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一、概述

2019年11月25日12時(shí)51分，重慶永榮雙河煤業(yè)集團(tuán)有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)雙河煤業(yè)）W04402采煤工作面發(fā)生一起頂板事故，死亡1人，直接經(jīng)濟(jì)損失131.76萬(wàn)元。

二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)、搶險(xiǎn)救援情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

2019年11月25日7時(shí)30分，采煤七隊(duì)職工劉裕成受隊(duì)長(zhǎng)胡武欽委托組織召開(kāi)早班班前會(huì)，參會(huì)人員有當(dāng)班班長(zhǎng)兼安全員李方超和其他12位工人。當(dāng)班分成6組，每組2人，每組工作長(zhǎng)度為7.2m，各組在所分配區(qū)域內(nèi)進(jìn)行攉煤摻柱回柱等工作。李德榮與遲士禮為第3組，組長(zhǎng)李德榮，作業(yè)區(qū)域?yàn)榫郬04402采煤工作面上出口20m到27.2m范圍。采煤七隊(duì)隊(duì)長(zhǎng)胡武欽負(fù)責(zé)當(dāng)班的現(xiàn)場(chǎng)跟班工作，于當(dāng)日7點(diǎn)40分到達(dá)雙河煤業(yè)，8點(diǎn)參加雙河煤業(yè)組織的采掘作業(yè)會(huì)，隨后下井。

8時(shí)50分左右，作業(yè)人員到達(dá)W04402采煤工作面。班長(zhǎng)李方超現(xiàn)場(chǎng)確認(rèn)安全后叫各組開(kāi)始工作。李德榮和遲士禮到達(dá)工作地點(diǎn)后作業(yè)。隊(duì)長(zhǎng)胡武欽10時(shí)15分到達(dá)W04402采煤工作面進(jìn)行巡查。12時(shí)40分李德榮和遲士禮作業(yè)完成后，就各自收拾和存放工具準(zhǔn)備下班。李德榮把風(fēng)鎬、鐵鍬等工具收拾好后，就選擇工作點(diǎn)附近采空區(qū)頂板未垮看似完好的地方藏放，正在藏放時(shí)，“轟”的一聲采空區(qū)頂板垮塌，事故發(fā)生，此時(shí)為12時(shí)51分。正在下側(cè)3m左右收拾工具的遲士禮聽(tīng)到巨響后喊李德榮，沒(méi)人回應(yīng)，遲士禮就向上爬到李德榮處，發(fā)現(xiàn)李德榮被一大塊頂板巖石壓著，呼喊不應(yīng)，遲士禮一邊沿工作面向下爬一邊大喊“出事啦”。聽(tīng)到喊聲后，在工作面的胡武欽和李方超及其他工人就趕來(lái)救援，當(dāng)班瓦斯檢查員邱友華向雙河煤業(yè)調(diào)度室匯報(bào)“W04402工作面李德榮被巖石壓住了”。

（二）搶險(xiǎn)救援情況

雙河煤業(yè)調(diào)度室值班人員接到事故匯報(bào)后，立即向當(dāng)天值班礦領(lǐng)導(dǎo)生產(chǎn)礦長(zhǎng)黃忠貴和礦長(zhǎng)席勇、總工程師劉萬(wàn)彬進(jìn)行了匯報(bào)，席勇接到匯報(bào)后立即安排駐礦醫(yī)生鄧清樹(shù)下井搶救并聯(lián)系榮昌區(qū)益民醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員到雙河煤業(yè)做好搶救準(zhǔn)備。席勇等趕到調(diào)度室初步了解情況后，立即啟動(dòng)事故應(yīng)急救援預(yù)案。席勇帶領(lǐng)黃忠貴、蘇成貴（安全副總工程師兼安全科長(zhǎng)）、劉洪（采煤副總工程師）、呂傳浪（輔助救護(hù)隊(duì)員）立即下井趕赴事故現(xiàn)場(chǎng)組織搶救。在事故現(xiàn)場(chǎng)，胡武欽組織人員用液壓支柱頂起壓在李德榮身上的巖石，取出后運(yùn)至W04402工作面上出口。14時(shí)左右，雙河煤業(yè)駐礦醫(yī)生鄧清樹(shù)到達(dá)W04402工作面上出口后立即對(duì)李德榮進(jìn)行搶救，后經(jīng)搶救無(wú)效于14時(shí)13分宣告死亡。

三、事故原因及性質(zhì)

（一）直接原因

經(jīng)調(diào)查和分析認(rèn)定，事故的直接原因是：

李德榮自主保安意識(shí)差，冒險(xiǎn)蠻干，違章進(jìn)入采空區(qū)藏放工具時(shí)被突然垮落的頂板砸壓致死。

（二）間接原因

經(jīng)調(diào)查和分析認(rèn)定，事故的間接原因是：

1.職工遵章守紀(jì)意識(shí)差。違反雙河煤業(yè)采空區(qū)在任何情況下都不能進(jìn)入的規(guī)定，擅自進(jìn)入采空區(qū)藏放工具。

2.職工的安全教育和培訓(xùn)不力。雙河煤業(yè)教育培訓(xùn)職工不到位，職工安全意識(shí)淡薄、自主保安意識(shí)能力差、違章作業(yè)、冒險(xiǎn)蠻干。

3.現(xiàn)場(chǎng)安全監(jiān)督不到位?，F(xiàn)場(chǎng)監(jiān)督人員未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)制止工人違規(guī)冒險(xiǎn)作業(yè)。

4.隱患排查不力。雙河煤業(yè)雖已明確規(guī)定采煤工作面工具必須存放在上下兩巷的工具箱內(nèi)，但對(duì)工人現(xiàn)場(chǎng)落實(shí)情況未進(jìn)行認(rèn)真排查。

5.安全管理有缺陷。班前會(huì)未由隊(duì)長(zhǎng)或跟班隊(duì)干主持召開(kāi)，不能有針對(duì)性地指導(dǎo)現(xiàn)場(chǎng)安全生產(chǎn)工作。

（三）事故類(lèi)別及事故性質(zhì)

經(jīng)調(diào)查分析認(rèn)定，雙河煤業(yè)2019年11月25日12時(shí)51分井下W04402采煤工作面發(fā)生的事故類(lèi)別為頂板事故，事故性質(zhì)為生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

四、事故防范和整改措施

（一）強(qiáng)化職工安全教育和培訓(xùn)。切實(shí)加強(qiáng)安全教育培訓(xùn)，提升職工的遵章守紀(jì)和安全意識(shí)、安全操作技能和自保互保聯(lián)保能力。教育職工嚴(yán)格執(zhí)行“三大規(guī)程”和礦井安全管理規(guī)章制度，遵守各崗位、工種的各項(xiàng)安全措施的規(guī)定。

（二）加強(qiáng)隱患排查，狠反“三違”。大力宣傳“一人違章，全礦下崗”理念，嚴(yán)厲打擊習(xí)慣性群體性違章行為，強(qiáng)化在采掘場(chǎng)所、深夜班、周末及交接班環(huán)節(jié)等時(shí)間節(jié)點(diǎn)上查處“三違”的力度，落實(shí)“三違”責(zé)任倒查、全員受到隱患警示教育的相關(guān)措施。

（三）抓好現(xiàn)場(chǎng)安全管控。嚴(yán)格執(zhí)行領(lǐng)導(dǎo)帶班下井制度，加強(qiáng)對(duì)重點(diǎn)部位、重點(diǎn)環(huán)節(jié)的監(jiān)督巡查，確保安全到位。加強(qiáng)現(xiàn)場(chǎng)安全監(jiān)督檢查，及時(shí)檢查發(fā)現(xiàn)和整治現(xiàn)場(chǎng)不安全因素，制止現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員的不安全行為，消除事故隱患，確保安全生產(chǎn)。

（四）嚴(yán)格安全管理。煤礦必須強(qiáng)化各級(jí)管理人員安全生產(chǎn)責(zé)任制，督促管理人員恪盡職守，依法履行職責(zé)。加強(qiáng)采掘隊(duì)和班組的基層管理，制定并嚴(yán)格執(zhí)行采掘隊(duì)班前會(huì)等管理制度，嚴(yán)禁基層隊(duì)“粗放”式管理。