來源：煤礦安全網(wǎng)

一、事故概況

2023年3月26日14時10分左右，國能榆林能源有限責(zé)任公司郭家灣煤礦分公司(以下簡稱“郭家灣煤礦”)井下51204膠運順槽593米處發(fā)生1起頂板事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失209.9萬元。

二、事故發(fā)生經(jīng)過

2023年3月26日7時20分，郭家灣煤礦連掘一隊召開早班(8:00-16:00)班前會(當(dāng)班值班隊干為連掘一隊書記任武、跟班隊干為連掘一隊副隊長高林春、當(dāng)班班長為王力君)。班前會上，當(dāng)班跟班副隊長高林春安排當(dāng)班工作，主要工作安排如下：1.串接風(fēng)機(jī)平臺電纜，要求電工嚴(yán)格執(zhí)行停送電制度;2.51204膠運順槽補(bǔ)掛電纜鉤、掛電纜;3.工作面錨索、幫網(wǎng)支護(hù);4.卸支護(hù)材料，要求車輛熄火再作業(yè)，嚴(yán)格執(zhí)行行人不行車制度;5.開展工作面標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)工作。

12時30分左右，當(dāng)班班長王力君安排項忠業(yè)、劉喬、趙海洋3人負(fù)責(zé)吊掛51204膠運順槽3^#至11^#聯(lián)巷間未上鉤電纜。

14時10分左右，劉喬在51204膠運順槽593米處左幫(面向掘進(jìn)工作面方向)吊掛電纜作業(yè)過程中，被片幫煤(長約2.5米、寬約1.45米、厚約0.4米)擠壓在51204膠運順槽膠帶機(jī)(型號：DSP1080/100/160)上托輥架處致傷。

三、事故原因及性質(zhì)

(一)事故直接原因

51204膠運順槽成巷時間久高度3.6米，左幫(順槽口至739米處)未支護(hù)，存在片幫離層的危險，現(xiàn)場作業(yè)人員未敲幫問頂，在懸掛電纜時左幫片幫，砸傷作業(yè)人員，導(dǎo)致事故發(fā)生。

(二)事故間接原因

1.礦井安全管理不到位。一是安全風(fēng)險研判辨識不細(xì)致，未辨識出51204膠運順槽巷幫高達(dá)3.6m未支護(hù)，而且建成時間久，存在受壓變形等因素致片幫離層的安全風(fēng)險，連掘一隊在該巷道開始作業(yè)前，也未對作業(yè)地點開展安全風(fēng)險辨識。二是隱患排查不細(xì)致，煤礦和區(qū)隊均未排查出51204膠運順槽正幫部分未進(jìn)行補(bǔ)強(qiáng)支護(hù)的安全隱患，排查不嚴(yán)不細(xì)。三是礦井的生產(chǎn)技術(shù)辦、安全辦等職能部門對51204膠運順槽檢查、監(jiān)督不到位，對已存在正幫未支護(hù)的情況未及時下達(dá)《生產(chǎn)性礦務(wù)工程施工任務(wù)委托書》進(jìn)行補(bǔ)強(qiáng)支護(hù)。四是3月26日事發(fā)時，當(dāng)班只有1名安全員在井下巡回檢查作業(yè)，不能有效覆蓋井下所有作業(yè)地點。

2.現(xiàn)場安全監(jiān)督檢查不到位。一是該作業(yè)地點吊掛電纜作業(yè)，當(dāng)班帶班領(lǐng)導(dǎo)和安全員均未巡查該作業(yè)地點。二是當(dāng)班安排吊掛電纜，但作業(yè)前班長未對作業(yè)環(huán)境進(jìn)行安全確認(rèn)，未執(zhí)行“敲幫問頂”。三是跟班隊長未對“敲幫問頂”工作進(jìn)行監(jiān)督，直接開始吊掛電纜作業(yè)。

3.技術(shù)管理工作存在漏洞。一是礦井已經(jīng)制定了補(bǔ)強(qiáng)支護(hù)的安全技術(shù)措施，但對于51204膠運順槽的補(bǔ)強(qiáng)支護(hù)未落實，管理部門也未對該巷道的補(bǔ)強(qiáng)支護(hù)提出明確要求及完成時間。二是針對吊掛電纜作業(yè)未制定安全技術(shù)措施，不能有效防范風(fēng)險。

4.安全教育培訓(xùn)不到位。一是職工安全風(fēng)險辨識能力不足，對作業(yè)地點巷幫未支護(hù)可能導(dǎo)致片幫事故的安全風(fēng)險缺乏認(rèn)識;二是安全意識淡薄，自保意識差。工作作業(yè)前未確認(rèn)作業(yè)環(huán)境安全狀況，未進(jìn)行“敲幫問頂”便開始作業(yè);三是培訓(xùn)教育效果差。工人的安全風(fēng)險意識、風(fēng)險辨識能力、安全措施落實、自主保安意識有差距。

5.安全監(jiān)管有差距。一是國能榆林能源有限責(zé)任公司對郭家灣煤礦的日常檢查不到位，落實《公司安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查管理辦法》(國能榆林〔2021〕99號)制度有差距。包保組未認(rèn)真履行職責(zé)，督促煤礦強(qiáng)化風(fēng)險管控和隱患排查治理工作不到位。二是府谷縣能源局落實安全生產(chǎn)監(jiān)管責(zé)任不到位，駐礦安全監(jiān)督員未嚴(yán)格履行工作職責(zé)，未入井對發(fā)生事故區(qū)域進(jìn)行過安全檢查;大昌汗區(qū)域煤炭安全生產(chǎn)服務(wù)站履責(zé)不到位，日常安全檢查不實不細(xì)，對駐礦安全監(jiān)督員管理和考核不到位;大昌汗轄區(qū)包片組開展安全檢查和執(zhí)法工作不嚴(yán)格，日常安全生產(chǎn)檢查不深入不細(xì)致;府谷縣能源局對包片組和大昌汗區(qū)域煤炭安全生產(chǎn)服務(wù)站履行職責(zé)監(jiān)管不嚴(yán)格，對駐礦安全監(jiān)督員監(jiān)管不到位。

(三)事故性質(zhì)

經(jīng)事故調(diào)查認(rèn)定：本起事故為生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

四、事故防范措施及建議

(一)提高政治站位。認(rèn)真貫徹落實習(xí)近平總書記關(guān)于安全生產(chǎn)重要指示精神、落實安全生產(chǎn)十五條硬措施，結(jié)合煤礦自身實際制定切實可行的煤礦綜合整治貫徹落實措施，把各項工作抓嚴(yán)抓實抓細(xì)，堅決防范遏制傷亡事故發(fā)生。

(二)認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)，全面開展安全風(fēng)險研判和隱患排查治理工作。完善安全風(fēng)險辨識評估、管控和警示報告機(jī)制，立即組織開展重大風(fēng)險辨識，制定重大風(fēng)險管控方案，確定管控重點，明確管控責(zé)任，監(jiān)督落實到位。確保職工對作業(yè)流程、風(fēng)險辨識及應(yīng)急處置入腦入心，真正把安全工作落到實處。

(三)加強(qiáng)頂板安全管理。一是井下作業(yè)前要嚴(yán)格執(zhí)行敲幫問頂制度，特別是針對重新啟用的老舊巷道，要嚴(yán)格作業(yè)規(guī)程和安全技術(shù)措施的制定、審批及執(zhí)行。二是加強(qiáng)對巷道支護(hù)質(zhì)量的檢查、驗收工作，及時消除頂、幫圍巖支護(hù)方面存在的安全隱患。

(四)嚴(yán)格作業(yè)現(xiàn)場安全管理。一要深刻吸取本次事故教訓(xùn)，舉一反三，認(rèn)真組織開展安全隱患大排查，對排查出的隱患按照“五落實”的要求整改落實到位。二要進(jìn)一步增強(qiáng)跟班領(lǐng)導(dǎo)、班組長、安檢員的安全管理精細(xì)化水平，充分發(fā)揮關(guān)鍵崗位、關(guān)鍵人員的監(jiān)督管理作用，細(xì)化現(xiàn)場管理，及時消除事故隱患，確保工作現(xiàn)場職工安全作業(yè)。

(五)加強(qiáng)礦井技術(shù)管理工作。一要嚴(yán)把作業(yè)規(guī)程及安全技術(shù)措施編制和審核關(guān)，編制要嚴(yán)謹(jǐn)、認(rèn)真，審核要仔細(xì)、負(fù)責(zé)，確保編制的科學(xué)性和審批的嚴(yán)肅性。二要科學(xué)確定采掘工作面、巷道維修工程等支護(hù)參數(shù)，不能憑經(jīng)驗辦事。三要加強(qiáng)各零星工程安全技術(shù)措施的編制和審批關(guān)，確保有作業(yè)就有安全技術(shù)措施。

(六)加強(qiáng)對職工的安全教育培訓(xùn)。一要嚴(yán)格按照《煤礦培訓(xùn)規(guī)定》要求定期組織開展煤礦安全教育培訓(xùn)，建立職工教育培訓(xùn)長效機(jī)制，增強(qiáng)職工自保、互保、聯(lián)保安全意識和危險辨識以及應(yīng)急處置能力，全面提升職工隊伍素質(zhì)能力;二要加強(qiáng)對一線職工操作規(guī)程、作業(yè)規(guī)程和安全技術(shù)措施和危險源辨識的培訓(xùn)，讓職工形成以規(guī)操作、按章操作的良好習(xí)慣;三要注重培訓(xùn)效果和質(zhì)量，確保職工對培訓(xùn)內(nèi)容入腦入心、熟練掌握、運用自如，形成作業(yè)前先分析風(fēng)險的習(xí)慣，有效防范煤礦安全事故發(fā)生。四要培訓(xùn)教育職工作業(yè)前必須確認(rèn)作業(yè)地點、作業(yè)環(huán)境的安全狀況，作業(yè)開始前，發(fā)現(xiàn)作業(yè)地點或作業(yè)環(huán)境安全隱患未消除或未進(jìn)行安全檢查，職工可以拒絕作業(yè)，堅決做到不安全不作業(yè)。

(七)加強(qiáng)煤礦安全監(jiān)管。國能榆能公司和府谷縣能源局要認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)，切實履行安全監(jiān)管職責(zé)，進(jìn)一步落實監(jiān)管責(zé)任，加強(qiáng)煤礦日常安全監(jiān)管工作。進(jìn)一步堵塞漏洞和盲區(qū)，加大對駐礦安全監(jiān)督員履職情況的日常監(jiān)督檢查力度。督促煤礦企業(yè)切實落實安全生產(chǎn)主體責(zé)任，有效預(yù)防和遏制煤礦事故發(fā)生。