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一、事故概況

2020年2月23日20時(shí)30分許，山西煤炭運銷(xiāo)集團晉中紫金煤業(yè)有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)紫金煤業(yè)）6103回風(fēng)順槽發(fā)生一起頂板事故，造成3人死亡，直接經(jīng)濟損失889.7萬(wàn)元。

二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

2月22號早班、中班，王聚寶在班前會(huì )宣讀了安全技術(shù)措施，兩班施工人員只做了軌道整修和材料運輸工作。

2月23日早班，6103回風(fēng)順槽頂板補強支護作業(yè)開(kāi)工，早班打了兩排錨索。

2月23日14時(shí)30分，紫金煤業(yè)值班礦領(lǐng)導、安全副礦長(cháng)楊雙喜、探水隊隊長(cháng)王聚寶組織工人召開(kāi)班前會(huì )，安排當班工人維護6103回風(fēng)順槽頂板，楊雙喜安排了怎樣施工，在黑板上畫(huà)了示意圖并強調注意頂板，注意安全。

當班任務(wù)是對6103回風(fēng)順槽頂板補強支護，6103回風(fēng)順槽共有10人作業(yè)，分成兩組，每組5人。第一組在6103回風(fēng)順槽距開(kāi)口650m-700m處理頂板墜包，第二組在6103回風(fēng)順槽距開(kāi)口970m處進(jìn)行頂板補強支護。

第二組由安全巡監員劉永生帶隊，王秀國和馬練水（2人工種均為放炮員，屬安全監察科管理）負責打錨索鉆孔、安裝錨索，張杰和梁美杰（2人工種均為探水工）負責運送材料。17時(shí)左右，班中餐期間，梁美杰與第一組的探水隊副隊長(cháng)王志平因送餐具交換崗位，梁美杰到第一組工作，王志平到第二組工作。

20時(shí)15分許，張杰離開(kāi)作業(yè)點(diǎn)去取水。此時(shí)，第二組已打完三個(gè)錨索鉆孔，并安裝錨索，開(kāi)始打第四個(gè)錨索鉆孔。

20時(shí)30分許，第四個(gè)鉆孔還剩余500mm，王志平到距打鉆位置4m處拿工具。這時(shí)頂板突然冒落，正在作業(yè)的劉永生、馬練水、王秀國3人被埋。

三、事故原因

（一）直接原因

事故的直接原因是：現場(chǎng)人員在無(wú)臨時(shí)支護的情況下違章進(jìn)行補強支護作業(yè)，施工過(guò)程中頂板失穩冒落，導致事故發(fā)生。

（二）間接原因

1.紫金煤業(yè)對處于極限平衡狀態(tài)的6103回風(fēng)順槽頂板存在的安全隱患辨識不清、安全風(fēng)險管控不力6103回風(fēng)順槽巷道埋深大、圍巖較軟，且為迎采對掘巷道，受臨近的6101工作面開(kāi)采動(dòng)壓影響大，多根錨桿錨索斷裂失效，巷道變形，底板鼓起，事故地點(diǎn)附近巷道頂板已處于高應力的極限平衡狀態(tài)。事故發(fā)生前，事故地點(diǎn)附近巷道頂板已先后發(fā)生兩次冒落。紫金煤業(yè)對6103回風(fēng)順槽頂板存在的安全隱患辨識不清、重視不夠，未切實(shí)進(jìn)行礦壓日常監測分析，未對斷裂失效錨桿及時(shí)補強支護，施工時(shí)未采取臨時(shí)支護，安全風(fēng)險管控不力。

2.紫金煤業(yè)技術(shù)管理工作有漏洞，《6103回風(fēng)順槽補強支護施工安全技術(shù)措施》對現場(chǎng)作業(yè)指導性差紫金煤業(yè)編制的《6103回風(fēng)順槽補強支護施工安全技術(shù)措施》對巷道補強支護作業(yè)的臨時(shí)支護形式、技術(shù)參數和要求不具體，對現場(chǎng)作業(yè)指導性差。生產(chǎn)技術(shù)科科長(cháng)王家偉編制措施前未到6103回風(fēng)順槽實(shí)地查看頂板情況，生產(chǎn)礦長(cháng)杜永忠、安全礦長(cháng)楊雙喜、總工程師武全珍及相關(guān)部門(mén)負責人會(huì )審措施時(shí)審查把關(guān)不嚴，措施僅由探水隊隊長(cháng)在班前會(huì )進(jìn)行宣讀，學(xué)習貫徹不到位。

3.6103回風(fēng)順槽補強支護作業(yè)勞動(dòng)組織混亂，現場(chǎng)安全監管缺位

事故當班，在探水隊隊長(cháng)提出本隊人員不熟悉支護作業(yè)的情況下，礦領(lǐng)導違章指揮，仍然抽調安監科和探水隊人員進(jìn)行支護作業(yè)。作業(yè)人員安全風(fēng)險辨識能力不足，安全意識淡薄。事故當班無(wú)帶班礦領(lǐng)導和跟班隊長(cháng)，未設專(zhuān)職安監員，現場(chǎng)安全監管缺位。

4.紫金煤業(yè)礦領(lǐng)導帶班下井制度形同虛設

礦長(cháng)郭英杰安排春節放假期間帶班礦領(lǐng)導可以不下井，將各自的人員定位卡放在調度室，調度員按帶班計劃表安排安全員將帶班礦領(lǐng)導的人員定位卡帶入井下。自春節放假至事故發(fā)生時(shí)，紫金煤業(yè)礦領(lǐng)導均未執行帶班下井制度。

5.紫金煤業(yè)在春節停產(chǎn)放假、未復產(chǎn)期間，未經(jīng)批準擅自組織6103回風(fēng)順槽頂板補強支護作業(yè)

2月23日下午，紫金煤業(yè)將《關(guān)于6101設備回撤密閉等井下工程施工請示》（包括6103回風(fēng)順槽補強支護作業(yè)的內容）報山西煤銷(xiāo)晉中公司和榆次區應急管理局。

2月24日，山西煤銷(xiāo)晉中公司同意該請示，并向榆次區應急管理局報送《山西煤炭運銷(xiāo)集團晉中有限公司關(guān)于山西煤炭運銷(xiāo)集團晉中紫金煤業(yè)有限公司6101設備回撤等井下工程施工的請示》（晉中煤銷(xiāo)字〔2020〕40號）。2月25日，榆次區應急管理局同意并作出批復。

紫金煤業(yè)在春節停產(chǎn)放假、未批準復產(chǎn)期間，擅自于2月23日早班開(kāi)始組織6103回風(fēng)順槽頂板補強支護作業(yè)。

6.紫金煤業(yè)對上級有關(guān)部門(mén)“開(kāi)小灶”檢查時(shí)發(fā)現的問(wèn)題重視不夠、整改不力

2020年1月14日，上級有關(guān)部門(mén)對紫金煤業(yè)“開(kāi)小灶”檢查時(shí)，通報紫金煤業(yè)存在部分巷道應力集中、局部圍巖變形量大、頂板離層儀的監測數據與實(shí)際不符等問(wèn)題。紫金煤業(yè)對指出的問(wèn)題重視不夠，未認真排查同類(lèi)安全隱患，未研究采取針對性措施予以全面整改。

7.山西煤銷(xiāo)晉中公司落實(shí)主體企業(yè)安全管理責任不到位

山西煤銷(xiāo)晉中公司對紫金煤業(yè)的頂板安全管理、礦領(lǐng)導帶班下井、春節停產(chǎn)期間作業(yè)情況監督管理不到位，未認真督促紫金煤業(yè)整改上級有關(guān)部門(mén)“開(kāi)小灶”檢查發(fā)現的問(wèn)題，對事故的瞞報失察。

8.榆次區人民政府、榆次區應急管理局安全監管工作不到位

榆次區應急管理煤礦巡查隊落實(shí)包保責任不到位，未發(fā)現紫金煤業(yè)春節停產(chǎn)期間擅自組織6103回風(fēng)順槽補強支護作業(yè)、礦領(lǐng)導不帶班下井的問(wèn)題，對事故的瞞報失察。

榆次區應急管理局對紫金煤業(yè)日常頂板安全管理監管不力，未認真督促紫金煤業(yè)整改上級有關(guān)部門(mén)“開(kāi)小灶”時(shí)通報的問(wèn)題。3月2日接到關(guān)于紫金煤業(yè)的事故舉報后未進(jìn)行核查，對事故的瞞報失察。

榆次區人民政府未認真督促紫金煤業(yè)整改上級有關(guān)部門(mén)“開(kāi)小灶”時(shí)通報的問(wèn)題。3月2日接到關(guān)于紫金煤業(yè)的事故舉報后未組織核查，對事故的瞞報失察。

四、事故類(lèi)別

經(jīng)調查認定，本起事故為頂板事故。

五、防范措施及整改建議

（一）煤礦企業(yè)要強化法治意識，切實(shí)落實(shí)安全生產(chǎn)主體責任

紫金煤業(yè)要深刻吸取“2·23”事故教訓，深刻反思事故暴露的突出問(wèn)題，增強法治意識，依法管礦。要嚴格執行上級監管指令，合法、規范組織生產(chǎn)，未經(jīng)批準，嚴禁擅自組織井下作業(yè)。切實(shí)落實(shí)安全生產(chǎn)主體責任，健全安全生產(chǎn)管理制度，嚴格執行礦領(lǐng)導帶班下井制度，強化責任落實(shí)到現場(chǎng)。要規范井下勞動(dòng)組織，加強作業(yè)現場(chǎng)的安全監督管理。加強勞動(dòng)用工管理，嚴禁使用外包隊伍從事井下采掘工程承包。要強化重大安全風(fēng)險管控，提高安全風(fēng)險辨識能力，加大隱患排查力度，落實(shí)雙重預防機制，防止事故發(fā)生。杜絕違法行為，發(fā)生事故要按規定及時(shí)、如實(shí)向有關(guān)部門(mén)報告。

（二）煤礦企業(yè)要采取有效措施，加強頂板管理工作

紫金煤業(yè)要優(yōu)化礦井回采工作面開(kāi)采順序，減少開(kāi)采應力集中對相鄰巷道及工作面的影響。在認真評估采動(dòng)應力對巷道圍巖穩定性影響的基礎上，優(yōu)化巷道支護參數，提高支護設計的科學(xué)性、安全性和可靠性。嚴格落實(shí)巷道錨桿支護質(zhì)量日常檢查和驗收制度，明確現場(chǎng)責任人，防止流于形式。加強錨桿支護巷道的礦壓觀(guān)測與監測，對礦壓顯現異常的大變形巷道和出現錨桿錨索斷裂巷道，及時(shí)進(jìn)行錨桿錨索補強支護，必要時(shí)增加柱棚支護。對現開(kāi)采的6號煤層埋深650~750m，建議對開(kāi)采區域進(jìn)行沖擊地壓危險性鑒定。

（三）煤礦企業(yè)要落實(shí)技術(shù)管理責任，確保技術(shù)措施有效指導現場(chǎng)作業(yè)

紫金煤業(yè)要加強技術(shù)人員管理，落實(shí)技術(shù)管理責任，加強技術(shù)基礎管理工作。要提高業(yè)務(wù)素質(zhì)和責任心，根據井下現場(chǎng)的實(shí)際條件編制切實(shí)可行、針對性強的安全技術(shù)措施，保證技術(shù)措施能有效指導現場(chǎng)。提高技術(shù)管理工作嚴肅性，嚴把技術(shù)審核、審批關(guān)，并嚴格監督按作業(yè)規程和安全技術(shù)措施落實(shí)到現場(chǎng)。

（四）煤礦企業(yè)要加強對從業(yè)人員的安全教育，切實(shí)提高安全意識和安全風(fēng)險辨識能力

紫金煤業(yè)要認真組織對從業(yè)人員的安全教育，強化職工自主保安意識，拒絕違章指揮，杜絕違章作業(yè)。要強化安全知識培訓，切實(shí)提高各崗位員工安全風(fēng)險辨識能力、應急處置能力和安全操作技能，有效防范事故。

（五）煤礦主體企業(yè)要落實(shí)責任，強化對所屬煤礦的安全管理

山西煤銷(xiāo)晉中公司要深刻汲取事故教訓，舉一反三，對所屬煤礦全面排查，找準安全生產(chǎn)薄弱環(huán)節，做到心中有數。要加強對所屬礦井的日常安全管理、監督檢查、隱患排查等工作，強化對煤礦日常生產(chǎn)的各項業(yè)務(wù)管理與技術(shù)指導，及時(shí)掌握煤礦安全生產(chǎn)動(dòng)態(tài)情況，及時(shí)發(fā)現問(wèn)題，有效解決問(wèn)題，認真履行主體企業(yè)安全管理職責，下大力氣提升安全管理水平。

（六）地方政府及安全監管部門(mén)要進(jìn)一步強化監管職責，加大監管力度

榆次區政府及應急管理部門(mén)要進(jìn)一步強化監管職責，切實(shí)落實(shí)各級安全監管人員責任，強化對煤礦的日常安全監督檢查，督促煤礦企業(yè)落實(shí)主體責任，強化安全管理。要針對事故暴露的突出問(wèn)題，在全區組織認真排查，深入分析查找所轄區域煤礦安全管理薄弱環(huán)節，督促煤礦企業(yè)切實(shí)落實(shí)風(fēng)險管控、隱患排查制度，建立健全雙重預防機制，持續深化煤礦重大災害治理，扎實(shí)推進(jìn)安全生產(chǎn)專(zhuān)項整治三年行動(dòng)，嚴厲打擊擅自組織恢復生產(chǎn)、違章指揮違章作業(yè)、使用外包隊伍等違法違規行為，督促煤礦企業(yè)嚴格落實(shí)領(lǐng)導干部帶班下井制度，規范煤礦勞動(dòng)用工行為，強化現場(chǎng)管理，消除事故隱患，防止事故發(fā)生，推進(jìn)本區域煤礦安全生產(chǎn)形勢好轉。要重視輿情應對，及時(shí)、認真開(kāi)展舉報核查工作。