來源：煤礦安全網(wǎng)

一、事故概況

2023年1月27日4時38分許，山西蘭花集團莒山煤礦有限公司（以下簡稱莒山煤礦）ZF1212掘進工作面迎頭發(fā)生一起較大水害事故，造成4人死亡，事故直接經(jīng)濟損失 876.12萬元。

二、事故發(fā)生經(jīng)過

2023年1月26日23時許，莒山煤礦開拓隊召開27日0點班班前會，會上開拓隊隊長賈彥波分配了當班任務，安排班組長蔡小雷及劉學文、陳衛(wèi)堆、平創(chuàng)亮、段雷剛、侯偉華等6人到ZF1212 巷掘進作業(yè)，并強調(diào)了安全注意事項。1 月27日0時50分左右，蔡小雷等6人陸續(xù)到達 ZF1212 巷。進入工作面后，蔡小雷看到工作面迎頭煤體破碎，需要維護， 就安排現(xiàn)場人員維護頂板、準備支護材料。期間，安全員郭樹芳、瓦檢員郜晉勝先后來到工作面進行現(xiàn)場安全監(jiān)督和瓦斯檢查。凌晨3時左右，侯偉華、段雷剛從巷口搬運材料至工作面迎頭，見到蔡小雷、陳衛(wèi)堆、劉學文3人正在迎頭左幫底部的矸上打放炮眼，段雷剛就開始配合清理工作面底板上的浮煤浮渣，侯偉華開始用背板背頂、對迎頭附近的棚梁支護加固。期間，開拓隊0點班跟班隊張長買進入工作面檢查，約30分鐘后離開ZF1212 掘進工作面去了ZF1202 掘進工作面。3時30分左右，平創(chuàng)亮配合把放炮母線拉開、擺順，做好了放炮前母線的鋪設準備。蔡小雷擔心放炮后頂板破碎，不好上棚梁，就在放炮前安排人員用前探梁把棚梁托住。在做好放炮前的準備工作后，工作面現(xiàn)場人員全部撤到了回風聯(lián)絡巷口警戒線之外，等待放炮。

放炮后，蔡小雷安排平創(chuàng)亮在巷口一部煤溜機頭開煤溜，其余5人進入工作面（不含安全員）。到達迎頭后，蔡小雷安排侯偉華去二部煤溜機頭（距離迎頭約 20m）開煤溜，其他幾人在迎頭清煤清矸、安裝溜槽。凌晨4時30分左右，在工作面浮煤浮渣基本清理完畢后，二部煤溜出現(xiàn)故障，侯偉華通過信號裝置喊話讓平創(chuàng)亮拿兩條螺絲進工作面。隨后，蔡小雷安排平創(chuàng)亮和段雷剛到巷口運長背板。

凌晨4時37分左右，郜晉勝到工作面巡檢，走到二部煤溜機頭向里 5-6m 處同坐在探水鉆機旁的郭樹芳說話，工作面迎頭蔡小雷、劉學文、陳衛(wèi)堆3人在維護頂板。大約1分鐘后，郜晉勝聽到陳衛(wèi)堆說：“頂上怎么流開水了！”，緊接著就聽見“咚”的一聲巨響，郜晉勝看到第一架棚已經(jīng)傾斜，他扭頭就往外跑，侯偉華跑在他前面。兩人向外跑的過程中，間斷性地聽到“咚”“咚”“咚”的沉悶巨響，同時感覺到有氣流在背后推著，并伴有臭雞蛋味。侯偉華、郜晉勝跑到北翼運輸大巷10號聯(lián)絡巷時，看到兩個排水工，就趕緊通知他們往外撤。凌晨4時45分左右，郜晉勝跑到 ZF1202 巷口，立即打電話向調(diào)度室進行了匯報。隨后，調(diào)度室通知了井下人員撤離，并組織開展現(xiàn)場救援。經(jīng)人數(shù)清點，開拓隊蔡小雷、劉學文、陳衛(wèi)堆及安全員郭樹芳 4人被困井下。

三、事故原因和性質(zhì)

（一）事故原因

1.直接原因

經(jīng)綜合分析認定：莒山煤礦在未消除復采區(qū)域水害事故隱患的情況下安排掘進 ZF1212 巷，超前鉆探（長探）違反《煤礦安全規(guī)程》，逐班探測（短探）違反作業(yè)規(guī)程，前方積水未探明，危險掘進，受老空水的長期浸泡和放炮對圍巖（煤）的破壞，并疊加采場應力與水壓力耦合的影響，3^#煤上部老空積水突破厚度有限的煤壁瞬間潰入工作面，造成4人遇難，是本起事故的直接原因。

2.間接原因

（1）莒山煤礦重生產(chǎn)，輕安全。違反蘭花科創(chuàng)《綜采放頂煤工作面管理辦法》規(guī)定，在 ZF121 放頂煤工作面開采設計未批復，周邊采空積水未疏放干凈、隱患未消除的情況下提前開掘 ZF1211巷、ZF1212巷。

（2）莒山煤礦防治水工作責任層層懸空，管理混亂。違反《煤礦防治水細則》第四十八條第（一）項規(guī)定，擅自將探放水鉆孔超前距確定為 10m；防治水制度不落實，探水鉆孔鉆探、驗收、移交工作未按要求執(zhí)行；未認真進行物探，物探報告造假，探放水弄虛作假；長探不到位、短探不落實。

（3）莒山煤礦隱患排查流于形式，現(xiàn)場安全監(jiān)督形同虛設。未按《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四十一條規(guī)定，對辨識出的水害重大風險未采取相應管控措施，安全隱患大排查流于形式，現(xiàn)場安全管理混亂。工業(yè)視頻未有效利用，探放水相關(guān)制度及作業(yè)規(guī)程在現(xiàn)場得不到有效落實，現(xiàn)場安全監(jiān)督形同虛設。

（4）蘭花集團企業(yè)主體責任不落實，疏于管理。2022 年 7 月1 日將日常安全管理責任委托給蘭花科創(chuàng)后，日常疏于安全監(jiān)督管理；總工程師對莒山煤礦的復采防治水工作未引起足夠重視，包礦領導到礦檢查期間也未發(fā)現(xiàn)莒山煤礦防治水工作造假的情況。

（5）蘭花科創(chuàng)安全管理不到位，日常安全監(jiān)督檢查不嚴不細。自 2022年7月1日受委托對莒山煤礦進行安全監(jiān)管后，安全管理不到位，日常安全監(jiān)督檢查不認真、不仔細，未發(fā)現(xiàn) ZF121 放頂煤工作面未批先掘以及探放水方面存在的諸多問題。

（6）中介機構(gòu)技術(shù)服務不到位，出具嚴重失實的水文地質(zhì)相關(guān)報告。地質(zhì)勘查機構(gòu)編制報告過程中不深入現(xiàn)場實地勘察，在工程量不足的情況下出具結(jié)論嚴重失實的水文地質(zhì)相關(guān)報告，報告評審專家把關(guān)不嚴。

（7）地方安全監(jiān)管部門貫徹落實省市有關(guān)安全生產(chǎn)方針、政策及規(guī)定不力。日常安全檢查不嚴、不細、不全面，未發(fā)現(xiàn)莒山煤礦探放水方面存在的諸多問題。

（二）事故性質(zhì)

經(jīng)調(diào)查認定，本起事故是一起生產(chǎn)安全責任事故。

四、防范措施和整改建議

為深刻汲取事故教訓，煤礦企業(yè)和有關(guān)單位要樹牢安全發(fā)展 理念，堅持安全第一、預防為主、綜合治理方針，嚴格遵守安全生產(chǎn)法律法規(guī)、規(guī)程細則的有關(guān)規(guī)定和要求，做好做實隱蔽致災因素普查治理，深入開展隱患排查治理，強化風險分析研判，查找安全漏洞，有效防范和遏制生產(chǎn)安全事故，提出如下措施建議：

（一）強化工作審批制度和防治技術(shù)管理。莒山煤礦要嚴格執(zhí)行放頂煤工作面審批制度，嚴禁“未批先掘”和隱患未排除組織掘進作業(yè)。要強化防治水技術(shù)管理工作，確保水文地質(zhì)資料真實可靠，嚴格執(zhí)行《煤礦防治水細則》，堅持“預測預報、探掘分離、有掘必探、先探后掘、先治后采” 的原則，嚴格落實探、 防、堵、疏、排、截、監(jiān)的綜合治理措施，嚴禁違規(guī)組織掘進作業(yè)，切實強化煤礦防治水工作。

（二）嚴格執(zhí)行探放水制度。莒山煤礦要嚴格落實煤礦老空水防治“ 四步工作法”（查全、探清、放凈、驗準），強化探放水現(xiàn)場管理。物探數(shù)據(jù)要真實可靠確保起到預警效果，鉆探設計要符合《煤礦防治水細則》要求，探水鉆孔要按設計施工，杜絕缺孔少鉆，嚴格單孔驗收和探水驗收移交，確保探放水制度落到實處。

（三）加強現(xiàn)場安全管理。莒山煤礦要認真落實煤礦主體責任，增強責任意識，理順煤礦安全管理體制，強化煤礦安全管理工作，確保制度落實到現(xiàn)場，杜絕違章指揮，做到層層有責、層層負責、層層盡責。要切實加強3^#煤復采區(qū)域的頂板及防治水現(xiàn)場管理工作，嚴格執(zhí)行“敲幫問頂”及“ 三專兩探一撤”等安全管理規(guī)定。

（四）提升從業(yè)人員安全技能。莒山煤礦要進一步加強職工安全教育培訓，提升員工素質(zhì)，增強員工安全風險辨識能力，提升應急處置能力，切實做到發(fā)現(xiàn)事故征兆能夠迅速撤離，保證安全。

（五）深入開展“ 用視頻、反三違、防風險 ”活動。莒山煤礦要加大安全投入，在維護好、使用好現(xiàn)有視頻監(jiān)控設備的基礎上，不斷改造、增補，強化高清智能視頻設備安設，實現(xiàn)煤礦所有有人作業(yè)場所視頻監(jiān)控全覆蓋，構(gòu)建無監(jiān)控不作業(yè)、作業(yè)行為受監(jiān)督的作業(yè)現(xiàn)場可視化監(jiān)控環(huán)境；大力開展“用視頻、反三違、防風險”，推動從業(yè)人員“上標準崗、干標準活”，堅決遏制較大以上事故、減少零敲碎打事故。

（六）切實履行企業(yè)主體責任。蘭花集團要認真糾正存在的問題，依法承擔安全生產(chǎn)的主體責任，建立健全安全管理機構(gòu)，配齊配足安全生產(chǎn)管理人員，依法履行企業(yè)主體責任，保證安全生產(chǎn)。

（七）增強依法管礦意識。蘭花集團、蘭花科創(chuàng)要依據(jù)法律法規(guī)規(guī)定和國家標準、行業(yè)標準，完善并嚴格執(zhí)行安全管理制度，加大對所屬各礦井的管控力度，充實強化相關(guān)業(yè)務部室專業(yè)技術(shù)力量。所屬各礦要建立完善風險辨識以及分級管控的責任體系，加大隱患排查治理力度，深入開展反“三違”活動，通過全方位、全過程的分析，對重點區(qū)域、重點部位、重點環(huán)節(jié)、技術(shù)服務、招投標進行全面的風險辨識，做實做細隱患排查治理工作，確保安全生產(chǎn)。發(fā)生事故要及時向有關(guān)部門報告，杜絕遲報、漏報、謊報或者瞞報事故。

（八）規(guī)范技術(shù)服務機構(gòu)行為。山西省煤炭地質(zhì)一一四勘查 院有限公司和山西新寶通地質(zhì)勘查有限公司要強化法治觀念、責 任意識，配齊配強專業(yè)技術(shù)服務人員和設施設備，加強技術(shù)服務管理和項目全過程管理，做到層層審核、層層監(jiān)督、層層把關(guān)， 確保出具的報告依據(jù)充分、準確可靠，依法依規(guī)做好煤礦地質(zhì)勘查和服務工作，有效指導礦井安全生產(chǎn)工作，為煤礦企業(yè)提供可靠的技術(shù)保障。

（九）加強煤礦安全監(jiān)管執(zhí)法。煤礦安全監(jiān)管部門要認真履 行安全監(jiān)管職責，加大煤礦安全監(jiān)管工作力度，督促煤礦認真落 實安全生產(chǎn)主體責任、認真開展隱患排查治理活動，要把煤礦隱 蔽致災因素普查治理情況納入執(zhí)法檢查范圍；要切實發(fā)揮好安全 監(jiān)管專員和包礦五人包保小組的監(jiān)管作用；落實安全監(jiān)管責任，提高監(jiān)管成效。