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一、事故概況

2018年8月13日18時(shí)，衡陽(yáng)市耒陽(yáng)市興田煤業(yè)有限公司皂塘煤礦（以下簡(jiǎn)稱皂塘煤礦）發(fā)生一起頂板事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失129萬(wàn)元。事故發(fā)生后，煤礦隱瞞未報(bào)。

二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

事故當(dāng)班為2018年8月13日中班。15時(shí)30分，礦總工程師湯正清主持召開進(jìn)班會(huì)。當(dāng)班進(jìn)班11人，分別為-178m水平6煤上山工作面維修人員4人（大工田曉華兼班長(zhǎng)、王莉智；小工康中貴、宋明山），-250m水平暗斜井上部車場(chǎng)掘進(jìn)工作面3人，管理人員2人，分別為帶班礦領(lǐng)導(dǎo)1人（湯正清）、安全員1人（劉興福）；輔助人員2人。

16時(shí)，作業(yè)人員開始下井。16時(shí)30分，劉興福、田曉華、王莉智、康中貴、宋明山五人一起到達(dá)6煤上山維修工作面，首先由劉興福檢查工作面瓦斯和安全狀況。確認(rèn)安全后，田曉華和王莉智開始作業(yè)，由田曉華負(fù)責(zé)更換支架，王莉智在后方5m處砍材料準(zhǔn)備支架，康中貴、宋明山負(fù)責(zé)裝運(yùn)煤炭與支護(hù)材料。

18時(shí)，當(dāng)田曉華在低頭挖柱腳、準(zhǔn)備取出失修的支柱時(shí)，由于事先未加固支護(hù)，就拆掉原有支架，導(dǎo)致巷道頂部松動(dòng)的煤矸突然冒落，將其當(dāng)場(chǎng)掩埋。

三、事故原因及性質(zhì)

（一）事故直接原因

1.6煤上山維修作業(yè)地點(diǎn)煤層變厚（達(dá)6m），煤體松軟破碎，巷道壓力大，支架變形、斷梁折柱，具有極大冒頂危險(xiǎn)性。

2.死者田曉華違章作業(yè)，在撤換原支架前沒(méi)有進(jìn)行加固，致使巷道頂部松動(dòng)的煤矸突然冒落，將其當(dāng)場(chǎng)壓埋致死。

（二）事故間接原因

1.非法違法組織生產(chǎn)。無(wú)視法律法規(guī)規(guī)定和耒陽(yáng)市煤礦安全生產(chǎn)整治領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室《關(guān)于全市煤礦立即停止生產(chǎn)作業(yè)的通知》（耒煤安整[2018]32號(hào)）要求，拒不執(zhí)行安全監(jiān)管指令，在技改設(shè)計(jì)未經(jīng)批復(fù)、安全生產(chǎn)許可證已經(jīng)過(guò)期且被注銷，只允許進(jìn)行排水通風(fēng)的情況下，非法違法組織生產(chǎn)，違規(guī)布置-178m水平6煤上山等工作面進(jìn)行掘進(jìn)作業(yè)，2018年4至8月份月月生產(chǎn)出煤，共計(jì)生產(chǎn)銷售原煤1.07萬(wàn)噸。

2.違規(guī)外包以包代管。違規(guī)將井下全部采掘工程托管給沒(méi)有依法進(jìn)行工商登記注冊(cè)、沒(méi)有相應(yīng)資格證明、不具備承包資質(zhì)的投資人；井下以包代管，委托未取得煤礦安全生產(chǎn)知識(shí)和管理能力考核合格證的人員負(fù)責(zé)煤礦日常管理，安全生產(chǎn)概由承包方負(fù)責(zé)，有關(guān)安全生管理人員也全部由承包方配備。

3.頂板管理不到位。對(duì)《煤礦安全規(guī)程》有關(guān)頂板管理的規(guī)定不執(zhí)行、不落實(shí)，巷道掘進(jìn)遇煤層突然變厚未加強(qiáng)支護(hù)，煤巷掘進(jìn)違規(guī)使用淘汰的木支護(hù)；巷道維修無(wú)措施施工，維修作業(yè)時(shí)未安排管理人員現(xiàn)場(chǎng)盯守把關(guān)。

4.安全教育培訓(xùn)不到位。職工安全意識(shí)淡薄、安全防范能力缺失，不具備與崗位工作相適應(yīng)的專業(yè)知識(shí)和專業(yè)技能，對(duì)作業(yè)地點(diǎn)存在的安全風(fēng)險(xiǎn)和作業(yè)危害不熟悉、不知曉，對(duì)巷道維修的施工順序及操作流程不掌握，違章作業(yè)，冒險(xiǎn)蠻干。

5.安全監(jiān)管不到位。安全監(jiān)管責(zé)任未壓實(shí)，安全監(jiān)管人員工作責(zé)任心不強(qiáng)，聯(lián)礦監(jiān)管不嚴(yán)不細(xì)，駐礦監(jiān)管如同虛設(shè)，對(duì)煤礦長(zhǎng)時(shí)間非法違法生產(chǎn)出煤監(jiān)管不力，對(duì)煤礦發(fā)生事故失察。

（三）事故性質(zhì)

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，皂塘煤礦“8·13”頂板事故是一起擅自非法違法組織生產(chǎn)造成的安全生產(chǎn)責(zé)任事故。

四、事故防范和整改措施建議

（一）切實(shí)壓實(shí)責(zé)任，嚴(yán)防煤礦非法違法生產(chǎn)。一是壓實(shí)煤礦主體責(zé)任。深刻汲取源江山煤礦“11˙29”重大透水事故和本起事故的教訓(xùn)，推動(dòng)煤礦切實(shí)增強(qiáng)法制意識(shí)和法制觀念，嚴(yán)格按照法律法規(guī)和國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)辦礦管礦，堅(jiān)決防范和杜絕煤礦證照不全非法生產(chǎn)、未經(jīng)批準(zhǔn)違法違規(guī)生產(chǎn)和超深越界開采、邊技改邊生產(chǎn)以及以產(chǎn)代整、以產(chǎn)代改等非法違法生產(chǎn)行為。二是壓實(shí)鄉(xiāng)鎮(zhèn)駐礦盯守責(zé)任。緊盯停產(chǎn)整頓、停止建設(shè)、證照過(guò)期（注銷）和未經(jīng)批準(zhǔn)啟動(dòng)的礦井，督促鄉(xiāng)鎮(zhèn)黨委政府加強(qiáng)對(duì)駐礦盯守的監(jiān)督管理，落實(shí)屬地監(jiān)管責(zé)任，保障煤礦24小時(shí)不間斷專人駐礦盯守到位，保障駐礦盯守人員盡職履責(zé)、盯死看牢。三是壓實(shí)部門監(jiān)管責(zé)任。進(jìn)一步落實(shí)落細(xì)部門監(jiān)管職責(zé)，督促應(yīng)急、能源、公安、自然資源、發(fā)改等部門嚴(yán)格按照各自職責(zé)落實(shí)對(duì)煤礦安全生產(chǎn)、資源開采、電力供應(yīng)、民爆物品、礦產(chǎn)品稅費(fèi)征收等綜合監(jiān)管，督促加強(qiáng)部門間的工作協(xié)調(diào)和配合，建立健全聯(lián)合監(jiān)管機(jī)制，構(gòu)建工作合力，形成監(jiān)管震懾。

（二）強(qiáng)化監(jiān)管執(zhí)法，推動(dòng)落實(shí)“四個(gè)到位”。一是停工停產(chǎn)礦井必須停到位。對(duì)未予批準(zhǔn)啟動(dòng)的礦井，要嚴(yán)禁井下任何采掘與維修作業(yè)，只允許進(jìn)行通風(fēng)排水。二是非法違法行為必須查處到位。一經(jīng)發(fā)現(xiàn)煤礦存在的無(wú)證或證照不齊非法生產(chǎn)、違規(guī)轉(zhuǎn)包分包、巷道式開采、超深越界開采、邊技改邊生產(chǎn)等行為，要堅(jiān)決按照省安委辦關(guān)于“四關(guān)閉一到位”的斷然措施進(jìn)行處置。三是重大隱患必須整改到位。對(duì)于“四關(guān)閉一到位”安全體檢或安全監(jiān)管檢查發(fā)現(xiàn)的重大事故隱患，必須按照“一單四制”的要求進(jìn)行掛牌督辦，煤礦未整改到位并整改銷號(hào)前，不得批準(zhǔn)復(fù)工復(fù)產(chǎn)。四是技改礦井必須監(jiān)管到位。對(duì)已批復(fù)的技改擴(kuò)能礦井，只能進(jìn)行技改擴(kuò)能作業(yè)，并嚴(yán)格按照批準(zhǔn)的設(shè)計(jì)和工程順序進(jìn)行施工，嚴(yán)禁煤礦超技改范圍作業(yè)和邊技改邊生產(chǎn)。

（三）加強(qiáng)外包監(jiān)管，嚴(yán)禁違規(guī)承包轉(zhuǎn)包井下工程。組織有關(guān)單位和部門對(duì)轄區(qū)煤礦違規(guī)承包轉(zhuǎn)包分包情況即行開展一次全面排查，發(fā)現(xiàn)煤礦將井下采掘作業(yè)和井巷維修作業(yè)以獨(dú)立工程發(fā)包給其他企業(yè)或個(gè)人，將技改建設(shè)項(xiàng)目和新水平延深開拓工程承包或轉(zhuǎn)包給不具備資質(zhì)或違規(guī)掛靠施工資質(zhì)的施工單位和個(gè)人，以及煤礦對(duì)外包工程的安全管理、現(xiàn)場(chǎng)檢查和監(jiān)督考核存在“三不管”現(xiàn)象的，要督促煤礦立即整改，整改不到位的，要按“四關(guān)閉一到位”斷然措施予以關(guān)閉。

（四）加強(qiáng)頂板管理，推進(jìn)支護(hù)改革。督促煤礦嚴(yán)格按照《煤礦安全規(guī)定》的規(guī)定實(shí)施采掘作業(yè)，采掘作業(yè)前必須編制作業(yè)規(guī)程，情況發(fā)生變化時(shí)，必須及時(shí)修訂并補(bǔ)充安全措施，嚴(yán)禁煤礦無(wú)設(shè)計(jì)隨意開門掘進(jìn)巷道；井巷維修必須要有安全技術(shù)措施，嚴(yán)防頂板冒落和支架歪倒，尤其在獨(dú)頭巷道維修支架時(shí)，必須保證通風(fēng)安全并由外向里逐架維修，架設(shè)和撤除支架時(shí)，必須事前加固支架。要積極推進(jìn)科技進(jìn)步，引導(dǎo)和鼓勵(lì)煤礦采用新技術(shù)、新工藝和新材料，堅(jiān)決淘汰落后的采掘工藝和支護(hù)方式。

（五）堅(jiān)持依法依標(biāo)，加強(qiáng)關(guān)閉礦井后續(xù)管理。目前，皂塘煤礦已被決定關(guān)閉退出，并已相繼關(guān)閉了技改主井和風(fēng)井。對(duì)已關(guān)閉的井筒，要嚴(yán)格按照《國(guó)務(wù)院關(guān)于預(yù)防煤礦生產(chǎn)安全事故的特別規(guī)定》（國(guó)務(wù)院446號(hào)令）的關(guān)閉標(biāo)準(zhǔn)關(guān)閉到位。對(duì)于尚未關(guān)閉的主井，要認(rèn)真落實(shí)關(guān)閉礦井“一對(duì)一”的監(jiān)管責(zé)任，督促封閉井口、現(xiàn)場(chǎng)盯守和加強(qiáng)巡查，并落實(shí)“電子封條”管控①；未經(jīng)批準(zhǔn)同意，嚴(yán)禁擅自保留利用井筒。

（六）抓實(shí)水患管控，強(qiáng)化區(qū)域水害治理。皂塘煤礦關(guān)閉前，與相鄰礦井存在水力聯(lián)系，該礦關(guān)閉后井下停止排水，勢(shì)必對(duì)相鄰煤礦構(gòu)成水患威脅。要舉一反三，督促安全監(jiān)管部門組織對(duì)源江山煤礦、導(dǎo)子二礦、皂塘煤礦等已實(shí)施關(guān)閉礦井和友誼煤礦、楓樹煤礦和觀山坳煤礦等已決定關(guān)閉礦井在礦井關(guān)閉后對(duì)周邊礦井的水害威脅情況進(jìn)行評(píng)估，責(zé)成周邊礦井加強(qiáng)井下水情監(jiān)測(cè)和預(yù)警，認(rèn)真落實(shí)“三專兩探一撤”措施，及時(shí)消除事故隱患。要建立政府主導(dǎo)、部門配合、專家參與、企業(yè)負(fù)責(zé)的區(qū)域水害聯(lián)防聯(lián)治機(jī)制，有效防范重特大水害事故發(fā)生。

（七）規(guī)范事故報(bào)告，依法依規(guī)報(bào)告煤礦事故。進(jìn)一步加強(qiáng)法律法規(guī)宣傳，引導(dǎo)、督促煤礦企業(yè)和有關(guān)單位嚴(yán)格按照《煤礦安全監(jiān)察條例》、《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》等法律法規(guī)的規(guī)定及時(shí)如實(shí)報(bào)告煤礦生產(chǎn)安全事故，嚴(yán)厲打擊煤礦遲報(bào)、漏報(bào)、謊報(bào)和瞞報(bào)事故行為，堅(jiān)決防止和杜絕遲報(bào)、漏報(bào)、謊報(bào)和瞞報(bào)事件的再次發(fā)生。