來源：煤礦安全網

一、事故概況

2016年4月25日8時05分，陜西省銅川市耀州區(qū)照金礦業(yè)有限公司(以下簡稱“照金煤礦”)發(fā)生重大水害事故，造成11人死亡，直接經濟損失1838.17萬元。

二、事故發(fā)生經過

2016年4月24日22時，綜采隊副隊長黨小盈主持召開了零點班班前會，指出ZF202工作面8號支架前有淋水、20號支架頂部破碎，要求采煤機割煤時注意跟機拉架，防止架前漏頂漏矸，全力配合，共度難關。跟班副隊長譚高峰強調工作面21號支架被壓還未拉出，要全員配合，加強支架檢修，加快工作面推進速度，盡快通過當前不利的開采條件。會后，副隊長譚高峰和班長鐘永平帶領工人入井。綜采隊零點班出勤35人，其中跟班副隊長1人、班長1人、采煤機司機3人、清煤工6人、支架工4人、超前支護工4人、上隅角維護工2人、轉載機司機1人、乳化泵站司機1人、檢修工1人、皮帶機司機2人、回風順槽起底工5人、排水工3人、電鉗工1人。25日零時左右，當班工人陸續(xù)到達ZF202工作面各自工作地點，開始工作。副礦長劉沛為零點班帶班礦領導，25日零時左右隨工人入井后，先后到達一采區(qū)104掘進巷、ZF203備用工作面回順、二采區(qū)軌道下山檢查安全工作，約于3點左右來到ZF202工作面。當時工作面正在移架，8至21號支架處壓力大，6至8號支架間頂板有淋水，劉沛檢查了工作面安全情況后，工作面開始割煤。約7時左右，劉沛去工作面運輸機頭處查看。4月25日八點班綜采隊出勤32人，由副隊長黨小盈和副班長任曾進帶領，于7時10分左右陸續(xù)入井。7時20分，副班長任曾進與電工潘斌、支架工詹輝順和安檢員馮增林等4人入井，乘坐第一趟人車到達二采區(qū)(其余人員事故發(fā)生時還未到達工作面)。任曾進去ZF201工作面水倉查看排水情況，安檢員馮增林、電工潘斌和支架工詹輝順進入ZF202工作面準備交接班。8時許，正在工作面10號支架處清煤的工人王志紅發(fā)現7～9號架架間淋水突然增大，水色發(fā)渾，立即跑到工作面刮板運輸機機頭處報告帶班副礦長劉沛，隨后撤離工作面。劉沛接報后通過工作面聲光信號裝置發(fā)出“快撤”指令，隨即和排水工李軍奇從工作面機頭向運順撤出;副班長胡小民、支架工喬琳琳等25人向工作面機尾方向經回順撤出。在撤離過程中，聽到巨大的聲響，并伴有強大的氣流，看到巷道中霧氣彌漫。劉沛到液壓泵站向調度室作了匯報，并派當班瓦檢員張新榮去運順查看情況，發(fā)現運順巷道最低點(距運順口80m)已積滿了水。隨后，劉沛與剛剛到達的八點班跟班副隊長黨小盈清點了人數，發(fā)現11人未撤出。

三、事故發(fā)生的直接原因、間接原因和事故性質

(一)事故直接原因

受采動影響，ZF202工作面上覆巖層間離層空腔及積水量不斷增加，形成了泥沙流體;在工作面出現透水征兆后，繼續(xù)冒險作業(yè)，引發(fā)工作面煤壁切頂冒落導通泥沙流體，導致事故發(fā)生。

(二)事故間接原因

1.對水害危險認識不足、重視不夠。

(1)礦井在2013年7月，2014年12月，2015年8月先后三次發(fā)生透水，沒有造成人員傷亡，未引起企業(yè)管理人員和職工的重視，未進行認真總結分析，未采取有效勘探技術手段，查明煤層上覆巖層含水層的充水性，制定可靠的防治水方案。

(2)該礦《礦井水文地質類型劃分報告》指出礦井構造主要為寬緩的向斜，要對構造區(qū)富水性和導水性進行探查，同時對上下含水層水力聯系探查，以確定礦井主要涌水水源。煤礦并未引起重視，在ZF202工作面回采前，沒有進行水文地質探查，對洛河組砂巖含水層水的危害認知不清，未能發(fā)現頂板巖層古河床相地質異常區(qū)。

(3)現場作業(yè)和相關管理人員安全意識差，水害防范意識薄弱，透水征兆辨識能力不強。ZF202工作面從4月20日零點班開始，工作面周期來壓，30～70架壓力大，37～45架前梁有水，煤幫出水，隨后幾天，各班雖強調注意安全，加強排水，但仍繼續(xù)組織生產，并未采取安全有效措施處理隱患。

2.防治水管理不到位。

(1)礦井防治水隊伍管理不規(guī)范，配備5名探放水工分散在采掘區(qū)隊;探放水工作由地測科組織實施，采掘區(qū)隊配合，在施工過程中對鉆孔位置、角度、深度無人監(jiān)督，措施落實不到位。

(2)探放水措施落實不到位，ZF202工作面兩順槽施工的探水鉆孔間距、垂深不符合要求。探放水措施流于形式，鉆孔施工不規(guī)范，2016年以來ZF202工作面推進長度約320米，僅在運輸、回風順槽各施工了兩個探水鉆孔，傾角為15°和36°、斜長為35和43 m;在工作面頻繁出現淋水、壓架等現象時，仍未采取有效的探放水措施。

(3)ZF202工作面回采地質說明書未將上覆洛河組砂巖含水層作為主要災害防范對象,未編制專門的探放水設計，只制定了頂板探放水安全技術措施，且未進行會審，鉆孔設計不能探到洛河組砂巖含水層，也未達到回采地質說明書規(guī)定的垂深。探放水措施存在漏洞，探水點間距和鉆孔傾角、終孔位置設計不合理，每隔100米布置一個探水點，且鉆孔傾角為30°、斜長40m，既達不到疏放洛河組砂巖含水層水的目的，也未達到《ZF202回采地質說明書》規(guī)定的垂深60米的要求。

3.安全教育培訓和應急演練不到位。

應急救援培訓針對性不強，管理人員和職工對透水預兆認識不清，自?；ケＲ庾R不強;未開展水害事故專項應急演練工作，管理人員和職工在透水發(fā)生時應急處置能力差，出現透水預兆后，不及時撤人，繼續(xù)違章冒險作業(yè)。

4.地方政府及煤礦安全監(jiān)管部門監(jiān)督管理有漏洞。

(1)耀州區(qū)煤炭管理局對相關工作人員履職情況監(jiān)管不力;對照金煤礦安全生產檢查不到位，未發(fā)現探放水設備缺陷、ZF202工作面防治水漏洞及水害異常情況;監(jiān)督照金煤礦整改安全隱患、開展應急救援培訓和演練工作不力;對照金煤礦復產復工驗收工作組織不力、把關不嚴、檢查不規(guī)范。

(2)耀州區(qū)政府對耀州區(qū)煤炭局在煤礦安全生產監(jiān)管中存在的問題失察，履行安全監(jiān)管責任督促不到位。

(3)銅川市煤炭工業(yè)局對下屬事業(yè)單位煤炭安全執(zhí)法大隊履職情況監(jiān)督不力;對耀州區(qū)煤炭局履職情況指導不力;對照金煤礦安全生產監(jiān)管履職不到位、水害隱患整改落實情況監(jiān)督不到位;對照金煤礦復產復工驗收抽查把關不嚴、檢查不全面。

(三)事故性質

經調查認定，本起事故為責任事故。

四、事故防范措施

(一)認真吸取事故教訓，提高認識，強化安全生產主體責任。煤礦企業(yè)要認真貫徹落實國家關于安全生產的一系列方針、政策，牢固樹立科學發(fā)展、安全發(fā)展的理念，堅持“安全第一、預防為主、綜合治理”的方針;深刻吸取本次水害事故的教訓，嚴格遵守國家有關法律法規(guī)，嚴格執(zhí)行《煤礦安全規(guī)程》、《煤礦防治水規(guī)定》等行業(yè)管理規(guī)定，認真落實各項安全生產責任制，切實落實主體責任，進一步加大隱患排查治理力度，做到安全生產。

(二)加強礦井水文地質及災害防治工作。照金煤礦按照《煤礦防治水規(guī)定》要求，開展水文地質補充勘探工作，查清煤系地層充水性，查明礦井或采區(qū)水文地質情況，調查、收集、核實古河床相特殊構造帶及廢棄老窯的相關情況;加強與科研院所合作，開展煤層頂板離層水體相關機理研究，掌握工作面頂板壓力顯現規(guī)律和煤層頂板砂巖水形成機理及防治技術，為科學嚴密防范水害事故提供決策依據;實測上覆巖層“兩帶”發(fā)育高度等技術參數，重新確定礦井水文地質類型;堅持“預測預報、有疑必探、先探后掘、先治后采”的原則，建立健全防治水安全責任體系，配備專業(yè)技術人員、專用探放水設備、組建專門的探放水作業(yè)隊伍。采取綜合技術手段探明頂部離層空腔水體的賦存及其他災害情況，在真實全面掌握礦井災害的情況下，提出科學合理的綜合治理方案，并實施到位，確保安全生產。

(三)加強職工安全教育培訓，提高水害應急處置能力。強化煤礦防治水安全培訓和警示教育，提高職工辨識透水事故征兆水平，增強防范水害事故的能力。在采、掘過程中，發(fā)現頂板礦壓異常，架間淋水，涌水量增大，水質、水溫異常，水色發(fā)渾，片幫，漏頂及其他異?，F象時，必須立即停止作業(yè)，查明原因，采取有效措施處理，嚴禁冒險作業(yè)。

(四)強化煤礦生產安全管理、加大監(jiān)管力度和深度。各產煤市(縣)政府要高度重視煤礦安全生產工作，按照《中華人民共和國安全生產法》的規(guī)定，理順屬地監(jiān)管職責，夯實基層監(jiān)管責任。各級職能部門要進一步增強責任感和使命感，認真履行職責，真正做實做細煤礦企業(yè)安全生產管理監(jiān)督工作，高度重視并認真研究分析日常生產過程中出現的新情況、新問題，加大監(jiān)督檢查力度，落實駐礦監(jiān)管員責任，把隱患消除在萌芽狀態(tài)，為煤礦安全生產創(chuàng)造條件、提供保障。對隱患排查措施不落實、不執(zhí)行探放水制度，不具備安全生產條件的煤礦，一律責令其停產整頓，嚴禁組織生產。