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2014年貴州省六盤(pán)水市盤(pán)縣松河鄉松林煤礦“11·27”重大瓦斯爆炸事故。

一、基本情況：

2014年11月27日3時(shí)52分，貴州省六盤(pán)水市盤(pán)縣松林煤礦發(fā)生一起重大瓦斯爆炸事故，造成11人死亡、8人受傷，直接經(jīng)濟損失3003.2萬(wàn)元。

二、原因分析：

（一）直接原因：

因井下監控分站電源漏電造成1705工作面區域停電，1705工作面改造巷停風(fēng)、瓦斯積聚；恢復送電時(shí)，采取“一風(fēng)吹”的方式將1705工作面改造巷內積聚的高濃度瓦斷壓出；誤啟動(dòng)1705改造巷開(kāi)口4米位置閑置的風(fēng)機，變形葉片運轉產(chǎn)生火花，造成瓦斷爆作。

（二）間接原因：

1.局部通風(fēng)、機電管理混亂。一是1705工作面改造巷局部通風(fēng)機未用“三專(zhuān)兩閉”供電，未實(shí)現雙風(fēng)機雙電源，1705采面區域停電后，造成1705工作面改造巷局部通風(fēng)機停電，瓦斯超限后不能實(shí)現斷電閉鎖。二是事故當班，1705工作面區域停電，未按規定將作業(yè)人員撤至安全區域。三是1705工作面改造巷掘進(jìn)工作面與1705工作面違反規定同時(shí)作業(yè)，未實(shí)現專(zhuān)用回風(fēng)。四是停送電制度不落實(shí)，在未檢查送電區域瓦斯的情況下，井下人員隨意送電。

2.安全監測監控系統弄虛作假。故意將1705工作面改造巷等隱蔽面的甲烷傳感器數據不上傳；且1705采面回風(fēng)流的T1甲烷傳感器用塑料袋包住，導致安全監測監控系統不能反映真實(shí)情況。

3.隨意越界、多面非法組織生產(chǎn)。一是多面組織生產(chǎn)，事故發(fā)生前，井下實(shí)際布置有4個(gè)采面和3個(gè)掘進(jìn)工作面，其中，1705面、1202采面下段及3個(gè)掘進(jìn)工作面均處于礦界之外。二是非法生產(chǎn)行為，煤礦開(kāi)采部分采、掘工作面不上圖、不提供生產(chǎn)管理記錄，有關(guān)部門(mén)檢查時(shí)，采用密閉、不上圖等辦法逃避監管。三是圖紙造假、圖實(shí)嚴重不符，掩蓋其越界非法生產(chǎn)行為。

4.安全理念制度不落實(shí)。一是礦級領(lǐng)導帶班下井制度不執行，煤礦企業(yè)負責人和生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)管理人員未按規定輪流帶班下井。二是事故報告制度不落實(shí)，事故發(fā)生后，未按有關(guān)規定要求及時(shí)、如實(shí)報告事故。

5.安全管理機構不健全。該礦上級公司——貴州吉龍投資有限公司雖設置了相應的職能部門(mén)，但沒(méi)有配備足夠的管理人員，只配一名部長(cháng)，不具備對下屬8處煤礦實(shí)施監管的能力，也沒(méi)有發(fā)揮出應有的監管作用。且事故報告、救援不及時(shí)，事故發(fā)生后，礦領(lǐng)導帶隊下井查看現場(chǎng)，遲滯近兩個(gè)小時(shí)才向當地政府報告。

三、防范措施：

（一）六盤(pán)水市要開(kāi)展為期一年的煤礦安全教育實(shí)踐活動(dòng)。一是認真查找近年以來(lái)全市發(fā)生事故的安全監管和隱患排查治理存在的突出問(wèn)題；二是各級領(lǐng)導干部要認真查擺紅線(xiàn)意識、樹(shù)立不牢、不正確處理安全與生產(chǎn)關(guān)系的問(wèn)題；三是針對典型突出問(wèn)題，制定整改措施。

（二）認真開(kāi)展回頭看，堅決糾錯補漏，促進(jìn)安全水平提升。通過(guò)煤礦安全教育實(shí)踐活動(dòng)徹扭轉事故多發(fā)頻發(fā)局面，實(shí)現杜絕瓦斯爆炸事故、大幅減少煤與瓦斯突出事故、堅決遇制重大事故。

（三）認真吸取松林煤礦“11·27”事故教訓。一是在全市范圍內開(kāi)展警示教育活動(dòng)，對松林煤礦事故涉及犯罪的事故責任人要公開(kāi)宣判，提高事故警示效果，增強礦長(cháng)等主要負責人、安全生產(chǎn)管理人員及廣大職工的安全意識；二是杜絕超層越界、多頭多面及圖實(shí)不符組織生產(chǎn)；三是真正做到瓦斯超限、停電等立即撤人；四是切實(shí)加強局部通風(fēng)和機電管理，局部通風(fēng)機供電要實(shí)現"三專(zhuān)兩閉鎖”和“雙風(fēng)機、雙電源”；五是加強礦井安全監測監控系統的管理，保證井下瓦斯實(shí)現在線(xiàn)監控，斷電可靠、閉鎖靈敏。

（四）吉龍公司和所屬礦井要全面進(jìn)行整改。一是督促吉龍公司建立健全安全生產(chǎn)管理機構、配齊安全生產(chǎn)管理和技術(shù)人員、健全完善安全生產(chǎn)制度體系，切實(shí)加強下屬煤礦安全監查和安全技木管理，整改結束報六盤(pán)水市能源局組織驗收；二是所屬煤礦要停產(chǎn)（建）進(jìn)行隱患自查自改，編制整改方案，經(jīng)煤礦所在地縣級國土資源、安監、行業(yè)管理部門(mén)批復同意后進(jìn)行整改；整改結束，報調六盤(pán)水市人民府組織驗收合格后，方能恢復生產(chǎn)和建設。

（五）深入開(kāi)展打擊超層越界非法、違法生產(chǎn)專(zhuān)項行動(dòng)。一是六盤(pán)水市國土資源部門(mén)要立即對轄區內的煤礦是否存在超層越界進(jìn)行全面清查，特別是對貴州豐順礦山安全生產(chǎn)技術(shù)峇詢(xún)服務(wù)有限公司所服務(wù)的礦井要全部重新測量，嚴防超層越界。