來源：煤礦安全網(wǎng)

一、事故概況

2021年3月31日0時(shí)20分，鄭州煤炭工業(yè)(集團(tuán))楊河煤業(yè)有限公司裴溝煤礦(以下簡稱裴溝煤礦)31151綜采工作面發(fā)生一起其他(物體打擊)事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失92.328萬元。

二、事故發(fā)生經(jīng)過、搶險(xiǎn)救援情況

(一)事故發(fā)生經(jīng)過

2021年3月30日17時(shí)至31日17時(shí)，地面值班領(lǐng)導(dǎo)黨委副書記、工會(huì)主席弋紅衛(wèi)。3月30日四點(diǎn)班井下帶班領(lǐng)導(dǎo)副總工程師兼調(diào)度室主任張保亮，3月31日零點(diǎn)班井下帶班領(lǐng)導(dǎo)生產(chǎn)副總經(jīng)理張海濤，兩人于3月30日22時(shí)32分在井下進(jìn)行了交接班。3月30日四點(diǎn)班當(dāng)班入井362人，其中31151綜采工作面15人。

綜采隊(duì)隊(duì)長許多兵主持當(dāng)班班前會(huì)，對當(dāng)班生產(chǎn)任務(wù)及安全施工進(jìn)行了安排。

16時(shí)40分，當(dāng)班15人到達(dá)工作面后開始采煤作業(yè)，23時(shí)30分當(dāng)班生產(chǎn)任務(wù)結(jié)束，作業(yè)人員陸續(xù)離開工作面。

23時(shí)40分左右，班長陳寶珠、工程驗(yàn)收員黃紅光自上而下對工程質(zhì)量進(jìn)行驗(yàn)收。

3月31日0時(shí)10分左右，發(fā)現(xiàn)第4架綜采支架(過渡支架)偏斜180mm(大于作業(yè)規(guī)程50mm的要求)，陳寶珠安排黃紅光一起對該綜采支架進(jìn)行調(diào)斜，2人將1根單體液壓支柱(DW35-100型，82.8Kg)柱腳放在第2架底座前上立柱的柱窩處(第3架滯后第2架200mm左右)，陳寶珠操作注液槍將柱頭升緊打在第4架頂梁上限位箱處后，黃紅光去找防倒繩。

0時(shí)20分左右走到第7架時(shí)，發(fā)現(xiàn)有煤塵飛揚(yáng)，同時(shí)聽到“砰”的一聲，返回后看到陳寶珠坐在第4架行人通道上，面朝煤墻呈蜷縮狀態(tài)，頭部左側(cè)靠近眉骨顳部(太陽穴)處有1cm傷口，單體液壓支柱倒在陳寶珠面前，第4架前移100mm左右。

黃紅光問陳寶珠“有啥事沒”，陳寶珠說“沒啥事”。

隨后陳寶珠自行通過下安全出口離開工作面，黃紅光在工作面等待交接班。

0時(shí)30分，從工作面下班路過的張向明發(fā)現(xiàn)陳寶珠半躺在31151運(yùn)輸巷第四避難硐室附近(距工作面205米)，陳寶珠說“我頭疼頭暈，不想走了”，張向明見此情形，便喊在轉(zhuǎn)載機(jī)下幫側(cè)清煤的張西銀過來幫忙，張西銀詢問情況后，0時(shí)33分用第四避難硐室的電話向調(diào)度室調(diào)度員木振州匯報(bào)了事故情況。

(二)搶險(xiǎn)救援經(jīng)過

2021年3月31日0時(shí)33分，值班調(diào)度員木振州接到事故報(bào)告后，立即向調(diào)度室主任張保亮匯報(bào)，并通知本礦救護(hù)隊(duì)及醫(yī)院值班醫(yī)生下井救援。

1時(shí)40分左右，救護(hù)隊(duì)員和值班醫(yī)生趕到31151運(yùn)輸巷第四避難硐室處，立即對傷員陳寶珠進(jìn)行查體，發(fā)現(xiàn)傷者頭部擦傷，有生命體征，呼吸正常，有脈搏跳動(dòng)，對傷員頭部采用三角巾進(jìn)行包扎，并迅速將其抬上擔(dān)架，于2時(shí)37分升井，送至鄭煤集團(tuán)總醫(yī)院救治。

8時(shí)40分，陳寶珠經(jīng)搶救無效死亡。

三、事故原因和性質(zhì)

(一)事故直接原因

陳寶珠使用單體液壓支柱對31151綜采工作面第4架綜采支架進(jìn)行調(diào)斜時(shí)，未對單體液壓支柱采取防倒防滑措施，擅自移架過程中單體液壓支柱滑落砸中其頭部，導(dǎo)致事故發(fā)生。

(二)事故間接原因

1.違章指揮、違章作業(yè)?，F(xiàn)場作業(yè)人員未執(zhí)行《31151工作面處理工程問題安全技術(shù)措施》調(diào)斜作業(yè)時(shí)不得少于3人，單體液壓支柱栓掛保險(xiǎn)繩、加墊木塊或皮帶防倒防滑措施，專人監(jiān)護(hù)，作業(yè)人員避開因支柱滑脫造成傷害的位置等規(guī)定，違章指揮冒險(xiǎn)作業(yè)。

2.現(xiàn)場安全管理不到位?，F(xiàn)場作業(yè)人員使用單體液壓支柱調(diào)斜期間存在不采取防倒防滑措施等違章作業(yè)，安全管理人員未發(fā)現(xiàn)或及時(shí)制止;跟班副隊(duì)長未嚴(yán)格履行安全生產(chǎn)崗位職責(zé)，在工作面工程質(zhì)量驗(yàn)收前提前升井;當(dāng)班帶班礦領(lǐng)導(dǎo)帶班下井期間未檢查巡視礦井確定的31151綜采工作面等重點(diǎn)部位、關(guān)鍵環(huán)節(jié)，未做到與工人同上同下。

3.安全技術(shù)措施不完善?！?1151工作面處理工程問題安全技術(shù)措施》不具體、針對性不強(qiáng)，未明確液壓支架調(diào)斜時(shí)單體液壓支柱與被調(diào)斜液壓支架的角度及打設(shè)位置;雖要求調(diào)架操作需由3人配合，但沒有明確每位操作人員的具體職責(zé);未明確處理調(diào)斜時(shí)拉架人員的位置，避開單體液壓支柱滑落可能傷人的范圍。

4.職工安全培訓(xùn)不到位。貫徹學(xué)習(xí)《31151工作面處理工程問題安全技術(shù)措施》流于形式，未對全員實(shí)際掌握情況進(jìn)行考核，現(xiàn)場人員對綜采支架調(diào)斜作業(yè)安全措施掌握不夠;安全意識(shí)淡薄，遵章守紀(jì)和自主保安意識(shí)不強(qiáng)，存在習(xí)慣性違章行為。

5.風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)管控和隱患排查治理不到位。沒有全面辨識(shí)出液壓支架調(diào)斜時(shí)存在的單體液壓支柱傷人風(fēng)險(xiǎn)并采取有效管控措施;安全監(jiān)督檢查不力，未能有效消除違章指揮、違章作業(yè)、安全技術(shù)措施執(zhí)行不到位等事故隱患。

6.鄭煤集團(tuán)履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)不到位。未有效督促下屬礦井深刻吸取本集團(tuán)及省內(nèi)外煤礦事故教訓(xùn)，對裴溝煤礦安全生產(chǎn)工作中存在的問題失察、安全生產(chǎn)監(jiān)督管理不到位、生產(chǎn)技術(shù)業(yè)務(wù)監(jiān)督指導(dǎo)不力。

(三)事故性質(zhì)

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，裴溝煤礦“3·31”其他(物體打擊)事故是一起責(zé)任事故。

四、事故防范和整改措施

(一)修改完善綜采支架調(diào)斜安全技術(shù)措施。

(二)嚴(yán)格落實(shí)帶班跟班人員責(zé)任。

(三)扎實(shí)開展專項(xiàng)風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)和事故隱患排查。

(四)強(qiáng)化安全教育培訓(xùn)。

(五)嚴(yán)格落實(shí)集團(tuán)公司安全主體責(zé)任。