來源：煤礦安全網

一、事故概況

2023年9月27日12時5分許，內蒙古大雁礦業(yè)集團有限責任公司伊敏河東礦區(qū)第一煤礦發(fā)生一起較大水害事故，造成3人死亡，直接經濟損失377.72萬元。

二、事故經過

2023年9月27日早班，機電隊機電段段長張升博召開班前會安排入井工作，安排張建平和劉明2人去北一盤區(qū)底部水泵房排水，張升博和路明福、劉云鵬、解浩、魏召石等5人去中央泵房檢修水泵。

張建平、劉明于27日8時44分許到達北一盤區(qū)底部水泵房開始排水工作，張升博等5人于8時許進入中央水泵房檢修，檢修進入收尾階段時，張升博先行離開，于11時17分許到達北一盤區(qū)底部水泵房，隨后解浩、路明福、劉云鵬、魏召石于11時35分許到達北一盤區(qū)底部水泵房更換3號泵平衡盤。

11時20分許，負責北一區(qū)域瓦斯檢查的瓦檢員王盛原巡回檢查到達北一盤區(qū)底部水泵房，檢查完瓦斯后，王盛原一直待在北一盤區(qū)底部水泵房。至此，北一盤區(qū)底部水泵房內共有8名工人。

12時5分許，現(xiàn)場人員突然聽到張升博喊“來水了，快跑”，8名工人迅速沿水泵房出口撤離，走出水泵房出口后，發(fā)現(xiàn)北一盤區(qū)軌道大巷內水深達1.5米，其中5人抓著大巷兩幫的管線撤至安全地點。

王盛原撤離到安全地點后，向調度室匯報了北一盤區(qū)底部水泵房下口發(fā)生涌水，12時42分調度員了解情況后，立即向礦長王志宇匯報，王志宇立即到達礦調度室，發(fā)現(xiàn)有人被困后，立即啟動應急預案，部署救援工作。

13時41分，王志宇先后向呼倫貝爾市應急管理局和國家礦山安全監(jiān)察局內蒙古局監(jiān)察執(zhí)法七處匯報事故情況。

經確認5名工人沿著北一盤區(qū)軌道大巷安全升井，3名工人失聯(lián)。

三、事故原因分析

依據管理人員調查取證筆錄、事故報告電話記錄、人員定位系統(tǒng)查詢、結合現(xiàn)場人員詢問綜合分析如下：

(一)直接原因

該礦北一盤區(qū)七號聯(lián)絡巷防水密閉墻因工程質量不合格，密閉墻底部被巷道內積存的泥漿水沖垮，大量的泥漿水潰入北一盤區(qū)水泵房，導致3名工人在撤離過程中溺水死亡。

(二)間接原因

1.防水密閉墻未按標準施工。該密閉墻設計要求承壓的水頭高度H≥40m。事發(fā)后，對照訊問筆錄和密閉墻現(xiàn)場勘查情況，現(xiàn)場施工的密閉墻存在以下問題：

(1)現(xiàn)場核查密閉墻底部掏槽深度小于設計要求;經作業(yè)人員證實，墻體施工時，未將底槽內積水排出，直接進行澆筑。

(2)密閉墻工程施工過程中，巷道底部長期流水，工程結束后僅2天即正式投入使用，養(yǎng)護時間不足，強度未達到工程要求。

(3)現(xiàn)場核查密閉墻施工厚度為2米，未達到設計3米的要求。

2.現(xiàn)場管理不到位。防水密閉墻施工過程中通風辦、通風隊、掘進二隊等部門間溝通協(xié)調不暢，職責劃分不清，未執(zhí)行施工方案、施工標準，未組織驗收即投入使用。

3.技術管理不規(guī)范。煤礦主要負責人等各級安全生產管理人員對《防水密閉墻安全措施》審批把關不嚴，設計參數(shù)變更未嚴格履行變更程序，審批后的《防水密閉墻安全措施》未組織貫徹學習。

4.安全風險研判和隱患排查不到位。對北一盤區(qū)回風巷用來存儲淤泥水沉積淤泥、構筑防水密閉墻存在的潰水等安全風險，沒有開展風險研判，沒有制定防范措施。

5.上級公司督導檢查不力。上級公司及相關業(yè)務部門對敏東一礦防治水工作指導檢查不嚴不實，對防治水工程技術指導和風險研判不到位。

四、事故防范和整改措施

(一)建立健全并落實全員安全生產責任制

健全煤礦安全管理部門的責任制，杜絕崗位職責不清、職能劃分不清、部門間溝通協(xié)調不暢等問題的發(fā)生，導致出現(xiàn)管理盲區(qū)。

(二)強化礦井安全技術管理

嚴格《防水密閉墻安全措施》審批把關，嚴格履行設計參數(shù)變更審批程序，審批后的設計要嚴格執(zhí)行，發(fā)現(xiàn)施工與設計不一致要堅決予以糾正。

(三)強化礦井排水系統(tǒng)能力的驗算

有效配置水倉容量，增加能夠在地面控制的集中排水設備;制定礦井突發(fā)水害事故及泥漿水處理的應急預案并定期進行預案演練。

(四)強化安全風險研判和隱患排查治理

加強礦井涌水量的觀測記錄，礦井涌水量發(fā)生變化后，要第一時間組織人員開展風險研判，制定防范措施。

(五)強化上級公司督導檢查效果

礦井的水文地質條件發(fā)生變化后，上級公司要加強對防治水具體工程技術指導和風險研判。

(六)進一步強化監(jiān)管監(jiān)察工作

監(jiān)管監(jiān)察部門要加強煤礦災害治理期間的安全風險分析研判，督促煤礦加強安全隱患排查治理，強化對煤礦現(xiàn)場安全管理工作的監(jiān)督檢查和指導。