來(lái)源：國(guó)家礦山安全監(jiān)察局

一、事故概況

2023年10月13日23時(shí)29分許，國(guó)家能源集團(tuán)烏海能源有限責(zé)任公司駱駝山煤礦（以下簡(jiǎn)稱駱駝山煤礦）發(fā)生一起一般其他事故，造成2人死亡，2人受傷，直接經(jīng)濟(jì)損失457.39萬(wàn)元。

二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

2023年10月13日15時(shí)，駱駝山煤礦機(jī)通隊(duì)技術(shù)員馬福明組織召開班前會(huì)，會(huì)上安排劉建海、王金龍巡檢完主斜井膠帶輸送機(jī)以后，開啟主斜井1號(hào)煤倉(cāng)處的給煤機(jī)進(jìn)行放煤作業(yè)。20時(shí)，劉建海給主斜井皮帶機(jī)頭司機(jī)張龍打電話，要求開啟皮帶進(jìn)行放煤。此時(shí)煤倉(cāng)的煤矸下放不暢，劉建海、王金龍通過(guò)觀察孔采用錨索捅、電機(jī)震動(dòng)等方式還是未將煤矸放出。21時(shí)52分，劉建海給張龍打電話讓其向隊(duì)里匯報(bào)情況。隨后，張龍向維護(hù)班班組長(zhǎng)劉文彪?yún)R報(bào)1號(hào)煤倉(cāng)煤矸無(wú)法下放。21時(shí)59分，劉文彪向隊(duì)長(zhǎng)翟二厚匯報(bào)煤倉(cāng)的煤矸無(wú)法下放，隊(duì)長(zhǎng)翟二厚安排先把放煤閘板關(guān)上，隨后向分管領(lǐng)導(dǎo)機(jī)電副礦長(zhǎng)李繼剛進(jìn)行了匯報(bào)。22時(shí)06分，劉文彪向生產(chǎn)指揮中心匯報(bào)煤倉(cāng)的煤矸無(wú)法下放。22時(shí)10分，生產(chǎn)指揮中心值班調(diào)度員申建民向值班礦領(lǐng)導(dǎo)李繼剛匯報(bào)煤倉(cāng)的煤矸無(wú)法下放，經(jīng)機(jī)電副礦長(zhǎng)李繼剛初步判斷是煤倉(cāng)堵倉(cāng)，隨后機(jī)電副礦長(zhǎng)李繼剛告知調(diào)度員安排掘進(jìn)隊(duì)人員去處理。22時(shí)12分，調(diào)度員申建民電話通知掘進(jìn)隊(duì)副隊(duì)長(zhǎng)譚玉來(lái)，讓其帶人去1號(hào)煤倉(cāng)處處理堵倉(cāng)。23時(shí)12分，譚玉來(lái)帶領(lǐng)掘進(jìn)隊(duì)員工馬忠山、馬成虎、譚玉利、文光樹、譚志國(guó)、王紅軍等14人到達(dá)1號(hào)煤倉(cāng)下口，此時(shí)給煤機(jī)放煤閘板處于關(guān)閉狀態(tài)，掘進(jìn)隊(duì)人員試圖打開2號(hào)放煤閘板，但此時(shí)采用手動(dòng)齒輪無(wú)法將放煤閘板打開（手輪轉(zhuǎn)動(dòng)，放煤閘板不動(dòng)作）。隨后掘進(jìn)隊(duì)人員詢問(wèn)機(jī)通隊(duì)給煤機(jī)司機(jī)劉建海需要如何處理，得知給煤機(jī)放煤閘板打不開時(shí)，采用手拉葫蘆拉拽的方法處理。隨后文光樹與馬成虎二人使用煤倉(cāng)下口附近的手拉葫蘆拉拽放煤閘板，譚玉利用大錘敲打放煤閘板，在拉拽過(guò)程中放煤閘板突然打開，涌出大量煤泥，導(dǎo)致周邊作業(yè)人員不同程度被困。

三、事故原因分析

（一）直接原因

駱駝山煤礦1號(hào)煤倉(cāng)發(fā)生堵倉(cāng)后，在放煤閘板無(wú)法正常打開的情況下，現(xiàn)場(chǎng)處置人員在1號(hào)煤倉(cāng)下口采用手拉葫蘆牽拉、大錘敲擊的方式打開放煤閘板過(guò)程中，煤泥突然涌出將作業(yè)人員掩埋，導(dǎo)致事故發(fā)生。

（二）間接原因

1.高風(fēng)險(xiǎn)作業(yè)處置不當(dāng)。駱駝山煤礦值班礦領(lǐng)導(dǎo)違章指揮掘進(jìn)隊(duì)人員處理1號(hào)煤倉(cāng)堵倉(cāng)，安排工作過(guò)程中未強(qiáng)調(diào)作業(yè)期間的安全注意事項(xiàng)和安全保障措施；駱駝山煤礦機(jī)通隊(duì)、掘進(jìn)隊(duì)員工在無(wú)安全技術(shù)措施的情況下，盲目處理煤倉(cāng)堵倉(cāng)。

2.隱患排查治理和安全技術(shù)措施落實(shí)不力。中煤三建項(xiàng)目部日常安全管理缺失，+920m水平皮帶機(jī)司機(jī)頻繁使用高壓水沖洗1號(hào)煤倉(cāng)上口處巷道及機(jī)頭設(shè)施，導(dǎo)致沖洗污水進(jìn)入煤倉(cāng)，煤倉(cāng)防進(jìn)水措施落實(shí)不到位；駱駝山煤礦未能及時(shí)排查治理煤倉(cāng)進(jìn)水存在的安全隱患。

3.機(jī)電設(shè)備管理存在漏洞。駱駝山煤礦設(shè)備管理使用制度落實(shí)不到位，1號(hào)煤倉(cāng)設(shè)計(jì)使用2臺(tái)給煤機(jī)，1號(hào)給煤機(jī)無(wú)法使用且未及時(shí)進(jìn)行修復(fù)，日常只使用2號(hào)給煤機(jī)；放煤閘板使用齒輪齒條控制，存在受力不均后無(wú)法正常打開的問(wèn)題，且無(wú)法實(shí)現(xiàn)遠(yuǎn)距離放煤操作。

4.風(fēng)險(xiǎn)管控不到位。駱駝山煤礦、中煤三建項(xiàng)目部針對(duì)主斜井1號(hào)煤倉(cāng)制定的風(fēng)險(xiǎn)管控措施缺乏針對(duì)性；駱駝山煤礦機(jī)通隊(duì)、中煤三建項(xiàng)目部機(jī)電運(yùn)輸隊(duì)、1號(hào)煤倉(cāng)上口+920m水平皮帶機(jī)司機(jī)及1號(hào)煤倉(cāng)給煤機(jī)司機(jī)均未進(jìn)行崗位危險(xiǎn)源辨識(shí)。

5.上級(jí)公司監(jiān)管責(zé)任落實(shí)不到位。烏海能源公司機(jī)電動(dòng)力部未發(fā)現(xiàn)給煤機(jī)整機(jī)超期使用、1號(hào)給煤機(jī)長(zhǎng)期不能使用問(wèn)題。烏海能源公司工程管理部對(duì)中煤三建項(xiàng)目部安全管理制度的落實(shí)缺乏有效監(jiān)督，未發(fā)現(xiàn)中煤三建項(xiàng)目部煤倉(cāng)管理措施不落實(shí)的問(wèn)題。

四、事故主要教訓(xùn)

（一）安全管理不嚴(yán)不細(xì)。安全管理松懈，未建立動(dòng)態(tài)高風(fēng)險(xiǎn)作業(yè)管控機(jī)制，未明確動(dòng)態(tài)高風(fēng)險(xiǎn)作業(yè)的匯報(bào)、處置要求。安全管理人員和作業(yè)人員缺乏風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，安排、傳達(dá)動(dòng)態(tài)高風(fēng)險(xiǎn)作業(yè)指令未考慮安全管控因素，現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員盲目作業(yè)。

（二）落實(shí)安全風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管控和隱患排查治理雙重預(yù)防工作機(jī)制不力。對(duì)重要設(shè)備、重要作業(yè)場(chǎng)所、高風(fēng)險(xiǎn)作業(yè)的安全風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)不全面、不嚴(yán)密，未對(duì)煤倉(cāng)下口、 放煤閘板及處理煤倉(cāng)堵倉(cāng)作業(yè)進(jìn)行全面風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，隱患排查治理時(shí)未將煤倉(cāng)下口、給煤機(jī)、放煤閘板等列入排查范圍，現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員未對(duì)處理煤倉(cāng)堵倉(cāng)作業(yè)開展危險(xiǎn)源辨識(shí)。

（三）安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實(shí)不到位。未牢固樹立安全發(fā)展理念，安全管理人員、現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員崗位安全責(zé)任落實(shí)不徹底，安全意識(shí)淡薄。相關(guān)業(yè)務(wù)科室及主管領(lǐng)導(dǎo)對(duì)安全生產(chǎn)設(shè)備日常管理、檢查、維護(hù)等工作責(zé)任落實(shí)不到位。煤礦上級(jí)公司對(duì)所屬煤礦危險(xiǎn)源辨識(shí)評(píng)估工作和隱患排查治理工作監(jiān)督不力。

（四）事故教訓(xùn)吸取不深刻。事故警示教育的針對(duì)性和指導(dǎo)性差，未深刻吸取扎賚諾爾煤業(yè)有限責(zé)任公司靈泉煤礦“12·14”潰倉(cāng)事故及公烏素煤礦三號(hào)井“8·2”煤倉(cāng)潰水事故教訓(xùn)，未按照“四個(gè)看待”的要求深入分析事故發(fā)生的深層次原因，及時(shí)修補(bǔ)安全管理制度機(jī)制上的漏洞，全面提升全員安全意識(shí)。

五、事故防范措施

（一）強(qiáng)化安全生產(chǎn)責(zé)任落實(shí)。進(jìn)一步修訂完善全礦安全生產(chǎn)責(zé)任制，制定安全生產(chǎn)責(zé)任制清單，及時(shí)根據(jù)人員、環(huán)境變化調(diào)整人員分工，消除安全管理的盲區(qū)和死角，實(shí)現(xiàn)安全管理責(zé)任全覆蓋。建立健全高風(fēng)險(xiǎn)作業(yè)動(dòng)態(tài)管控機(jī)制，明確動(dòng)態(tài)高風(fēng)險(xiǎn)作業(yè)范圍、處置流程和安全管控方式。加強(qiáng)機(jī)電設(shè)備管理，深入排查梳理老舊、故障設(shè)備，及時(shí)更新、更換重要設(shè)備及零部件。加大先進(jìn)技術(shù)在高風(fēng)險(xiǎn)作業(yè)中的應(yīng)用，如采用空氣炮等更為安全可靠的方式替代人力處理煤倉(cāng)堵倉(cāng)，降低作業(yè)風(fēng)險(xiǎn)。加大“三違”管控力度，堅(jiān)持效果導(dǎo)向，從根源上杜絕“三違”行為。

（二）落實(shí)安全風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管控和隱患排查治理雙重預(yù)防工作機(jī)制。重新對(duì)全礦分系統(tǒng)分區(qū)域進(jìn)行危險(xiǎn)源辨識(shí)及風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，建立風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管控責(zé)任清單，組織全員學(xué)習(xí)，落實(shí)風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管控措施。進(jìn)一步建立健全隱患排查治理工作機(jī)制，細(xì)化隱患排查治理工作要求，明確隱患排查范圍、內(nèi)容和責(zé)任人，強(qiáng)化隱患排查責(zé)任落實(shí)，完善治理效果評(píng)估機(jī)制，確保隱患治理到位。

（三）強(qiáng)化事故警示教育，加強(qiáng)安全教育培訓(xùn)。深刻吸取事故教訓(xùn)，深入反思事故暴露出的思想作風(fēng)方面的問(wèn)題和事故發(fā)生的深層次原因。提高安全教育培訓(xùn)的針對(duì)性和質(zhì)量，確保作業(yè)人員全面掌握規(guī)章制度、作業(yè)規(guī)程、安全技術(shù)措施及應(yīng)急處置措施，切實(shí)提高作業(yè)人員的安全意識(shí)和按章指揮、遵章作業(yè)意識(shí)，大力提升作業(yè)人員事故防范能力，加強(qiáng)各級(jí)從業(yè)人員的安全培訓(xùn)教育，切實(shí)提高全員安全防范意識(shí)，提升全員風(fēng)險(xiǎn)防控能力。

（四）煤礦上級(jí)公司切實(shí)履行安全管理職責(zé)。煤礦上級(jí)公司按要求配齊配強(qiáng)與管轄煤礦災(zāi)害防治、安全管理狀況等相匹配的安全管理機(jī)構(gòu)和人員，按照“三管三必須”要求，加強(qiáng)對(duì)所屬煤礦和施工單位的監(jiān)督管理，重點(diǎn)解決管轄煤礦安全管理機(jī)制、系統(tǒng)性災(zāi)害治理、重大隱患排查整治等方面存在的突出問(wèn)題。