來源：煤礦安全網

一、事故概況

2023年11月22日18時57分，甘肅蘭阿煤業(yè)有限責任公司阿井礦(以下簡稱阿井礦)1421五分層準備工作面9^#液壓支架與上端頭接茬處發(fā)生一起事故，造成1人死亡，直接經濟損失134.1萬元。

二、事故發(fā)生經過

2023年11月22日12時45分，阿井礦采煤區(qū)區(qū)長楊孝科主持召開中班班前會，當班出勤10人，安排1421五分層準備工作面清理、起底、維修液壓支架等工作，班長黎榮作了具體分工。會后當班人員陸續(xù)到達現場開始作業(yè)，支架工牛樹乾負責對二臺帶式輸送機機尾清理，并對早班發(fā)現的3^#、5^#、9^#液壓支架漏液、竄液故障進行維修。16時35分，爆破工對工作面前部刮板輸送機機尾及上出口區(qū)域爆破起底，爆破作業(yè)結束后，現場人員又各自進入崗位作業(yè)，其中牛樹乾在9^#液壓支架處維修作業(yè)。18時57分，在8^#液壓支架前的安檢員閔強和在機尾清理的采煤工張海燕發(fā)現頂板冒落后立即撤離工作面。跟班副區(qū)長邱耀福、班長黎榮清點現場人員發(fā)現缺少牛樹乾，經尋找無果后，推斷牛樹乾被冒落的煤體壓埋。

三、事故發(fā)生的直接原因、間接原因和事故性質

(一)直接原因

1421五分層準備工作面上端頭采用π型鋼梁配合單體液壓支柱支護，上部煤體破碎且支護接頂不實。支架工在9^#液壓支架與上端頭接茬處維修作業(yè)時降低支架，致使頂部大面積懸空，上部煤體突然冒落將其壓埋。

(二)間接原因

1.現場管理不到位。1421五分層準備工作面上端頭頂部壓力大，存在π型鋼梁變形、單體液壓支柱卸壓、鉆底等現象，但未采取加強支護措施;未安排專人監(jiān)護液壓支架維修作業(yè);現場人員憑經驗判斷支護可靠性，作業(yè)前未對液壓支架和單體液壓支柱進行有效的支護強度檢測。

2.技術管理不到位。未編制1421五分層準備工作面起底安全技術措施、1421五分層準備工作面專項爆破措施;未按照《1421五分層運輸巷、回風巷擴(維)修安全技術措施》要求施工，事故當班違規(guī)爆破起底作業(yè)。

3.隱患排查治理不到位。當班起底爆破后未檢查處理爆破區(qū)域頂板、支架情況;1421五分層準備工作面于10月中旬開始安裝設備，至事故發(fā)生時礦井組織2次安全檢查，均未排查出事故地點頂板支護存在的安全隱患。

4.安全教育培訓不到位。作業(yè)人員安全意識淡薄，現場對頂板安全風險辨識能力不足，隱患危害程度認識不清;作業(yè)前對相關規(guī)程和安全技術措施貫徹學習不到位，現場執(zhí)行不落實。

(三)事故性質

經調查認定，本起事故是生產安全責任事故。

四、事故防范和整改措施

(一)落實隱患排查治理，狠抓現場安全管理。認真組織隱患排查治理工作，嚴格落實整改措施和責任追究，推動實現隱患閉環(huán)管理，確保徹底整改到位。加強作業(yè)現場支護質量管理，指定專人每班作業(yè)前使用檢驗合格的壓力表檢查液壓支架、單體液壓支柱初撐力，發(fā)現漏液、損壞的要及時采取有效措施，并建立檢查臺賬。加大現場巡查力度，嚴抓規(guī)程措施落實情況的監(jiān)督檢查，及時制止、糾正現場違規(guī)作業(yè)的行為。

(二)加強技術管理工作，完善規(guī)程措施審批。嚴格按照規(guī)定要求編制采掘工作面作業(yè)規(guī)程和各項安全技術措施，做到一工程一措施，并根據現場實際情況及時制定、修改、補充。強化規(guī)程措施會審和批準，對礦井在用規(guī)程措施開展專項審查，修訂完善后組織貫徹學習并嚴格執(zhí)行到位。加強爆破作業(yè)管理，在采煤和準備工作面內進行爆破作業(yè)時，必須編制爆破作業(yè)說明書，落實對機電設備、液壓支架、單體液壓支柱和電纜等保護安全措施和爆破后的安全檢查。

(三)強化安全教育培訓，提高自保互保能力。認真組織職工安全教育培訓，各崗位工種培訓要與現場實際操作緊密結合，對使用液壓支架和單體液壓支柱的作業(yè)人員要開展支架、支柱使用專項培訓并組織考試合格，切實提高作業(yè)人員風險辨識能力。加強對各級安全管理人員的培訓，提高履職能力和責任意識，堅決杜絕違章指揮、違章作業(yè)。

(四)落實企業(yè)主體責任，深刻吸取事故教訓。甘肅蘭阿煤業(yè)有限責任公司和阿井礦要貫徹落實《中共中央辦公廳 國務院辦公廳關于進一步加強礦山安全生產工作意見》，進一步加大安全投入，嚴格審批采掘工作面設計和作業(yè)規(guī)程會審，切實改善采掘工作面支護方式和強度，優(yōu)化支護材料和施工工藝。持續(xù)開展風險管控和隱患排查治理綜合整治，全面排查整改事故隱患。及時制作本起事故警示教育片，深刻吸取事故教訓，防止同類事故再次發(fā)生。