉墻損壞，煙塵較大，于17時(shí)18分將情況匯報調度室。

17時(shí)35分，總工程師屠建德到506連采工作面進(jìn)風(fēng)巷查看情況后匯報調度室：506連采面進(jìn)風(fēng)巷煙塵大、無(wú)法進(jìn)入、情況不明。

17時(shí)40分，礦調度室請示礦長(cháng)胡書(shū)貞后，通知井下所有作業(yè)人員撤離。

經(jīng)核對全礦當班入井87人，66人安全升井，連采隊有21人被困井下。

（二）事故類(lèi)別

經(jīng)調查認定本起事故為煤塵爆炸事故。

三、事故發(fā)生的原因和性質(zhì)

(一）事故直接原因

506 連采工作面和開(kāi)采保安煤柱工作面采空區及與之連通的老空區頂板大面積垮落，老空區氣體壓入與老空區連通的巷道內，揚起巷道內沉積的煤塵，彌漫506連采面，并達到爆炸濃度，在三支巷中部處于怠速狀態(tài)下的無(wú)MA標志非防爆C17運煤車(chē)產(chǎn)生火花，點(diǎn)燃煤塵，發(fā)生爆炸，造成人員傷亡。

（二）事故間接原因

1.違法進(jìn)入老空組織回采，開(kāi)采老空保安煤柱。一是回采方案和506連采工作面作業(yè)規程中設計的部分支巷位于采空區保安煤柱范圍內。二是超出回采方案和作業(yè)規程中506連采工作面開(kāi)采范圍，違法組織開(kāi)采采空區煤柱。

2.使用國家明令禁止的設備和工藝。一是506連采工作面主、輔運輸車(chē)輛均為無(wú)MA標志的非防爆柴油無(wú)軌膠輪車(chē)，主運輸車(chē)輛由個(gè)人購買(mǎi)，自管自用。二是采用落后淘汰的巷道式開(kāi)采工藝回采邊角煤，以掘代采、以探代采。三是二區邊角煤開(kāi)采沒(méi)有獨立的進(jìn)風(fēng)巷，利用506進(jìn)風(fēng)順槽作為進(jìn)風(fēng)巷，垂直于506進(jìn)風(fēng)順槽掘進(jìn)探巷，后退式單翼采硐回采，局扇通風(fēng)，串聯(lián)通風(fēng)。四是506連采工作面采用每采2-3個(gè)采硐強制放頂方式，放頂后工作面只有1個(gè)安全出口，工作面風(fēng)流通過(guò)冒落的采空區回風(fēng)。

3.井下采掘工程違規承包分包，現場(chǎng)安全管理失控。一是將井下采掘工程分別承包給山東魯泰和煒源公司。二是將井下綜掘和連采工作面承包給不具備安全生產(chǎn)條件和相應資質(zhì)的煒源公司。三是百吉礦業(yè)、魯泰公司百吉項目部、煒源公司共同隱瞞采掘承包真相。四是沒(méi)有建立統一有效、合理健全的安全管理體系，管理體制混亂，職責相互交叉，責任不明確。五是煒源公司組織機構不健全，未設置安全管理機構。六是陜西魯泰作為山東魯泰在陜公司，并未將采掘承包情況向有關(guān)部門(mén)報告，對魯泰百吉項目部部分管理人員在百吉礦業(yè)煤礦擔任煤礦領(lǐng)導職務(wù)制止不力。

4.資料造假，蓄意隱瞞違法違規行為，逃避監管。一是506連采工作面開(kāi)切眼東南部老空內巷道及開(kāi)采情況，沒(méi)有出現在作業(yè)規程中，也沒(méi)有填繪在采掘工程平面圖上，圖紙、資料等與實(shí)際不符。二是對專(zhuān)家 “會(huì )診”檢查出的重大問(wèn)題未落實(shí)整改。

5.礦井安全投入不足，職工培訓不到位，現場(chǎng)管理混亂。一是百吉礦業(yè)和煒源公司未配備鉆探設備和防爆運輸車(chē)輛。二是職工安全意識差，安全教育培訓不到位，有入井人員攜帶煙火現象。三是防塵設施不全。灑水管路未按規定延伸至所有作業(yè)地點(diǎn)；在進(jìn)、回風(fēng)巷未安設自動(dòng)控制風(fēng)流凈化水幕等設施。

6.對隱蔽致災因素沒(méi)有進(jìn)行治理。一是對于已經(jīng)探明的碳窯溝老空存在的大面積懸頂等安全隱患未進(jìn)行治理。二是掘進(jìn)巷道9次打通老空后，沒(méi)有退回并未按規定構筑防爆防水閉墻。

7.地方政府及煤礦安全監管部門(mén)監督管理存在漏洞。

（1）店塔中心煤管所現場(chǎng)檢查不嚴不細，在百吉礦業(yè)《5-1煤南翼連續采煤機短壁回采設計》、《5-1煤南翼連續采煤機短壁回采作業(yè)規程》采用國家明令禁止的采煤工藝、違反規定串聯(lián)通風(fēng)、506連采工作面開(kāi)切眼和二支巷位于碳窯溝老空保安煤柱范圍內的情況下，仍同意5-1煤南翼連采區域進(jìn)行回采；對百吉礦業(yè)組織3次專(zhuān)家“會(huì )診”式檢查，對排查出的隱患沒(méi)有如實(shí)記錄在執法文書(shū)中，并依法處理；對駐礦安監員、包礦人員履職情況監督不到位；駐礦安監員在無(wú)MA標志非防爆無(wú)軌膠輪車(chē)月檢合格登記表上簽字，同意其入井，未發(fā)現百吉礦業(yè)長(cháng)期違法進(jìn)入老空回采保安煤柱、采用國家明令禁止的采煤工藝、違規串聯(lián)通風(fēng)、違法承包等問(wèn)題。

（2）神木市能源局履職不到位。未認真落實(shí)神政辦發(fā)〔2018〕23號、94號文件相關(guān)要求，未對百吉礦業(yè)報送的《5-1煤南翼連續采煤機短壁回采設計》組織審批，對百吉礦業(yè)《5-1煤南翼連續采煤機短壁回采設計》采用國家明令禁止的采煤工藝、違反規定串聯(lián)通風(fēng)，老空開(kāi)采和違規承包等問(wèn)題失察；對專(zhuān)家“會(huì )診”檢查出的隱患問(wèn)題沒(méi)有如實(shí)記錄，并依法處理；對店塔中心煤管所駐礦安監員同意百吉礦業(yè)無(wú)MA標志非防爆無(wú)軌膠輪車(chē)入井問(wèn)題失察；沒(méi)有組織、督促百吉礦業(yè)對《隱蔽致災地質(zhì)因素普查報告》普查發(fā)現的隱蔽致災情況采取措施治理。

（3）榆林市能源局對榆林市行政區域內煤礦長(cháng)期存在無(wú)MA標志非防爆無(wú)軌膠輪車(chē)入井、違法承包、采用國家明令禁止的采煤工藝等問(wèn)題監管不力，安全檢查走過(guò)場(chǎng)，不認真。按照監管計劃，于2018年12月18日對百吉礦業(yè)進(jìn)行安全檢查，檢查人員沒(méi)有入井檢查；在查看了神木市能源局組織的百吉礦業(yè)第三輪專(zhuān)家“會(huì )診”式檢查組提出的48條問(wèn)題清單后，沒(méi)有采取處理措施或提出處理意見(jiàn)。

（4）神木市政府對神木市能源局履職不到位問(wèn)題失察。對神木市能源局落實(shí)神政辦發(fā)〔2018〕23號、94號文件相關(guān)要求督促檢查不夠。

（5）神木市委督促市政府開(kāi)展“隱蔽致災因素治理年”專(zhuān)項行動(dòng)不夠。

（三）事故性質(zhì)

經(jīng)調查認定，本起事故為生產(chǎn)安全責任事故。

五、事故防范及整改措施建議

（一）牢固樹(shù)立安全發(fā)展理念，明確煤礦安全“紅線(xiàn)”標準

榆林市政府要牢固樹(shù)立安全發(fā)展理念，堅守“發(fā)展決不能以犧牲安全為代價(jià)”這條紅線(xiàn)，要對近年來(lái)發(fā)生的多起重大事故（含涉險）教訓進(jìn)行梳理，舉一反三，認真查找影響當前煤礦安全生產(chǎn)的主要問(wèn)題，制定出符合榆林煤礦安全實(shí)際的、具體的、可操作的標準規定，作為全市煤礦必須遵守的安全“紅線(xiàn)”。

（二）開(kāi)展專(zhuān)項整治行動(dòng)，落實(shí)“紅線(xiàn)”安全標準

榆林市各級政府要認真落實(shí)市政府制定的安全“紅線(xiàn)”標準，持續開(kāi)展專(zhuān)項整治，以釘釘子精神持續開(kāi)展“采空區大面積懸頂”和“礦井周邊明盤(pán)開(kāi)采”等隱蔽致災因素普查，采取有效措施進(jìn)行治理。要始終保持對“非法違法承包分包”、“采用國家明令淘汰的巷道式采煤方法采煤”、“非防爆膠輪車(chē)入井”、“超層越界亂采亂挖”等問(wèn)題依法嚴懲的高壓態(tài)勢，堅持群眾路線(xiàn)，暢通群眾舉報渠道，進(jìn)一步加大舉報獎勵力度和宣傳力度，有效發(fā)現明停暗開(kāi)、偷挖盜采等違法行為，使暗藏的非法違法活動(dòng)無(wú)容身之地。

（三）提高政治意識，強化作風(fēng)建設，落實(shí)責任，切實(shí)做好煤礦安全監管工作

榆林市各級煤礦監管部門(mén)要按照全面從嚴治黨的要求，深刻反思事故暴露出的煤礦安全監管工作存在的形式主義、官僚主義、作風(fēng)飄浮等問(wèn)題，檢視企業(yè)“五假五超”、假托管真承包、老空開(kāi)采煤柱、巷道式采煤、非防爆車(chē)輛入井，入井人員攜帶煙火等問(wèn)題持續存在的根源，提高政治站位，轉變工作作風(fēng)，落實(shí)各級責任，扎實(shí)做好監管工作。

（四）加強對煤礦企業(yè)“關(guān)鍵人”的教育

地方監管部門(mén)要加強對煤礦企業(yè)實(shí)際控制人、董事長(cháng)、總經(jīng)理、礦長(cháng)、總工程師等“關(guān)鍵人”的教育，組織學(xué)習安全生產(chǎn)方針、政策、法律法規，強化警示教育，定期組織對“關(guān)鍵人”的考核，提升煤礦“關(guān)鍵人”的安全“紅線(xiàn)”意識、守法意識、誠信意識。

（五）中介機構依法依規服務(wù)煤礦企業(yè)

中介機構必須依法依規服務(wù)煤礦企業(yè)，吸取事故教訓，嚴格遵守“獨立、客觀(guān)、公正、準確”的基本行業(yè)準則。設計部門(mén)要嚴格按國家標準、規范編制設計，以安全標準確定方案；評估、評價(jià)等機構要實(shí)事求是，堅持國家標準和法律底線(xiàn)，堅守職業(yè)操守，提升服務(wù)質(zhì)量。

（六）煤礦企業(yè)依法管礦，依法治礦，建立誠信機制，落實(shí)煤礦企業(yè)主體責任

榆林市各煤礦企業(yè)要認真貫徹落實(shí)國家關(guān)于安全生產(chǎn)“安全第一、預防為主、綜合治理”的方針，增強法治意識，尊法守法，誠實(shí)守信，嚴格按照國家法律法規和行業(yè)標準管理和經(jīng)營(yíng)，杜絕“非法違法承包分包”、“采用國家明令淘汰的巷道式采煤方法采煤”、“非防爆膠輪車(chē)入井”、“超層越界亂采亂挖”等故意違法問(wèn)題，建立健全風(fēng)險分級管控、隱患排查治理和安全質(zhì)量達標“三位一體”的煤礦安全生產(chǎn)管理體系，提高煤礦安全保障能力。