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一、事故概況

2022年2月11日21時(shí)35分，托克遜縣盤(pán)吉煤業(yè)有限公司煤礦(以下簡(jiǎn)稱(chēng)“盤(pán)吉煤礦”)Z14-2W01綜采工作面回風(fēng)順槽發(fā)生一起頂板事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟損失146.5萬(wàn)元。

二、事故經(jīng)過(guò)及救援情況

2022年2月11日16時(shí)，副隊長(cháng)王益飛組織召開(kāi)班前會(huì )，共19人參加(包括當班帶班礦領(lǐng)導劉建軍和當班安全員馬永明)，會(huì )上，王益飛安排由曾建武負責，王新龍和馬奴亥協(xié)助對Z14-2W01綜采工作面回風(fēng)順槽液壓支架進(jìn)行移架工作，同時(shí)還對其它人員進(jìn)行了工作布置。

17時(shí)30分左右，當班人員陸續入井至各工作崗位，曾建武、王新龍和馬奴亥到達Z14-2W01綜采工作面回風(fēng)順槽后，開(kāi)始移動(dòng)第一副支架(從外向工作面計算)和維護第二、三副支架操作臺，21時(shí)左右，當班人員開(kāi)始吃晚飯，21時(shí)15分左右，工作面開(kāi)始進(jìn)行回采作業(yè)。

21時(shí)35分，曾建武安排王新龍、馬奴亥用利用液壓支架吊運位于第一副支架立柱1.5m處的工具箱，馬奴亥去操作支架將伸縮梁收回并降低立柱約900mm，曾建武站在支架護幫板正前方位置，面朝支架喊王新龍和馬奴亥一起將鐵鏈捆綁在護幫板上，馬奴亥剛離開(kāi)操作臺2m，王新龍站在距曾建武30cm的右側(靠回風(fēng)順槽上幫)，王新龍看到液壓支架頂部的三角形斜梁忽然滑落，喊了聲“快跑”!斜梁迅速滑落，砸到曾建武的身上，將曾建武推倒在超前支架前，王新龍和馬奴亥趕緊上前，看到曾建武左小腿折彎，右腿伸直，仰面躺著(zhù)，兩人將其扶起，呼喊其姓名，曾建武發(fā)出“哎吆!哎吆!”呻吟聲。

馬奴亥立即到機尾處找到李萬(wàn)軍，李萬(wàn)軍用喊話(huà)器喊“上端頭出事了”，當班王益飛、廖彩軍等人員從工作面和運輸順槽趕到事故地點(diǎn)，21時(shí)46分，廖彩軍向調度信息指揮中心匯報說(shuō)曾建武腿被砸了，現場(chǎng)救援人員用風(fēng)筒布包裹梯子，將曾建武于22時(shí)25分從風(fēng)井運送到地面，由劉成仕、曾東義(曾建武之子)等5人將其送往托克遜縣人民醫院，23時(shí)30分，經(jīng)托克遜縣人民醫院醫生確認曾建武已死亡，至此救援工作結束。

三、事故原因和性質(zhì)

(一)直接原因

Z14-2W01綜采工作面回風(fēng)順槽超前支護采用基本液壓支架頂梁焊接自行加工的三角形斜梁的方式，作業(yè)人員利用液壓支架吊運工具箱，下降立柱后導致液壓支架頂梁前傾，脫焊的三角形斜梁在重力影響下滑落，將架前作業(yè)人員砸傷致死。

(二)間接原因

1.安全管理混亂。2021年2月，煤礦在無(wú)安全技術(shù)措施，無(wú)審批的情況下對Z14-2W01綜采工作面回風(fēng)順槽ZY9000/20/42D型液壓支架頂部焊接三角形斜梁，且煤礦未對焊接進(jìn)行檢測和驗收;煤礦未按《Z14-2W01綜采工作面上端頭及超前段支護的安全技術(shù)措施》中規定在回風(fēng)順槽下幫距離0.3m位置施工1排外注式單體液壓支柱+鉸接梁進(jìn)行巷道支護。

2.安全技術(shù)管理不到位。違反規定對支護設備進(jìn)行加裝改造;煤礦在進(jìn)行生產(chǎn)、安裝液壓支架三角形斜梁過(guò)程中編制的《Z14-2W01綜采工作面上端頭及超前段支護的安全技術(shù)措施》內容不全，缺少三角形斜梁材質(zhì)規格等相關(guān)參數和與支架的連接方式及安裝的安全措施等內容;Z14-2W01綜采工作面回風(fēng)順槽超前液壓支架加裝的三角形斜梁未按《安全設施設計修改變更說(shuō)明書(shū)》(工程編號AZ112111)要求制作和采用可拆卸的方式進(jìn)行固定。

3.風(fēng)險意識差，預判防控重大風(fēng)險不到位。對Z14-2W01綜采工作面頻繁卸載移動(dòng)超前支架和吊運工具箱所存在的風(fēng)險未進(jìn)行全面的分析研判。

4.安全培訓不到位、自?；ケＲ庾R差。2021年4月，王益飛任綜采隊副隊長(cháng)，至今未取得安全管理知識和管理考核證明;掘進(jìn)隊副隊長(cháng)廖彩軍、李上，綜采隊副隊長(cháng)尹進(jìn)銀未取得安全管理知識和管理考核證明;掘進(jìn)工王新龍轉崗至綜采隊支架輔助工，未進(jìn)行轉崗培訓;工人在移動(dòng)超前支架過(guò)程中，未嚴格執行操作規程規定。

(三)事故性質(zhì)

經(jīng)調查認定，這是一起責任事故。

四、事故防范和整改措施建議

1.切實(shí)履行職責，強化屬地煤礦安全監管。托克遜縣要深刻吸取此次事故教訓，加強對所屬煤礦企業(yè)的安全監管工作，牢固樹(shù)立“兩個(gè)至上”的理念，強化紅線(xiàn)意識，健全煤礦安全監管機構、配齊配強專(zhuān)業(yè)人員，加強駐礦人員管理。

2.煤礦及上級公司要切實(shí)履行企業(yè)主體責任。切實(shí)改變思想認識，嚴格按照設計要求安裝Z14-2W01綜采工作面的支護設備，并嚴格按照作業(yè)規程和操作規程的規定生產(chǎn)作業(yè);嚴禁井下動(dòng)火作業(yè)。

3.強化風(fēng)險管控。上級公司和煤礦應強化風(fēng)險管控，把風(fēng)險管控挺在隱患前面，立即組織開(kāi)展煤礦各作業(yè)地點(diǎn)、各作業(yè)環(huán)節和各設備安裝、使用等環(huán)節的風(fēng)險分析研判，制定管控措施，并將各項管控措施貫徹落實(shí)到實(shí)處。

4.扎實(shí)開(kāi)展職工安全教育培訓工作。嚴格落實(shí)《煤礦安全培訓規定》，開(kāi)展好從業(yè)人員入職、轉崗和管理人員取證培訓等工作，使從業(yè)人員熟悉了解并掌握本工作崗位、作業(yè)場(chǎng)所存在的危險因素和風(fēng)險及應對措施，增強從業(yè)人員自?；ケＢ?lián)保安全意識。