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2014年遼寧省阜新礦業(yè)（集團）有限責任公司恒大煤業(yè)公司“10.26”重大煤塵爆炸燃燒事故。

一、基本情況：

11月26日2時(shí)35分，遼寧省阜新礦業(yè)（集團）有限責任公司恒大煤業(yè)公司綜采放頂煤工作面發(fā)生一起重大煤塵爆炸燃燒事故。截至12月1日已造成28人死亡、50人受傷。

二、原因分析：

（一）直接原因：

5336綜放工作面72#～76#支架處在處理片冒的大塊煤巖體時(shí)，違章放“糊炮”爆破大塊煤巖，揚起的煤塵達到爆燃濃度，放炮引起煤塵爆燃。

（二）間接原因：

1.恒大公司綜采一隊違章指揮和違章作業(yè)，阜礦集團以及恒大公司相關(guān)安全措施、安全管理和教育培訓不到位，是事故發(fā)生的主要原因。

（1）違章指揮，違章作業(yè)?，F場(chǎng)管理人員違章指揮，作業(yè)人員違章放“糊炮”爆破大塊煤巖，違反了《煤礦安全規程》第三百二十八條嚴禁裸露爆破的規定和《5336綜放工作面作業(yè)規程》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《作業(yè)規程》）嚴禁放“糊炮”、“明炮”處理大塊的規定。

（2）超定員多地點(diǎn)違規作業(yè)。事故當班，綜采一隊、綜維一隊、綜維二隊、大修一隊等隊伍在事故區域多地點(diǎn)同時(shí)作業(yè)，5336綜放工作面作業(yè)人數超過(guò)規定，違反了該礦《作業(yè)規程》關(guān)于采煤工作面人數不超過(guò)25人和省煤管局《關(guān)于簡(jiǎn)化生產(chǎn)系統提高勞動(dòng)效率嚴格控制井下作業(yè)人員的通知》（遼煤生產(chǎn)〔2006〕242號）關(guān)于采煤工作面小班作業(yè)人數不超29人的規定；恒大公司生產(chǎn)及安全管理人員未采取有效措施予以制止。

（3）安全措施不落實(shí)。2014年3月，阜礦集團制定下發(fā)了《關(guān)于印發(fā)采煤工作面放炮管理的有關(guān)規定的通知》（阜礦生字〔2014〕36號），對采煤工作面放炮作業(yè)提出嚴格明確的要求，但現場(chǎng)作業(yè)人員未按規定執行，安全監督管理人員未能及時(shí)發(fā)現并制止。

（4）技術(shù)管理不到位?！蹲鳂I(yè)規程》編制不嚴謹、不細致；審查、審批作業(yè)規程工程技術(shù)管理人員不認真，沒(méi)有發(fā)現存在的問(wèn)題，把關(guān)不嚴格；《作業(yè)規程》貫徹落實(shí)流于形式。

（5）安全教育培訓不到位。阜礦集團和恒大公司對干部職工安全教育培訓重視不夠，員工安全意識淡薄，“三違”現象時(shí)有發(fā)生，自主保安和群體保安意識差。

（6）阜礦集團生產(chǎn)技術(shù)處對恒大公司井下生產(chǎn)組織指導不力；阜礦集團安監局組織開(kāi)展煤礦安全生產(chǎn)檢查不到位，動(dòng)態(tài)安全檢查不夠，未能有效組織開(kāi)展安全生產(chǎn)隱患排查。阜礦集團生產(chǎn)技術(shù)處和安監局沒(méi)有采取有效措施對5336工作面存在超定員多地點(diǎn)違規作業(yè)的問(wèn)題予以制止。

（7）阜礦集團公司董事長(cháng)、總經(jīng)理對集團公司生產(chǎn)技術(shù)處和安監局沒(méi)有采取有效措施制止恒大公司違規作業(yè)的問(wèn)題失察。

2.省煤炭工業(yè)管理局有關(guān)部門(mén)對阜礦集團恒大公司安全生產(chǎn)監管不力，是事故發(fā)生的重要原因。

（1）省煤炭工業(yè)管理局作為受省政府委托、主管全省煤炭行業(yè)發(fā)展和煤礦安全監管工作的直屬機構，其下設的煤礦安全監督管理局對阜礦集團恒大公司安全生產(chǎn)監管和日常安全檢查不到位，組織開(kāi)展動(dòng)態(tài)監督檢查不夠，對恒大公司超定員多地點(diǎn)違規作業(yè)的問(wèn)題失察。

（2）省煤炭工業(yè)管理局派駐阜礦集團督導組對阜礦集團恒大公司安全生產(chǎn)防范措施落實(shí)情況監督檢查不到位，未能有效組織開(kāi)展動(dòng)態(tài)的安全檢查，沒(méi)有及時(shí)發(fā)現和糾正恒大公司超定員多地點(diǎn)違規作業(yè)的問(wèn)題。

（3）遼寧煤礦安全監察局遼西監察分局對阜礦集團恒大公司安全監察存在薄弱環(huán)節，對恒大公司超定員多地點(diǎn)違規作業(yè)的問(wèn)題失察。

三、防范措施：

（一）切實(shí)解決安全生產(chǎn)擺位問(wèn)題。阜礦集團要真正把習近平總書(shū)記關(guān)于“發(fā)展決不能以犧牲人的生命為代價(jià)，這要作為一條不可逾越的紅線(xiàn)”的重要指示從思想和行動(dòng)上落到實(shí)處，認真落實(shí)《安全生產(chǎn)法》和煤礦安全生產(chǎn)“雙七條”，依法管礦、依法治礦。集團公司各級領(lǐng)導越是在經(jīng)濟困難時(shí)期，越要保持清醒頭腦，牢固樹(shù)立“安全第一”的思想，始終把保護礦工生命安全放到首位，不安全堅決不生產(chǎn)。

（二）切實(shí)落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任。阜礦集團要認真履行法律賦予的安全生產(chǎn)主體責任，嚴格執行法律法規和各項規章制度，要把安全責任層層分解落實(shí)到科室、區隊、班組，覆蓋到煤礦生產(chǎn)的各個(gè)環(huán)節、各個(gè)崗位；全面開(kāi)展以反“三違”為主要內容的專(zhuān)項治理，通過(guò)不間斷地開(kāi)展突擊檢查、夜間巡查，嚴肅查處“三違”行為，切實(shí)解決干部對“三違”看慣了、現場(chǎng)作業(yè)人員干慣了的問(wèn)題。

（三）切實(shí)加強勞動(dòng)組織管理。阜礦集團要根據生產(chǎn)安全條件合理安排各礦生產(chǎn)計劃，產(chǎn)量計劃不得超過(guò)批準的核定生產(chǎn)能力；各生產(chǎn)礦井要簡(jiǎn)化生產(chǎn)布局，合理集中生產(chǎn)，切實(shí)減少用人環(huán)節，按照計劃合理確定生產(chǎn)強度，認真核算井下勞動(dòng)定員，嚴格按照定員均衡組織生產(chǎn)和檢修，作業(yè)地點(diǎn)要實(shí)行限員掛牌管理，嚴禁超定員組織生產(chǎn)，堅決杜絕多區隊在同一生產(chǎn)區域集中作業(yè)。

（四）切實(shí)加強和改進(jìn)技術(shù)管理工作。要提高技術(shù)管理人員業(yè)務(wù)素質(zhì)和責任心，嚴格規程和安全技術(shù)措施的制訂、審查、審批和落實(shí)。制定的規程和安全技術(shù)措施既要符合法規標準要求，又要充分考慮現場(chǎng)生產(chǎn)過(guò)程中可能出現的隱患和問(wèn)題，做到切實(shí)可行、具備可操作性；要加強現場(chǎng)執行管理，確保規程和安全技術(shù)措施在現場(chǎng)兌現、在現場(chǎng)落實(shí)。

（五）切實(shí)加強安全教育培訓工作。阜礦集團要在全公司開(kāi)展經(jīng)常性地安全警示教育活動(dòng)，認真吸取“11?26”及以往事故教訓，舉一反三；要結合礦井實(shí)際情況，開(kāi)展有針對性的安全培訓，如實(shí)向作業(yè)人員告知作業(yè)場(chǎng)所和工作崗位存在的危險因素、防范和應急措施，提高職工實(shí)際操作技能和自主保安、群體保安意識；要強化基層領(lǐng)導的安全責任和安全防范意識，提高現場(chǎng)管理水平。

（六）切實(shí)加強安全生產(chǎn)監管監察工作。各級煤礦安全監管部門(mén)要認真履行職責，發(fā)揮駐企業(yè)督導組和駐礦安監處作用，落實(shí)監管責任,強化日常監管；按要求抓緊重新核定煤與瓦斯突出、沖擊地壓等災害嚴重礦井的生產(chǎn)能力；各省屬?lài)忻旱V要抓緊時(shí)間、實(shí)事求是地重新核定采區和工作面作業(yè)人數，并報行業(yè)主管部門(mén)批準；煤礦安全監察部門(mén)也要強化對以上問(wèn)題的監察。