來源：煤礦安全網(wǎng)

一、事故概況

2022年9月19日19時45分，富源縣色水煤業(yè)有限公司1903綜采工作面發(fā)生一起其他事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟損失286萬元。

二、事故發(fā)生經(jīng)過

2022年9月19日中班，煤礦入井職工共82人，其中帶班礦領(lǐng)導(dǎo)為機電副礦長晏某某，當(dāng)班跟班的有總工程師阮某某、安全副總?cè)~某某、通防副總時某某。

15時30分，1903綜采工作面入井作業(yè)人員9人來到班前會議室，隊長吳某某召開了班前會，交待了注意事項，安排當(dāng)班清理運輸巷及工作面第30架以上片幫的浮煤。16時，召開完班前會，1903綜采工作面當(dāng)班班長張某某等9人開始下井，16時30分到達(dá)1903綜采工作面。9人中，溜子工宋某某、轉(zhuǎn)載機司機李某某、帶式輸送機司機張某某及桑某在運輸巷清理浮煤。王某、敖某某、采煤機司機王某某及張某某清理工作面第30架支架以上片幫的煤炭，班長張某某一直在指揮清理靠煤壁處片幫的煤炭。

在清理完靠煤壁處片幫的浮煤后，王某某等4人開始清理人行道中的浮煤，19時02分，清理完人行道浮煤，打點通知刮板輸送機司機停止刮板輸送機運行。然后開始清理支架底座及刮板輸送機邊的浮煤，過了一會兒班長張某某便離開沿工作面往下走。浮煤清理完畢后，王某某準(zhǔn)備到刮板輸送機機頭通知啟動刮板輸送機，把溜槽中的煤炭拉空，順便問班長張某某下步工作安排。王某某沿綜采工作面人行道往下走到第5架支架時，看到班長張某某頭朝上躺在人行道第4至5架支架間，左下頜、左側(cè)枕部及左側(cè)頸項部撞在綜采液壓支架推桿上。脖子上有傷口并有少量出血，發(fā)出哼聲，身體右邊有一棵單體液壓支柱，單體液壓支柱(型號：DW31.5-200/100、重量78kg、長2.7m)，安全帽掉落在頭部上方人行道上。

三、事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì)

(一)事故直接原因

1903綜采工作面刮板輸送機機頭上側(cè)4號、5號支架人行道濕滑;作業(yè)人員在搬運單體液壓支柱時失穩(wěn)摔倒，頭頸部撞在綜采液壓支架推桿上，受傷導(dǎo)致死亡。

(二)事故間接原因

1.技術(shù)管理薄弱。一是富源縣色水煤業(yè)有限公司未在《1903綜采工作面作業(yè)規(guī)程》中明確工作面搬運、使用單體液壓支柱等超長超重材料的安全措施。二是作業(yè)規(guī)程、安全措施編制前未全面分析研判作業(yè)區(qū)域、作業(yè)點，以及各環(huán)節(jié)、各工序存在的安全風(fēng)險，未明確1903綜采工作面綜采支架下滑、支撐高度不夠的安全措施。煤礦對作業(yè)規(guī)程、安全措施審查審批時走過場，對《1903綜采工作面作業(yè)規(guī)程》中工作面搬運單體液壓支柱等超長超重材料無安全措施未補充完善。

2.安全教育培訓(xùn)不到位。一是安全管理人員和作業(yè)人員不掌握《1903綜采工作面作業(yè)規(guī)程》的內(nèi)容，不熟悉綜采作業(yè)工藝。二是從業(yè)人員不具備基本的安全技能，自保互保意識、安全風(fēng)險防控意識差。

3.現(xiàn)場安全管理不到位。一是事故當(dāng)班安全員未認(rèn)真對1903綜采工作面進(jìn)行安全檢查。二是支架下滑，端頭應(yīng)力集中，造成側(cè)斜的情況下，1903綜采工作面1~3號綜采支架受壓力影響，未采取有效安全措施進(jìn)行處理。三是風(fēng)險分析研判管控不到位，督促事故隱患整改有差距。未認(rèn)真督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，未及時消除生產(chǎn)安全事故隱患。未認(rèn)真落實搬運單體液壓支柱的有關(guān)安全管理規(guī)定，煤礦現(xiàn)場安全管理人員發(fā)現(xiàn)1903綜采工作面1~3號綜采支架高度不足的事故隱患，沒有現(xiàn)場盯守督促整改。未及時發(fā)現(xiàn)并制止作業(yè)人員在綜采工作面搬運、使用單體液壓支柱中存在的不安全行為。

4.安全監(jiān)督管理工作有差距。富源縣能源局竹園能源分局對煤礦報備的《1903綜采工作面作業(yè)規(guī)程》中，在1903綜采工作面搬運、使用單體液壓支柱安全措施存在的缺項把關(guān)不嚴(yán)，駐礦安全監(jiān)管人員督促煤礦企業(yè)開展安全教育培訓(xùn)、安全風(fēng)險分析及隱患排查治理不到位。

(三)事故性質(zhì)

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，富源縣色水煤業(yè)有限公司“9·19”其他事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

四、事故防范和整改措施

(一)強化煤礦企業(yè)主體責(zé)任落實。

一是富源縣色水煤業(yè)有限公司要針對事故暴露出的主要問題，進(jìn)一步健全完善安全生產(chǎn)責(zé)任體系和安全管理制度，強化安全生產(chǎn)責(zé)任落實，確保各種安全管理規(guī)章、制度、規(guī)程和安全措施落到實處。

二是建立健全安全風(fēng)險分級管控制度，全面辨識安全風(fēng)險，對所有安全風(fēng)險進(jìn)行評估分級，制定具體風(fēng)險管控措施，明確風(fēng)險管控責(zé)任人，并定期對風(fēng)險管控情況進(jìn)行監(jiān)督檢查，避免風(fēng)險轉(zhuǎn)換為事故隱患。

三是認(rèn)真開展事故隱患“清零”行動。對上級及煤礦日常安全檢查等發(fā)現(xiàn)的事故隱患和列入“三年行動”清單的事故隱患整改情況反復(fù)開展“回頭看”，對未整改完成和整改不徹底的，要認(rèn)真落實整改，確保對單銷號。

四是按照《國家礦山安全監(jiān)察局云南局、云南省能源局關(guān)于印發(fā)云南省煤礦事故隱患排查表的通知》(礦安云〔2022〕119號)要求，經(jīng)常性全面開展事故隱患排查，不留盲區(qū)和死角，對排查出的事故隱患按照責(zé)任、措施、資金、時限和預(yù)案“五落實”的要求，切實將事故隱患排查治理到位。五是抓實安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化管理體系建設(shè)，做到事事有標(biāo)準(zhǔn)、人人守標(biāo)準(zhǔn)，有效減少“三違”行為。

(二)強化技術(shù)管理責(zé)任落實。一是富源縣色水煤業(yè)有限公司要強化以總工程師為首的煤礦技術(shù)管理團隊建設(shè)，落實總工程師全面負(fù)責(zé)煤礦技術(shù)管理工作制度。二是嚴(yán)把煤礦作業(yè)規(guī)程、操作規(guī)程、安全措施等編制審查審批關(guān)。嚴(yán)禁無安全措施作業(yè)，嚴(yán)禁使用“通用”安全措施。作業(yè)規(guī)程、安全措施、操作規(guī)程等的編制要在全面分析研判作業(yè)地點、各環(huán)節(jié)風(fēng)險的基礎(chǔ)上，細(xì)化明確各類風(fēng)險防控措施，確保規(guī)程、措施具有針對性和可操作性。各相關(guān)部門會審時，不但要對標(biāo)審查其合規(guī)性、科學(xué)性，還要審查風(fēng)險研判和防控措施的全面性。三是查缺補漏完善各類規(guī)章制度。煤礦主要負(fù)責(zé)人要經(jīng)常組織安全生產(chǎn)管理人員對正在執(zhí)行的制度、作業(yè)規(guī)程、安全措施等的科學(xué)性和完善性進(jìn)行審查，對存在問題的制度、作業(yè)規(guī)程、安全措施等及時修訂或補充完善。會審修編完善后，要組織貫徹學(xué)習(xí)，由主要負(fù)責(zé)人組織安全生產(chǎn)管理人員對制度、措施落實情況開展經(jīng)常性督促檢查，確保措施真正落到實處。四是制定綜采工作面搬運、使用單體液壓支柱等超長超重材料等安全措施，并督促嚴(yán)格執(zhí)行。

(三)強化現(xiàn)場安全責(zé)任落實。一是嚴(yán)格現(xiàn)場跟班。煤礦采掘作業(yè)過地質(zhì)構(gòu)造帶、壓力顯現(xiàn)及冒頂區(qū)等危險作業(yè)點必須有煤礦礦領(lǐng)導(dǎo)、隊長現(xiàn)場跟班督促檢查盯守，加強現(xiàn)場管理，嚴(yán)禁違章指揮，及時制止違章作業(yè);加強現(xiàn)場事故隱患排查治理，發(fā)現(xiàn)問題及時處理。二是加強現(xiàn)場安全風(fēng)險研判。嚴(yán)格落實礦領(lǐng)導(dǎo)帶班下井制度，帶班礦領(lǐng)導(dǎo)在全面掌握礦井作業(yè)情況的基礎(chǔ)上，全面分析研判井下各作業(yè)地點存在的主要風(fēng)險隱患，突出重點部位、重點環(huán)節(jié)，有針對性的加強督促檢查。三是加強現(xiàn)場安全措施落實。每班作業(yè)前，當(dāng)班作業(yè)的班長、隊長、安全員要先分析研判風(fēng)險，對井下作業(yè)現(xiàn)場事故隱患進(jìn)行全面排查并整改到位;狠反“三違”，嚴(yán)格對照規(guī)章制度和安全措施等進(jìn)行檢查，及時發(fā)現(xiàn)并制止從業(yè)人員的不安全及違章作業(yè)行為，并報告煤礦按照安全懲罰制度予以懲處并張榜公布。

(四)強化安全培訓(xùn)責(zé)任落實。一是強化煤礦安全培訓(xùn)精準(zhǔn)性，針對不同崗位人員的工作特點有針對性的定期貫徹學(xué)習(xí)相關(guān)規(guī)章制度、作業(yè)規(guī)程和安全措施，并采取知識測試、現(xiàn)場提問、實操演練等方式檢查其對相關(guān)知識的掌握情況，不斷提升現(xiàn)場作業(yè)人員的制度執(zhí)行意識和精準(zhǔn)研判風(fēng)險能力，嚴(yán)禁未經(jīng)培訓(xùn)或者培訓(xùn)不合格上崗作業(yè)，嚴(yán)禁特員無證上崗。二是強化勞保用品規(guī)范佩戴培訓(xùn)，加強日常督促檢查，督促職工嚴(yán)格規(guī)范佩戴勞保用品，熟練掌握自救器、便攜式檢測儀等的使用要求。三是持續(xù)深入開展“學(xué)法規(guī)、抓落實、強管理”活動，加強班、隊安全法治教育，強化全員安全法治意識。四是加強事故警示教育，定期選擇不同類別典型事故案例進(jìn)行全員警示教育，不斷提高全員安全意識。五是充分利用早調(diào)會、班前會，定期重溫各作業(yè)地點安全風(fēng)險辨識清單，讓作業(yè)人員熟知各環(huán)節(jié)存在的安全風(fēng)險及應(yīng)采取的防控措施，有效防范違章行為。

(五)切實加強安全監(jiān)督管理。一是統(tǒng)籌安全與發(fā)展，處理好“保安”與“保供”的關(guān)系。富源縣、鄉(xiāng)(鎮(zhèn))人民政府要切實承擔(dān)起“促一方發(fā)展、保一方平安”的政治責(zé)任，牢固樹立“安全是對保供最大的支持”“保安全就是保供應(yīng)”的安全保供理念，在確保安全的前提下有序釋放產(chǎn)能，堅決杜絕以保供的名義降低安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)、突破安全底線。要監(jiān)督煤礦企業(yè)堅守綜采綜掘底線，加快推進(jìn)煤礦“五化”建設(shè)。二是壓實煤礦安全監(jiān)管責(zé)任。壓實包保、盯守、巡查責(zé)任，加強對安全監(jiān)管人員的業(yè)務(wù)培訓(xùn)和監(jiān)督管理，強化履職情況考核，督促駐礦安監(jiān)員認(rèn)真履行崗位職責(zé)，及時督促煤礦消除存在的事故隱患，切實發(fā)揮“哨兵”的前哨作用。三是富源縣能源局要按照《進(jìn)一步規(guī)范煤礦技術(shù)管理事項審批工作的通知》(礦安云〔2022〕120號)精神，加強對煤礦井下采掘作業(yè)點及其作業(yè)規(guī)程的備案審核、把關(guān)力度，督促煤礦合理安排井下采掘計劃，嚴(yán)禁違規(guī)布置采掘工作面，要保持“打非治違”高壓態(tài)勢，嚴(yán)打“五假五超三瞞三不”、重大災(zāi)害治理不到位、冒險蠻干等違法違規(guī)行為。