來(lái)源：煤礦安全網(wǎng)

一、事故概況

2018年1月18日15時(shí)20分，四川川煤華榮能源股份有限公司太平煤礦（以下簡(jiǎn)稱(chēng)太平煤礦）發(fā)生一起頂板事故，造成2人死亡、3人受傷，直接經(jīng)濟損失238萬(wàn)元。

二、事故發(fā)生及搶險救援經(jīng)過(guò)

（一）事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

2018年1月18日早上7時(shí)，太平煤礦綜采二隊隊長(cháng)唐建國主持召開(kāi)本隊班前會(huì )，安排當班主要工作是對31112綜采工作面煤層變薄地段的底板采用爆破方式進(jìn)行松動(dòng)，覃建君（班長(cháng)）等15人出勤。9時(shí)左右，唐建國帶領(lǐng)作業(yè)人員到達31112綜采工作面，在距下安全出口12m處先對上班發(fā)生故障的采煤機冷卻管路進(jìn)行修理。11時(shí)，礦安監科執法小分隊李海玉到該工作面巡查，發(fā)現工作面從距下安全出口55m處至上安全出口的支架端面距達到2m-2.5m，超過(guò)《作業(yè)規程》規定，便現場(chǎng)下發(fā)《安全隱患整改通知單》，要求唐建國將隱患處理完再生產(chǎn)。11時(shí)21分，李海玉向礦調度室匯報了對31112綜采工作面的檢查和處理情況。

修好采煤機冷卻水管后，唐建國安排工人移架、找頂、打擋矸防墜設施等作業(yè)。班長(cháng)覃建君先將采煤機上行到上滾筒距下安全出口138m處，然后與陳光明（副班長(cháng)）、楊方玉（皮帶司機）一起，從第1號液壓支架開(kāi)始往上移架推溜（移架步距0.6m），當班未對移架后端面距仍然超寬處打設臨時(shí)支護。隨后，陳光明、舒宜偉（采煤工）使用釬桿沿煤壁敲幫問(wèn)頂，在距下安全出口103m處打設一組擋矸設施、73m處打設一組防墜設施，每組擋矸或防墜設施沿走向打設三根單體液壓支柱，用半圓木橫向鋪設在單體液壓支柱上，半圓木上掛金屬網(wǎng)。擋矸防墜設施打好后，唐建國安排覃建君、陳光明等人開(kāi)始打眼作業(yè)，自己往工作面回風(fēng)巷去了。

當日15時(shí)20分，距下安全出口122m-126.5m處的空頂區域突然發(fā)生冒頂。此時(shí)趙成光、王小平、舒宜偉、滿(mǎn)吉利在工作面距下安全出口93m處進(jìn)行打眼作業(yè)，鄧紹書(shū)在距下安全出口63m處給炮眼裝藥，5人均受到不同程度沖擊。

（二）事故搶險救援經(jīng)過(guò)

事故發(fā)生后，在距下安全出口79m附近更換液壓支架水管的覃建君和陳光明，與坐在距下安全出口97m處休息的譚昌倫和楊方玉，以及從回風(fēng)巷下來(lái)的李洪明和楊洪等人一道，立即進(jìn)入液壓支架行人通道往下搜救，在距下安全出口63m處發(fā)現受傷的滿(mǎn)吉利，在距下安全出口31.6m處發(fā)現受傷的鄧紹書(shū)，在工作面下安全出口附近發(fā)現趙成光、王小平、舒宜偉躺在運輸巷刮板運輸機內，身上壓著(zhù)單體液壓支柱、半圓木、巖石等垮落物。陳光明使用聲光組合信號器通知在回風(fēng)巷的隊長(cháng)唐建國，唐建國趕到后組織施救并向礦調度匯報了事故。當日16時(shí)41分，救護隊員和醫生趕到工作面，經(jīng)現場(chǎng)搶救，發(fā)現舒宜偉已無(wú)生命體征。隨后救援人員將傷亡人員陸續運送出井。

出井后，王小平和趙成光因傷勢嚴重，被送往攀枝花市第二人民醫院搶救，滿(mǎn)吉利和鄧紹書(shū)被送往攀煤(集團)公司總醫院治療。王小平經(jīng)搶救無(wú)效于當晚20:03時(shí)死亡。

經(jīng)攀枝花法正司法鑒定中心鑒定：舒宜偉系開(kāi)放性顱腦損傷死亡，王小平系胸腔臟器損傷死亡。

三、事故原因

（一）直接原因

31112綜采工作面端面距超過(guò)《作業(yè)規程》規定，大面積空頂導致頂板冒落，冒落物沖垮擋矸防墜設施，沖擊到正在下方作業(yè)的人員，導致事故發(fā)生。

（二）間接原因

1.現場(chǎng)管理人員違章指揮。事故當班礦安監科執法小分隊發(fā)現31112綜采工作面距下安全出口55m（第35號液壓支架）到上安全出口頂板暴露面積超過(guò)規定等隱患，現場(chǎng)向綜采二隊隊長(cháng)唐建國下發(fā)了《安全隱患整改通知單》，要求隱患處理完再生產(chǎn)。唐建國在工作面支架端面距超過(guò)規定、未采取臨時(shí)支護措施、且未確認擋矸及防墜設施打設強度的情況下，安排人員進(jìn)入煤壁側進(jìn)行打眼等作業(yè)。

2.現場(chǎng)作業(yè)人員違章作業(yè)?，F場(chǎng)作業(yè)人員未落實(shí)《技術(shù)措施》和《作業(yè)規程》的規定。（1）《技術(shù)措施》規定擋矸、防墜設施單體液壓支柱柱距為0.2m ，實(shí)際工作面刮板運輸機擋矸板與煤壁間距3m左右，每組防護設施僅打設三根單體液壓支柱，柱距超過(guò)規定，導致?lián)蹴泛头缐嬙O施強度不夠。（2）《技術(shù)措施》規定打眼前將采煤機開(kāi)至作業(yè)點(diǎn)以上不超過(guò)15m處，實(shí)際采煤機與作業(yè)地點(diǎn)之間間距約30m，未起到擋矸作用。（3）《技術(shù)措施》規定嚴禁平行作業(yè)，事故發(fā)生時(shí)，打眼、裝藥平行作業(yè)。（4）事故工作面距下安全出口63m-140.8m段端面距超過(guò)0.34m，未按《作業(yè)規程》規定打設臨時(shí)支護。

3.隱患整改不到位。事故發(fā)生前，礦安監科執法小分隊就發(fā)現事故工作面距下安全出口55m（第35號液壓支架）到上安全出口頂板暴露面積超過(guò)規定等隱患，向該采煤隊下達了《安全隱患整改通知單》，現場(chǎng)勘查時(shí)工作面該段端面距達0.6m-1.5m，且無(wú)臨時(shí)支護。

4.管理人員履職不到位。（1）礦級管理人員在2017年11月和12月期間到31112綜采工作面檢查達29人次，均未及時(shí)發(fā)現和糾正未按規定打設臨時(shí)支護、未按規定打設擋矸及防墜設施的違章行為。（2）31112綜采工作面共安設有17組支架測壓裝置，但從1月14日至18日期間每天有12至13組傳感器不顯示數據，所顯示的數據中，每天僅有1至7個(gè)數據達到《作業(yè)規程》規定的24MPa，未及時(shí)采取措施。

5.安全管理制度執行不到位。（1）《攀枝花煤業(yè)（集團）有限責任公司礦井安全生產(chǎn)隱患分級》將“在支護不可靠或者空頂下作業(yè)”列入A級隱患，按照太平煤礦《事故隱患排查治理制度》規定“公司規定的A級事故隱患由副礦長(cháng)督促責任單位（科室）落實(shí)整改”，但當班31112綜采工作面發(fā)現的A級隱患未按規定向相關(guān)人員報告并建檔督辦，調度室接到A級隱患匯報后，未通知相關(guān)責任人。（2）攀枝花煤業(yè)（集團）有限責任公司《事故隱患排查制度》第二十八條第二款規定，礦井必須每月向公司書(shū)面報告事故隱患的排查、整改情況，實(shí)際礦井只向公司上報《安全工作通報》。（3）太平礦包保管理辦法要求包保組每月參加一次被包保單位的班子會(huì )議，實(shí)際未開(kāi)展此項工作。（4）太平礦2017年4月6日下達了《關(guān)于印發(fā)<互動(dòng)式班前會(huì )制度>等七項制度的通知》，但《安全約談制度》、《安全教育制度》、《安全大課制度》未嚴格執行。

6.安全教育不到位。煤礦對從業(yè)人員的安全教育不力，未讓安全意識入心入腦，導致習慣性違章行為存在。

7.攀煤公司督促煤礦落實(shí)安全管理制度和要求不到位，未深入開(kāi)展安全大整治專(zhuān)項行動(dòng)，對檢查太平煤礦31112綜采工作面反復出現的支架間隙超大、防飛石擋板未常閉、防飛石網(wǎng)連接質(zhì)量差、架間活石浮塊多、缺擋矸網(wǎng)等隱患，未引起足夠重視，沒(méi)有督促煤礦采取有效措施治理。

四、事故性質(zhì)

經(jīng)調查組認定，太平煤礦“1·18”頂板事故是一起生產(chǎn)安全責任事故。

五、事故防范措施

（一）全面落實(shí)煤礦企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任

牢固樹(shù)立安全發(fā)展理念，弘揚生命至上、安全第一的思想，依法依規制定并完善企業(yè)全員安全生產(chǎn)責任制并落實(shí)到位；要深刻汲取事故教訓，從企業(yè)管理層安全擺位、工作作風(fēng)、落實(shí)法規制度要求以及人機物環(huán)等方面，全面查找問(wèn)題并整改落實(shí)到位；要強化人才培養、強化煤礦安全生產(chǎn)標準化工作，牢固樹(shù)立規范意識和標準意識，培育優(yōu)秀企業(yè)文化；要深入持續開(kāi)展煤礦安全隱患大排查大整治活動(dòng)，強化現場(chǎng)管理，有效防范和遏制煤礦生產(chǎn)安全事故的發(fā)生。

（二）切實(shí)加強煤礦安全生產(chǎn)及技術(shù)管理工作

一是加強現場(chǎng)安全管理，充分發(fā)揮跟班隊干部、班組長(cháng)、安全員的作用，督促現場(chǎng)作業(yè)人員嚴格按照規程、措施作業(yè)，狠反“三違”，杜絕違章指揮、違章作業(yè)、違反勞動(dòng)紀律行為，嚴禁違反規定平行、交叉作業(yè)。二是進(jìn)一步提升大傾角綜采工作面的安全保障能力，提升作業(yè)人員素質(zhì)和操作水平，提升防冒落和擋矸防墜安全防護設施的可靠性，提升技術(shù)措施的針對性、實(shí)用性、可操作性。

（三）進(jìn)一步加強職工安全教育培訓

一是充分利用班前安全教育（班前會(huì )）、安全警示教育等方式提升職工安全意識。二是加強班組建設，優(yōu)化勞動(dòng)組織，發(fā)揮班組安全第一道防線(xiàn)作用。三是加強工人對規程、措施的培訓教育，確保工人熟悉崗位職責、熟練掌握崗位技能。

（四）著(zhù)力構建安全風(fēng)險分級管控和隱患排查治理雙重預防機制

切實(shí)增強風(fēng)險辨識和風(fēng)險管控能力，認真開(kāi)展年度風(fēng)險辨識和專(zhuān)項風(fēng)險辨識，分級、分層、分類(lèi)、分專(zhuān)業(yè)落實(shí)管控責任和措施。進(jìn)一步細化隱患排查事項、內容和頻次，規范隱患排查、登記、治理、監督、銷(xiāo)號全過(guò)程自查自改自報閉環(huán)管理，實(shí)行重大隱患排查治理情況向有關(guān)部門(mén)和企業(yè)職代會(huì )“雙報告”。