來源：煤礦安全網(wǎng)

一、事故概況

2021年5月4日10時49分，靖遠(yuǎn)煤電股份有限公司王家山煤礦四號井東采區(qū)1360煤倉發(fā)生一起事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失100.76萬元。

二、事故經(jīng)過、搶險救援及傷亡人員情況

(一)事故經(jīng)過

5月4日早班4時50分，東采區(qū)綜運(yùn)二隊隊長楊偉主持召開班前會，共11人參會。會上安排當(dāng)班工作任務(wù)并強(qiáng)調(diào)了安全注意事項。9時許，東采區(qū)區(qū)長劉鑫和綜運(yùn)二隊隊長楊偉在巡查東采區(qū)1360煤倉時，發(fā)現(xiàn)煤倉上口行人橋里側(cè)第一節(jié)防護(hù)欄約有0.8m寬的空缺，局部防護(hù)網(wǎng)銹蝕破損。劉鑫安排楊偉加裝維護(hù)防護(hù)欄，楊偉便組織正在煤倉附近作業(yè)的蘭春元、張炳崗、劉全喜3人進(jìn)行處理，現(xiàn)場幾人商定先安設(shè)1根固定鋼絲繩，將新護(hù)欄綁在鋼絲繩上進(jìn)行加固。之后，蘭春元現(xiàn)場指揮，并監(jiān)護(hù)劉全喜固定鋼絲繩卡和防護(hù)欄。劉鑫、楊偉、張炳崗3人到聯(lián)絡(luò)巷上部平臺處尋找備用防護(hù)欄。10時49分許，劉全喜正在固定鋼絲繩卡時，蘭春元(未佩戴安全帶)突然從第一節(jié)防護(hù)欄處跌入煤倉。

(二)搶險救援過程

事故發(fā)生后，劉鑫立即沿著保險繩下到倉底，對傷者進(jìn)行緊急救援，楊偉等人到煤倉下口給煤機(jī)處接應(yīng)。隨后，劉鑫抱著蘭春元從給煤機(jī)口救出。11時35分傷者被護(hù)送升井，12時15分送至白銀市中心醫(yī)院救治，12時50分經(jīng)搶救無效死亡。

(三)傷亡人員情況

甘肅三聯(lián)司法鑒定中心《司法鑒定意見書》(甘三聯(lián)司法鑒定〔2021〕病鑒字42號)認(rèn)定：蘭春元系高墜后巨大鈍性外力作用于頭部、胸腹部、骨盆等處，造成顱腦損傷、多發(fā)性肋骨骨折、血氣胸、腹部閉合性損傷，引起急性呼吸、循環(huán)衰竭而死亡。

三、事故原因、性質(zhì)及類別

(一)直接原因

蘭春元未佩戴安全帶站在1360煤倉上口防護(hù)欄缺失的危險區(qū)域，指揮并監(jiān)護(hù)其他人員加裝維護(hù)防護(hù)欄時，不慎墜落煤倉致死。

(二)間接原因

1.現(xiàn)場安全管理不到位。煤倉上口未按規(guī)定設(shè)置防止人員、物料墜落的箅子;行人橋防護(hù)欄失修;加裝維護(hù)防護(hù)欄時，指揮、監(jiān)護(hù)人員未佩戴安全帶。

2.風(fēng)險管控及隱患排查治理不到位。礦井對煤倉存在的事故風(fēng)險管控不力，現(xiàn)場作業(yè)人員未辨識和防范煤倉墜落風(fēng)險;對東采區(qū)1360煤倉及周邊煤流系統(tǒng)監(jiān)督巡查不力，日常安全檢查未及時排查治理存在的事故隱患。

3.安全管理制度落實不到位。東采區(qū)未貫徹落實《王家山煤礦儲煤場地及煤流系統(tǒng)管理辦法》中“灌滿煤倉，蓬好倉口”的規(guī)定，煤倉內(nèi)僅存有少許底煤;綜運(yùn)二隊在未制定防護(hù)欄加裝的安全措施前，臨時組織人員作業(yè)。

4.安全教育培訓(xùn)不到位。職工安全教育培訓(xùn)針對性不強(qiáng)，現(xiàn)場作業(yè)人員辨識和防范事故風(fēng)險能力不足;對管理人員的安全教育培訓(xùn)不足，區(qū)隊長現(xiàn)場指揮、臨時處置能力不足，安全聯(lián)保互保意識不強(qiáng);事故警示教育不扎實，未認(rèn)真吸取近期事故教訓(xùn)。

(三)事故類別

通過調(diào)查取證、現(xiàn)場勘察，結(jié)合尸檢報告結(jié)論，綜合分析認(rèn)定：該起事故為其他事故。

(四)事故性質(zhì)

通過調(diào)查取證、現(xiàn)場勘察和查閱資料，綜合分析認(rèn)定：該起事故是一起責(zé)任事故。

四、防范措施

(一)強(qiáng)化現(xiàn)場安全管理，徹底消除事故隱患。所有煤倉上口必須按規(guī)定設(shè)置齊全完好的防止人員、物料墜落的箅子及防護(hù)欄;在煤倉處維修作業(yè)時，要嚴(yán)格落實防止人員墜入的安全措施，執(zhí)行聯(lián)保互保機(jī)制，確保作業(yè)人員按章操作并正確佩戴安全帶。

(二)強(qiáng)化風(fēng)險分級管控及隱患排查治理工作。礦井要開展煤流系統(tǒng)及煤倉專項整治，徹底辨識和排查系統(tǒng)風(fēng)險隱患，強(qiáng)化落實分級管控措施，及時治理存在的事故隱患;加強(qiáng)對東采區(qū)1360煤倉及周邊煤流系統(tǒng)日常檢修維護(hù)，在未全面整改、排除事故隱患前，嚴(yán)禁組織煤倉維修作業(yè)。

(三)健全完善相關(guān)安全管理制度。加強(qiáng)區(qū)隊嚴(yán)格管理，保證礦井各項制度措施嚴(yán)格貫徹落實。完善煤流系統(tǒng)安全管理職責(zé)，明確各部門安全管理職責(zé)。完善“零星崗位、零星工程、零散作業(yè)”相關(guān)管理辦法，加強(qiáng)“三零”作業(yè)安全管理。優(yōu)化礦井安全管理體系，減少管理層級，明確各級責(zé)任，確保安全生產(chǎn)責(zé)任制落實到位。

(四)加強(qiáng)職工安全教育培訓(xùn)。加大事故警示教育力度，深刻吸取事故教訓(xùn)，認(rèn)真開展事故防范措施對照整改工作。開展煤流系統(tǒng)針對性教育培訓(xùn)，提高職工危險源辨識能力和自?；ケＲ庾R。要組織開展區(qū)隊長、班組長集中安全教育培訓(xùn)，提高現(xiàn)場指揮、臨時處置能力，對不具備崗位基礎(chǔ)知識、技能的人員進(jìn)行停職復(fù)訓(xùn)。

(五)甘肅靖遠(yuǎn)煤電股份有限公司特別是王家山煤礦要深入貫徹落實習(xí)近平總書記關(guān)于安全生產(chǎn)的重要指示批示精神,堅持“兩個至上”、做到“兩個根本”，從頂層設(shè)計層面，優(yōu)化礦井管理體系，扎實推進(jìn)“一優(yōu)三減”及“四化”建設(shè)，優(yōu)化礦井儲運(yùn)系統(tǒng)，提高礦井本質(zhì)安全水平，堅決防范和遏制事故發(fā)生。