來源：煤礦安全網(wǎng)

一、事故概況

2022年10月19日11時10分，連城縣北團(tuán)礦業(yè)有限公司北團(tuán)煤礦(以下簡稱“北團(tuán)煤礦”)四采區(qū)±0m南集運(yùn)巷二石門的5^#采煤工作面發(fā)生一起頂板事故，造成1人死亡。事故發(fā)生后，北團(tuán)煤礦隱瞞不報，且為了掩蓋違法違規(guī)組織生產(chǎn)行為，組織工人入井在事故區(qū)域設(shè)置假柵欄。23時50分，北團(tuán)煤礦四采區(qū)±0m水平東運(yùn)巷發(fā)生次生運(yùn)輸事故，造成1人死亡。北團(tuán)煤礦發(fā)生次生運(yùn)輸事故后，仍然隱瞞不報。北團(tuán)煤礦“10·19”頂板及次生運(yùn)輸事故共造成2人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失296萬元(不含事故罰款)。

二、事故發(fā)生經(jīng)過

2022年10月19日早上5時30分左右，北團(tuán)煤礦袁某某、曾某某和楊某某入井作業(yè)。10時30分左右，袁某某在南5^#采煤工作面采出約6礦車的煤炭后，開始將上順槽處的搪瓷溜槽拆除，楊某某負(fù)責(zé)將搪瓷溜槽搬運(yùn)至右側(cè)順槽。

11時10分左右，袁某某在拆完第3片搪瓷溜槽后，轉(zhuǎn)身準(zhǔn)備繼續(xù)用氣鎬挖煤，迎頭上幫大量煤炭突然垮落，瞬間將袁某某擊倒、壓埋。楊某某聽到煤炭垮落聲后，呼叫袁某某，但沒聽到回應(yīng)。楊某某立即撤到平巷，到附近的采掘工 作面找人幫忙救援。正在附近的作業(yè)人員連忙進(jìn)入南5^#采煤工作面進(jìn)行施救，并打電話向三號井井口調(diào)度室報告。

11時42分左右，北團(tuán)煤礦三號井井口調(diào)度室值班員接到事故報告后，立即向安全副礦長賴某某報告。賴某某分別向礦長黃某某、生產(chǎn)副礦長葉某某報告。黃某某組織賴某某等人下井救援。

13時10分左右，施救人員救出袁某某，但已無生命跡象。施救人員將袁某某抬至礦車，由一號井+375m進(jìn)風(fēng)平硐的隱蔽井口運(yùn)出至地面。

頂板事故發(fā)生后，北團(tuán)煤礦為了掩蓋違法違規(guī)生產(chǎn)的事實(shí)，10月19日22時左右，礦長黃某某安排葉某某組織有關(guān)人員進(jìn)入三號井，分別在三采區(qū)、四采區(qū)等生產(chǎn)作業(yè)地點(diǎn)設(shè)置假柵欄，并將裝有煤炭的礦車?yán)觥?/span>

23時左右，電機(jī)車司機(jī)何某某、采煤工宋某某入井作業(yè)。兩人到達(dá)三采區(qū)±0m水平井底車場后，何某某駕駛電機(jī)車載著宋某某行駛至四采區(qū)南集運(yùn)巷礦車存放處，將6部裝有煤炭的礦車?yán)健?m水平北石門口外之后，開始設(shè)置假柵欄。

23時50分左右，何某某駕駛電機(jī)車牽引6部裝有煤炭的礦車往三采區(qū)±0m水平井底車場行駛，宋某某站在電機(jī)車司機(jī)室內(nèi)，抓住蓄電池箱右箱蓋把手保持平衡。大約行駛500m左右，電機(jī)車蓄電池箱的右箱蓋瞬間彈出，擊中宋某某右胸及右腹部，何某某立即緊急制動，電機(jī)車?yán)^續(xù)向前行駛約18m后停穩(wěn)。何某某將頂在宋某某身上的右箱蓋移走，繼續(xù)向三采區(qū)±0m水平井底車場行駛。電機(jī)車到達(dá)三采區(qū)±0m水平井底車場后，何某某找到正在附近設(shè)置假柵欄的有關(guān)作業(yè)人員幫忙，并向三號井井口調(diào)度室報告有人員受傷。隨后，何某某等人將宋某某抬到礦車內(nèi)，提升至+410m的三采區(qū)上部車場，由三號井+410m排矸平硐的隱蔽井口升井。宋某某升井后，北團(tuán)煤礦勞工科長李某某等人隨即將其送往連城益民中醫(yī)院。

10月20日1時58分左右，宋某某轉(zhuǎn)至連城縣醫(yī)院。經(jīng)醫(yī)生確認(rèn)，宋某某已死亡。因李某某等人無法說明情況，連城縣醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員立即向連城縣110指揮中心報警。

經(jīng)調(diào)查，北團(tuán)煤礦頂板及次生運(yùn)輸事故發(fā)生后，均未啟動事故應(yīng)急救援預(yù)案，也未向簽訂協(xié)議的龍巖市煤礦礦山救護(hù)隊(duì)請求救援，自行組織施救。

三、事故原因和事故性質(zhì)

(一)直接原因

北團(tuán)煤礦在建設(shè)區(qū)域違法違規(guī)布置采煤工作面，組織作業(yè)人員進(jìn)行非改建(二期)設(shè)計工程的采掘作業(yè)，采用氣鎬在已開采的工作面順槽底部回收巷道煤柱;作業(yè)地點(diǎn)的煤層傾角大、厚度變化大，順槽部分木點(diǎn)柱支護(hù)失效，頂部無背幫，空頂空幫作業(yè);作業(yè)人員在沒有采取加固支護(hù)的情況下冒險作業(yè)，在拆除順槽的搪瓷溜槽時，順槽上方煤幫約5噸的煤炭瞬間垮落，導(dǎo)致袁某某被垮落的煤塊擊中頭部倒地，被煤炭埋壓死亡。

北團(tuán)煤礦三采區(qū)±0m水平運(yùn)輸使用的5噸CTY5/6型電機(jī)車，其制動裝置閘瓦、司機(jī)棚和前后燈等部件缺失，蓄電池箱體右箱蓋連桿機(jī)構(gòu)固定不牢固;采煤工宋某某違章站立在電機(jī)車司機(jī)室，拉住右側(cè)箱體箱蓋把手保持平衡;在行車過程中箱蓋與箱體持續(xù)挫動，造成右箱蓋前方兩根連桿完全松脫，向右滑出偏斜碰觸巷道邊幫支護(hù)的礦用工字鋼，在電機(jī)車向前行駛力的擠壓作用下，箱蓋向上拱起變形，連桿頭彎曲拉脫，導(dǎo)致蓄電池箱蓋瞬間彈出并擊中宋某某的右胸及腹部，致傷后死亡。

(二)間接原因

1.北團(tuán)煤礦未依法落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，依法辦礦意識淡薄，違法違規(guī)問題突出。

(1)違法違規(guī)組織煤炭生產(chǎn)。一是以建設(shè)之名行違規(guī)生產(chǎn)之實(shí)。北團(tuán)煤礦違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法(2021年修訂)》第三十四條、《國務(wù)院關(guān)于預(yù)防煤礦生產(chǎn)安全事故的特別規(guī)定》(國務(wù)院令第446號，第638號令修訂)第五條等規(guī)定①，明知四采區(qū)為接替三采區(qū)的改建項(xiàng)目(二期工程)，以建設(shè)項(xiàng)目之名，對設(shè)計工程的施工進(jìn)度緩慢，并擅自在設(shè)計范圍外組織施工，四采區(qū)±0m設(shè)計巷道工程382m，實(shí)際僅完成177m，另施工不屬于設(shè)計范圍的巷道1466.8m。二是邊建設(shè)邊生產(chǎn)。明知取得的煤礦企業(yè)安全生產(chǎn)許可證的安全許可范圍不含建設(shè)的四采區(qū)，且在建設(shè)項(xiàng)目未竣工、提升等生產(chǎn)系統(tǒng)未形成等情況下，將改建項(xiàng)目(二期工程)設(shè)計區(qū)域外的+70m區(qū)段、±0m水平由吳貴明、崔某某承包，組織掘進(jìn)、采煤作業(yè)。2022年1月~10月19日，四采區(qū)±0m南集運(yùn)巷原煤產(chǎn)量約0.651萬噸，掘進(jìn)進(jìn)尺418m。三是層層轉(zhuǎn)包，以包代管。北團(tuán)煤礦將三號井四采區(qū)+70m區(qū)段、±0m水平發(fā)包給崔某某個人承包，崔某某又將發(fā)生事故的采煤工作面轉(zhuǎn)包給賴某某組織采煤作業(yè)。四是證照不全違法組織生產(chǎn)。明知2022年1月30日至9月6日該礦原持有的安全生產(chǎn)許可證有效期過期并已注銷，屬證照不齊礦井，但在2022年2月~8月原煤產(chǎn)量約2.6261萬噸。

(2)存在重大事故隱患。北團(tuán)煤礦違反《國務(wù)院關(guān)于預(yù)防煤礦生產(chǎn)安全事故的特別規(guī)定》(國務(wù)院令第446號，第638號令修訂)第八條規(guī)定，南5^#采煤工作面沒有2個暢通的安全出口;在改建(二期工程)區(qū)域設(shè)計范圍外的+70m區(qū)段、±0m水平組織生產(chǎn);將井下采掘作業(yè)作為獨(dú)立工程發(fā)包給個人;提交給煤礦安全監(jiān)管部門的采掘工程平面圖等圖紙作假，隱瞞井下實(shí)際的采掘工作面。依據(jù)《煤礦重大事故隱患判定標(biāo)準(zhǔn)》(應(yīng)急管理部令第4號)第十三條、第十五條、第十六條、第十八條等規(guī)定，屬重大事故隱患。

(3)安全生產(chǎn)管理混亂。北團(tuán)煤礦違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法(2021年修訂)》《國務(wù)院關(guān)于預(yù)防煤礦生產(chǎn)安全事故的特別規(guī)定》(國務(wù)院令第446號，第638號令修訂)《煤礦安全規(guī)程》(應(yīng)急管理部令第8號)《煤礦領(lǐng)導(dǎo)帶班下井及安全監(jiān)督檢查規(guī)定》(原國家安全監(jiān)管總局令第33號，第81號修訂)《煤礦安全培訓(xùn)規(guī)定》(原國家安全監(jiān)管總局令第92號)《煤礦防爆蓄電池電機(jī)車通用技術(shù)條件》(MTT491-1995)等法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)定，安全管理混亂，組織安全生產(chǎn)大檢查自查自改不全面、不徹底。一是安全生產(chǎn)職責(zé)不清?！拔迓殹钡V長和安全生產(chǎn)管理人員職責(zé)分工不清，履行安全生產(chǎn)法定職責(zé)不到位，各崗位安全生產(chǎn)責(zé)任制未得到有效落實(shí);礦領(lǐng)導(dǎo)帶班下井作假，指使他人攜帶標(biāo)識卡入井。二是技術(shù)管理不到位。未取得相應(yīng)資質(zhì)就自行組織改建項(xiàng)目(二期工程)工程施工;發(fā)生事故的采煤工作面未編制作業(yè)規(guī)程;未按照批復(fù)的優(yōu)

化采掘接續(xù)方案實(shí)施。三是機(jī)電運(yùn)輸管理不到位。未定期檢查和維護(hù)電機(jī)車④;涉事的電機(jī)車制動裝置閘瓦、司機(jī)棚和前后燈等部件缺失，無產(chǎn)品合格證、煤礦礦用產(chǎn)品安全標(biāo)志和防爆合格證。四是現(xiàn)場管理不到位。開展事故隱患排

查治理流于形式，發(fā)生事故的采煤工作面存在空頂作業(yè)、使用非阻燃風(fēng)筒、未安裝電話等事故隱患，未能及時排查治理到位;對“三違”行為糾正、制止不力，工人違章乘坐蓄電池電機(jī)車。五是安全培訓(xùn)不到位。未按規(guī)定的學(xué)時對部分新工人開展安全培訓(xùn);北團(tuán)公司總經(jīng)理江某某、北團(tuán)煤礦安全員羅某某、三采區(qū)運(yùn)輸隊(duì)隊(duì)長羅某某等部分主要負(fù)責(zé)人、安全生產(chǎn)管理人員未經(jīng)安全生產(chǎn)知識和管理能力考核合格便上崗作業(yè)。

(4)蓄意造假，逃避政府部門安全監(jiān)管。北團(tuán)煤礦違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法(2021年修訂)》第六十六條、《煤礦安全規(guī)程》(應(yīng)急管理部令第8號)第十四條、第五百零四條等規(guī)定，在一號井+375m進(jìn)風(fēng)平硐、二號井+395m副井、三號井+410m排矸平硐設(shè)置隱蔽井口(通道);在政府監(jiān)管部門執(zhí)法檢查前，設(shè)置假柵欄，逃避監(jiān)管;在全省礦山實(shí)行“安全嚴(yán)管模式”期間，向縣煤服中心謊稱停產(chǎn)檢修;部分工人未隨身攜帶標(biāo)識卡入井;2022年9月7日、10月8日報送的《福建省煤礦企業(yè)生產(chǎn)要素表》中煤炭產(chǎn)量分別為0噸、0.244噸，掘進(jìn)進(jìn)尺分別為277m、257m，與實(shí)際嚴(yán)重不符。

(5)不報、謊報事故。北團(tuán)煤礦違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法(2021年修訂)》第八十三條、《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理?xiàng)l例》(國務(wù)院令第493號)第四條、第九條等規(guī)定，在事故發(fā)生后，未按規(guī)定上報，并采用非法轉(zhuǎn)運(yùn)遇難者遺體等方式蓄意瞞報事故;在連城縣人民政府組織核查事故時，謊稱事故遇難者系地面意外摔死。

2.地方煤礦安全監(jiān)管部門履行煤炭行業(yè)管理和煤礦安全監(jiān)管職責(zé)不到位?？h煤服中心未認(rèn)真分析研判北團(tuán)煤礦改建項(xiàng)目(二期工程)施工進(jìn)度與建設(shè)工期、煤炭產(chǎn)量等存在的安全風(fēng)險和問題，對該建設(shè)項(xiàng)目督促檢查不到位;開展安全生產(chǎn)大檢查、日常監(jiān)管檢查不扎實(shí)，2022年以來實(shí)際對北團(tuán)煤礦檢查11礦次，不符合龍巖市人民政府《關(guān)于加強(qiáng)煤礦安全精準(zhǔn)監(jiān)管提升效能的通知》(龍政綜〔2020〕60號)和龍巖市工信局、龍巖市自然資源局《關(guān)于對全市煤礦監(jiān)管分類進(jìn)行重新劃分的通知》(龍工信煤管〔2022〕7號)等有關(guān)要求②;對北團(tuán)煤礦存在違法違規(guī)組織煤炭生產(chǎn)、設(shè)置隱蔽井口(通道)等違法違規(guī)行為失察;執(zhí)行煤礦生產(chǎn)要素監(jiān)管機(jī)制不力，未對北團(tuán)煤礦報送的《福建省煤礦企業(yè)生產(chǎn)要素表》中原煤產(chǎn)量、掘進(jìn)進(jìn)尺等相關(guān)數(shù)據(jù)，與該礦生產(chǎn)建設(shè)進(jìn)度等情況進(jìn)行對比分析。

3.羅坊鄉(xiāng)人民政府落實(shí)屬地安全監(jiān)管責(zé)任不夠到位。未按照《福建省安全生產(chǎn)條例》等相關(guān)規(guī)定，制定并落實(shí)安全生產(chǎn)目標(biāo)責(zé)任制;部署重點(diǎn)時段安全生產(chǎn)檢查時，沒有將轄區(qū)內(nèi)安全生產(chǎn)風(fēng)險較高的煤礦企業(yè)作為檢查重點(diǎn);對北團(tuán)煤礦三號井+410m排矸平硐不能提升煤炭等規(guī)定不了解、不掌握。

(三)事故性質(zhì)

經(jīng)事故調(diào)查組認(rèn)定，北團(tuán)煤礦“10·19”頂板及次生運(yùn)輸事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

四、事故防范和整改措施及建議

(一)深刻汲取事故教訓(xùn)。連城縣工科局、縣煤服中心、羅坊鄉(xiāng)人民政府及煤礦企業(yè)要深刻吸取事故教訓(xùn)，深入貫徹落實(shí)習(xí)近平總書記關(guān)于安全生產(chǎn)重要論述，進(jìn)一步增強(qiáng)憂患意識，堅持“兩個至上”，牢固樹立安全發(fā)展理念，守住安全生產(chǎn)紅線底線，按照“四個對待”要求，舉一反三，進(jìn)一步健全事故警示教育長效機(jī)制，常態(tài)化開展事故警示、反思教育;要深入剖析事故原因，對照煤礦安全整治三年行動鞏固提升等有關(guān)要求，落實(shí)屬地監(jiān)管和部門監(jiān)管職責(zé)，深入開展安全生產(chǎn)大檢查，及時消除盲區(qū)、補(bǔ)齊短板、堵塞漏洞。連城縣工科局要針對北團(tuán)煤礦“10·19”事故暴露出的問題，組織制作事故警示教育片，進(jìn)一步開展警示教育，認(rèn)真汲取事故教訓(xùn);要約談轄區(qū)內(nèi)所有煤礦企業(yè)主要負(fù)責(zé)人，傳達(dá)國家和省委、省政府關(guān)于安全生產(chǎn)的決策部署，分析事故暴露的突出問題和原因，研究并部署具體的對策措施，督促煤礦企業(yè)切實(shí)增強(qiáng)依法辦礦、依法管礦的意識。羅坊鄉(xiāng)人民政府要認(rèn)真落實(shí)屬地監(jiān)管責(zé)任，加強(qiáng)對轄區(qū)內(nèi)煤礦安全檢查，并加強(qiáng)與連城縣工科局、煤服中心聯(lián)系，形成監(jiān)管合力。

(二)落實(shí)煤礦企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任。北團(tuán)公司、北團(tuán)煤礦要痛定思痛，認(rèn)真按照煤礦安全生產(chǎn)法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和標(biāo)準(zhǔn)等有關(guān)規(guī)定，健全完善并落實(shí)“人人有責(zé)、層層負(fù)責(zé)、各負(fù)其責(zé)”的全員安全生產(chǎn)責(zé)任制。一是增強(qiáng)依法辦礦意識，持續(xù)加大安全投入，層層落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任， 健全并落實(shí)安全風(fēng)險分級管控和隱患排查治理雙重預(yù)防工作機(jī)制，對改建項(xiàng)目立即開展自查自改，堅決做到不安全不生產(chǎn)。二是加強(qiáng)技術(shù)管理，結(jié)合實(shí)際，依法依規(guī)重新編制優(yōu)化采掘接續(xù)方案、采掘作業(yè)規(guī)程和操作規(guī)程，并認(rèn)真貫徹執(zhí)行，如實(shí)繪制采掘工程平面圖等各類圖紙。三是加強(qiáng)現(xiàn)場管理，持續(xù)開展安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化和“三無”區(qū)隊(duì)班組建設(shè)，嚴(yán)格執(zhí)行礦領(lǐng)導(dǎo)帶班下井制度，全面開展一次頂板管理、機(jī)電設(shè)備專項(xiàng)整治，嚴(yán)肅查處和公開曝光“三違”行為。四是加強(qiáng)安全教育和培訓(xùn)，持續(xù)深入開展“學(xué)法規(guī)、抓落實(shí)、強(qiáng)管理”活動，組織全礦職工開展一次事故反思教育，嚴(yán)格執(zhí)行新工人安全培訓(xùn)不少于七十二學(xué)時和“師帶徒”等規(guī)定，切實(shí)提高全員安全意識和操作技能。五是嚴(yán)格執(zhí)行生產(chǎn)安全事故報告制度，及時、如實(shí)地報告事故。

(三)深化煤礦“打非治違”。連城縣人民政府及相關(guān)監(jiān)管部門要按照煤礦百日大會戰(zhàn)的部署要求，進(jìn)一步深化煤礦“打非治違”，開展煤礦安全整治三年行動和安全生產(chǎn)大檢查“回頭看”，嚴(yán)厲打擊煤礦越界開采、明停暗開、日停夜開、借建設(shè)之名行生產(chǎn)之實(shí)、違法承包轉(zhuǎn)包和違規(guī)使用民用爆炸物品等違法違規(guī)行為;對涉嫌犯罪的，要及時移送司法機(jī)關(guān)追究刑事責(zé)任。要督促煤礦安全監(jiān)管、自然資源、公安、供電、稅務(wù)等有關(guān)部門，按照《關(guān)于進(jìn)一步健全完善煤礦生產(chǎn)要素監(jiān)管機(jī)制的通知》(礦安閩〔2022〕42號)要求，互通信息，加強(qiáng)對煤礦原煤產(chǎn)量、煤炭銷售量、用電量、民

爆物品使用量和24小時入井人數(shù)等生產(chǎn)要素的監(jiān)管，發(fā)現(xiàn)數(shù)據(jù)不一致或異常，要立即組織核實(shí)，并按照部門職責(zé)依法依規(guī)處置。要堅決打擊瞞報、謊報事故等行為，嚴(yán)肅責(zé)任追究，充分發(fā)揮社會監(jiān)督作用，落實(shí)安全生產(chǎn)舉報獎勵制度。

(四)強(qiáng)化煤礦安全監(jiān)管執(zhí)法。一是加大煤礦安全監(jiān)管執(zhí)法力度，針對第四季度的煤礦安全生產(chǎn)特點(diǎn)，采用突擊檢查、明查暗訪等方式，充分利用視頻監(jiān)控、“電子封條”等科技手段，重點(diǎn)檢查煤礦產(chǎn)量、用電量、民用爆炸物品消耗量和包保盯守等內(nèi)容，多渠道發(fā)現(xiàn)違法違規(guī)線索，嚴(yán)打“五假五超三瞞三不”、災(zāi)害治理不到位、冒險蠻干等違法違規(guī)行為，及時公開曝光典型違法案例，有效防范和遏制各類煤礦事故。二是提高執(zhí)法效能，壓緊壓實(shí)煤礦安全監(jiān)管責(zé)任，切實(shí)轉(zhuǎn)變工作作風(fēng)，提高業(yè)務(wù)能力和水平，發(fā)揚(yáng)斗爭精神，敢于較真碰硬，敢于嚴(yán)格執(zhí)法。三是要進(jìn)一步完善制度，明確包保、盯守、巡查責(zé)任和崗位職責(zé)，細(xì)化工作任務(wù)，確保包保、盯守和巡查事項(xiàng)可落實(shí)、可執(zhí)行、可考核，并健全完善縣煤服中心監(jiān)控室等職責(zé)部門內(nèi)部制度及分工。四是進(jìn)一步加強(qiáng)煤礦安全監(jiān)管隊(duì)伍建設(shè)，連城縣人民政府要堅持嚴(yán)管厚愛，配齊配強(qiáng)煤礦安全監(jiān)管人員和裝備，并加大考核力度，穩(wěn)步提升煤礦安全監(jiān)管水平，確保全縣煤礦安全生產(chǎn)形勢平穩(wěn)。

(五)嚴(yán)格落實(shí)鄉(xiāng)鎮(zhèn)屬地監(jiān)管責(zé)任。羅坊鄉(xiāng)黨委、政府要進(jìn)一步樹牢安全發(fā)展理念，堅持兩個至上，完善并落實(shí)安全目標(biāo)責(zé)任制，進(jìn)一步摸清包括北團(tuán)煤礦在內(nèi)的轄區(qū)內(nèi)礦山企業(yè)的安全底數(shù)，及時掌握有關(guān)安全工作部署，實(shí)施精準(zhǔn)監(jiān)管，及時督促轄區(qū)內(nèi)礦山企業(yè)依法落實(shí)安全生產(chǎn)各項(xiàng)制度和措施，對監(jiān)督檢查中發(fā)現(xiàn)的生產(chǎn)安全事故隱患或者安全生產(chǎn)違法行為，應(yīng)當(dāng)責(zé)令限期改正，并及時向連城縣有關(guān)監(jiān)管部門報告。