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2017年湖南省株洲市攸縣黃豐橋鎮吉林橋煤礦“5.7”氣體中毒事故。

一、基本情況：

5月7日上午11時(shí)左右，湖南省株洲市攸縣黃豐橋鎮吉林橋煤礦井下發(fā)生一起氣體中毒事故。已經(jīng)升井55人，其中死亡18人，在醫院接受救治37人。

二、原因分析：

(一)直接原因：

攸縣黃豐橋鎮中洲村非法冶煉小作坊違法打開(kāi)原石等下煤礦主井密閉,并在原石等下煤礦風(fēng)井內安裝局部通風(fēng)機,將非法冶煉生產(chǎn)過(guò)程中產(chǎn)生的一氧化碳等有毒有害氣體違法壓入原石等下煤礦廢棄井巷內;有毒有害氣體通過(guò)與吉林橋煤礦原貫通巷道和采空區涌入吉林橋煤礦井下作業(yè)場(chǎng)所,造成吉林橋煤礦作業(yè)人員中毒傷亡。

(二)間接原因：

1.中洲村非法冶煉小作坊非法生產(chǎn)。

（1）違反《安全生產(chǎn)法》相關(guān)規定。未建立、健全安全生產(chǎn)責任制和安全生產(chǎn)規章制度;未配備專(zhuān)職或者兼職安全生產(chǎn)管理人員;主要負責人不具備冶煉生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)活動(dòng)相應的安全生產(chǎn)知識和管理能力;未按照國家有關(guān)規定進(jìn)行安全評價(jià);未編制并審批安全設施設計;對重大危險源未登記建檔,未進(jìn)行定期檢測、評估、監控,未告訴相關(guān)人員在緊急情況下應當采取的應急措施。

（2）違反《廢棄電器電子回收處理管理條例》(國務(wù)院令第551號)規定。未申辦營(yíng)業(yè)執照,未取得廢棄電器電子產(chǎn)品處理資格,偽造委托書(shū)及公章,獲得用電審批,非法從事廢棄電子垃圾提煉活動(dòng)。

（3）違反《中華人民共和國環(huán)境保護法》規定。非法處置廢棄電子垃圾18t,通過(guò)滲井等逃避環(huán)保監管的方式,違法排放一氧化碳等有毒有害氣體。

（4）違反《國家明令淘汰的“落后生產(chǎn)工藝裝備、落后產(chǎn)品”目錄(2011年本)》(國家發(fā)展改革委令2011年第9號)規定。采取以焦炭為燃料的金屬冶煉爐,通過(guò)直接焚燒廢棄電子垃圾提煉銅等貴重金屬的淘汰工藝及設備,無(wú)任何環(huán)保措施。

2.吉林橋煤礦存在違規行為。

(1)違規生產(chǎn)。沒(méi)有落實(shí)煤礦安全監察機構下達的停止井下一切采掘作業(yè)監察指令,邊整改隱患邊違規組織生產(chǎn)。5月7日事故當班下井171人,分5個(gè)區作業(yè)。5月1日至7日違規生產(chǎn)煤炭348.6t。

(2)應急處置不力。礦長(cháng)得知井下“閉氣”等情況后,沒(méi)有引起高度警覺(jué),沒(méi)有認真分析原因,也沒(méi)有及時(shí)向地方政府和有關(guān)部門(mén)報告,憑經(jīng)驗組織自救,造成6名救援人員遇難、23名救援人員受傷,其中礦長(cháng)也在救援中死亡。同時(shí)部分下井作業(yè)人員未隨身攜帶自救器,職工安全自保意識低,自救能力差。

(3)隱患排查不到位。對關(guān)閉的原石等下煤礦越界進(jìn)入礦界,形成采空區和聯(lián)通巷道未查清、未分析填繪,對其危害性估計不足,未采取有效防范措施。同時(shí)礦井通風(fēng)系統不穩定、不可靠,存在不合理的串聯(lián)通風(fēng),B區東一石門(mén)7煤北作業(yè)點(diǎn)局部通風(fēng)機安裝位置不正確,吸入礦井采空區乏風(fēng),造成涌入的一氧化碳等有毒有害氣體波及區域擴大。

3.攸縣供電分公司違規向非法冶煉小作坊供電。

(1)審核把關(guān)不嚴。對非法冶煉小作坊新增用電用戶(hù)報裝申請資料中無(wú)項目批準文件、土地租賃協(xié)議無(wú)效、申請供電地址(關(guān)閉的原石等下煤礦)等內容未認真審核,未及時(shí)發(fā)現并責令糾正,也沒(méi)有查驗申請單位法人代表身份證原件。

(2)現場(chǎng)勘察、驗收不規范。沒(méi)有按照公司規定由客戶(hù)服務(wù)中心、屬地供電所和施工單位三個(gè)部門(mén)聯(lián)合驗收,僅由客戶(hù)服務(wù)中心一個(gè)部門(mén)單獨完成驗收,且驗收人員不具備全面履職能力,到被關(guān)閉的原石等下煤礦井口現場(chǎng)勘查、驗收時(shí),發(fā)現現場(chǎng)設備與申請用途、地址不符等,仍然通過(guò)了勘查與驗收并開(kāi)始送電至被關(guān)閉的原石等下煤礦。

4.中洲村支部、村委會(huì )未及時(shí)發(fā)現并報告非法冶煉小作坊非法建設和違法生產(chǎn)。在村支“兩委”3-4月?lián)Q屆選舉期間,未安排人員巡查,沒(méi)有及時(shí)發(fā)現和報告江西、貴州等外地人員在村內活動(dòng)情況和非法冶煉小作坊在轄區內非法建設、違法生產(chǎn)行為。

5.黃豐橋鎮黨委、政府屬地監管不到位,鎮相關(guān)部門(mén)履職不到位。

(1)環(huán)境保護監管不到位。黃豐橋鎮黨委、鎮政府未按照攸縣環(huán)境保護委員會(huì )《對已關(guān)閉停產(chǎn)礦山、冶煉和化工企業(yè)開(kāi)展環(huán)境隱患排查整治工作方案》的要求,在規定時(shí)間內對轄區開(kāi)展“地毯式”排查摸底工作,未能及時(shí)發(fā)現并打擊取締非法冶煉小作坊非法建設和違法生產(chǎn)行為。

(2)“打非治違”不力。鎮產(chǎn)業(yè)辦負責打擊非法生產(chǎn)職能,鎮黨委、鎮政府領(lǐng)導分工時(shí),名義上由一名副鎮長(cháng)分管產(chǎn)業(yè)工作,但實(shí)際上是由紀委書(shū)記分管,且無(wú)“打非治違”方案,打擊非法生產(chǎn)不力;對關(guān)閉礦井巡查不全面,未對關(guān)閉的原石等下煤礦井口密閉進(jìn)行巡查,以致其井口密閉打開(kāi)、非法冶煉小作坊建設兩個(gè)月未被發(fā)現;鎮安監站在安全體檢后未及時(shí)派員到崗履職,監督吉林橋煤礦停止井下作業(yè),未及時(shí)發(fā)現和制止吉林橋煤礦違規組織生產(chǎn)的問(wèn)題。

(3)鎮黨委、政府領(lǐng)導班子成員分工不合理。鎮黨委違反紀委書(shū)記不得分管紀檢監察工作以外的其他業(yè)務(wù)的規定,安排紀委書(shū)記實(shí)際分管產(chǎn)業(yè)工作。

6.攸縣環(huán)境保護局監管不到位。

(1)對黃豐橋鎮環(huán)保工作監督檢查不力。沒(méi)有及時(shí)督促鎮政府嚴格落實(shí)《攸縣環(huán)境保護網(wǎng)格化監管實(shí)施方案》和《攸縣污染源清查、管控與治理實(shí)施方案》的要求,采取有效措施整改不重視環(huán)境保護工作等問(wèn)題。

(2)貫徹落實(shí)省環(huán)境保護廳《關(guān)于組織對已關(guān)閉停產(chǎn)礦山、冶煉和化工企業(yè)開(kāi)展環(huán)境隱患排查整治工作的通知》 (簡(jiǎn)稱(chēng)省環(huán)保廳142 號文件)不力。雖然制訂了工作方案,但沒(méi)有采取有效措施加強巡查和執法監督工作。未按照省環(huán)保廳文件要求,督促黃豐橋鎮政府和縣相關(guān)部門(mén)開(kāi)展“地毯式”的排查,也未安排督促檢查活動(dòng),沒(méi)有監督相關(guān)部門(mén)履行工作方案中規定的職責,開(kāi)展檢查。

7.攸縣煤炭產(chǎn)業(yè)服務(wù)中心監管有漏洞。

(1)日常安全監管有漏洞。攸縣煤炭產(chǎn)業(yè)服務(wù)中心聘任吉林橋煤礦安全副礦長(cháng)擔任駐礦安監員,每月發(fā)放補助600元,存在自己監督自己的問(wèn)題。

(2)未落實(shí)駐礦盯守制度。吉林橋煤礦安全體檢后,未及時(shí)安排駐礦盯守人員到崗履職,未及時(shí)發(fā)現吉林橋煤礦違規組織生產(chǎn)問(wèn)題。

8.攸縣安全生產(chǎn)監督管理局對全縣安全生產(chǎn)綜合監督管理不力。對中洲村非法冶煉小作坊非法生產(chǎn)違法排放有毒有害氣體和吉林橋煤礦違規組織生產(chǎn)失察。

9.攸縣經(jīng)濟科技信息化局履職不到位。未開(kāi)展電力行政執法,未主動(dòng)巡查和打擊非法用電、供電行為;對攸縣供電公司違規向非法冶煉小作坊供電行為未能及時(shí)發(fā)現和開(kāi)展電力行政執法工作,未及時(shí)制止違規供電行為。

10.攸縣縣委、政府履職不到位。未認真落實(shí)安全生產(chǎn)“黨政同責、一崗雙責”的要求,對安全生產(chǎn)工作重視程度不夠,未有效督促相關(guān)部門(mén)依法履行環(huán)保、安全生產(chǎn)監督管理職責,對環(huán)保、煤炭產(chǎn)業(yè)服務(wù)中心不依法履職和全縣環(huán)境保護、安全生產(chǎn)工作中存在的問(wèn)題失察。

三、防范措施：

(一)健全安全生產(chǎn)監管體制。攸縣要按照《中共中央、國務(wù)院關(guān)于推進(jìn)安全生產(chǎn)領(lǐng)域改革發(fā)展的意見(jiàn)》的要求,堅持黨政同責、一崗雙責、齊抓共管、失職追責,強化企業(yè)主體責任、政府監管責任、領(lǐng)導責任;要進(jìn)一步健全完善環(huán)境保護、安全監管、電力執法、應急救援的體制和機制,按照“三個(gè)必須”要求進(jìn)一步明確各級各部門(mén)安全監管權力清單和責任清單,支持、督促各有關(guān)部門(mén)依法履行安全監管職責,建立健全工作協(xié)調機制,加大監管執法力度;要選配懂專(zhuān)業(yè)、有經(jīng)驗、有責任心的同志充實(shí)到安全監督管理隊伍,不斷加強培訓教育,提高履職能力,嚴禁從煤礦企業(yè)中聘用人員作為煤礦監管部門(mén)派駐煤礦盯守責任人,切實(shí)解決煤炭產(chǎn)業(yè)服務(wù)中心監管體制和機制不順等問(wèn)題;各鄉鎮要加強對本行政區域內生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位安全生產(chǎn)狀況的監督檢查,協(xié)助上級人民政府有關(guān)部門(mén)依法履行安全生產(chǎn)監督管理職責。要配齊村級兼職安監員,對安全生產(chǎn)工作實(shí)行網(wǎng)格化管理,以責任落實(shí)推動(dòng)工作措施落實(shí)。

(二)嚴厲打擊違法違規生產(chǎn)行為。攸縣要進(jìn)一步完善和落實(shí)政府統一領(lǐng)導、相關(guān)部門(mén)共同參與的“打非治違”聯(lián)合執法機制,始終保持“打非治違”的高壓態(tài)勢,加大聯(lián)合執法力度,加強巡回檢查,及時(shí)查處非法生產(chǎn)建設行為。對存在違法違規行為的企業(yè)依法采取上限處罰、停產(chǎn)整頓、關(guān)閉取締、追究法律責任“四個(gè)一律”措施,并約談企業(yè)主要負責人。同時(shí)要集中公開(kāi)嚴懲一批無(wú)視法律、無(wú)視監管、無(wú)視生命安全和環(huán)境安全的嚴重非法違法行為,情節嚴重的,要列入安全生產(chǎn)不良記錄“黑名單”,實(shí)施部門(mén)聯(lián)合懲戒措施,發(fā)揮嚴處重罰的震懾警示作用。

(三)切實(shí)加強生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位安全監管。攸縣要認真落實(shí)《廢棄電器電子產(chǎn)品回收處理管理條例》相關(guān)規定,明確相關(guān)監管部門(mén),加強對廢棄電器電子產(chǎn)品處理實(shí)行資格許可制度,禁止采用國家明令淘汰的工藝和設備。要認真吸取吉林橋煤礦“5·7”事故教訓,加強對關(guān)閉煤礦的巡回檢查,及時(shí)發(fā)現和依法處理非法生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位違法打開(kāi)密閉,違法排放有毒有害氣體、廢水等違法行為。嚴禁非法企業(yè)冶煉廢棄電子垃圾,嚴禁違法排放有毒有害氣體。對煤礦周邊的小作坊、小窩點(diǎn)等,開(kāi)展一次全面排查治理,對無(wú)證經(jīng)營(yíng)的,要堅決依法予以取締;對向煤礦排放污染物或有毒有害氣體的,要堅決予以打擊、整頓。

(四)切實(shí)加強環(huán)境保護工作。攸縣要切實(shí)落實(shí)《環(huán)境保護法》,加強全民環(huán)境知識和安全常識教育,提升環(huán)保意識;要及時(shí)研究解決環(huán)境保護體制機制等重大問(wèn)題。嚴格環(huán)保執法,倒逼企業(yè)主體責任落實(shí)。督促各排放污染物的企業(yè),建立健全環(huán)境保護責任制度,明確單位負責人和相關(guān)人員的責任。要認真貫徹落實(shí)湖南省環(huán)境保護廳《關(guān)于組織對已關(guān)閉停產(chǎn)礦山、冶煉和化工企業(yè)開(kāi)展環(huán)境隱患排查整治工作的通知》的要求,建立長(cháng)效機制,把環(huán)境風(fēng)險防控和污染治理納入煤礦、非煤礦山、冶煉和化工企業(yè)淘汰退出工作實(shí)施方案中,明確責任主體,安排專(zhuān)項資金用于關(guān)閉退出后的防控和污染治理,做到同時(shí)計劃、同時(shí)實(shí)施、同時(shí)考核、同時(shí)驗收。要加強對已關(guān)閉停產(chǎn)礦山、冶煉和化工企業(yè)的經(jīng)常性巡回排查,限期整治一批突出環(huán)境隱患,嚴禁通過(guò)暗管、滲井、滲坑、灌注或者篡改、偽造監測數據,或者不正常運行防治污染設施等逃避監管的方式違法排放污染物。

(五)切實(shí)加強供電、用電安全監管。攸縣供電公司要按照《供電營(yíng)業(yè)規則》規定的程序和要求,依法依規審查用電申請,對不符合規定要求的堅決不能辦理。在勘查和驗收中,要嚴格按程序、按規定檢查,凡與申報材料不相符的,要認真核查,禁止通過(guò)。嚴禁向非法生產(chǎn)企業(yè)供電。攸縣電力監管部門(mén)要認真開(kāi)展電力行政執法活動(dòng),打擊違法違規供電、用電行為。

(六)落實(shí)煤礦企業(yè)主體責任。各煤礦企業(yè)要嚴格落實(shí)《安全生產(chǎn)法》,切實(shí)做到安全責任、安全投入、安全培訓、安全管理、應急救援“五到位”。要建立健全各級領(lǐng)導、各崗位的安全責任清單,完善安全生產(chǎn)規章制度和操作規程,并在“嚴格落實(shí)”上下大功夫。要進(jìn)一步推進(jìn)風(fēng)險管控和隱患排查治理雙重防控機制建設,實(shí)現風(fēng)險管控和隱患排查治理的有機結合。認真落實(shí)安全監管監察指令,切實(shí)加強隱患排查力度。認真組織煤礦安全“體檢”自查、整改隱患等工作,要按照“一單四制”要求,落實(shí)責任,強化整改,嚴禁違法違規組織生產(chǎn)。要加大對礦區范圍隱蔽致災因素普查和治理力度,查清礦區范圍內所有老窯、采空區、廢棄井巷等的位置、范圍,查清礦區范圍內可能導水或含水的地質(zhì)構造,并將調查情況填繪到采掘工程平面圖等圖紙上,在全面徹底普查、分析研究的基礎上,制定防治水和防治有毒有害氣體等措施。堅持正規工作面采煤,嚴禁多水平多頭多面組織生產(chǎn)。切實(shí)加強“一通三防“管理,嚴禁隨意停開(kāi)主要通風(fēng)機、嚴禁串聯(lián)通風(fēng)、嚴禁微風(fēng)或無(wú)風(fēng)作業(yè)。相鄰礦井的分界線(xiàn),應當留設隔水煤(巖)柱,不得隨意變動(dòng)。相互貫通的巷道,必須打好永久性密閉,嚴禁越界開(kāi)采。

(七)提高應急處置能力。攸縣要加強應急管理工作,健全統一指揮、反應迅速、協(xié)調有序、運作高效的應急處置機制,加強應急救援隊伍建設,對攸縣現有礦山救護隊,要配齊人員,強化訓練,配足應急救援設備,確保救援有力。要完善應急救援預案,加強應急演練,提高應急處理的針對性、協(xié)同性和實(shí)效性。要切實(shí)加強事故現場(chǎng)應急管理,確保各項工作有序開(kāi)展。各企業(yè)要嚴格按照《生產(chǎn)安全事故應急預案管理辦法》的要求,切實(shí)做好應急預案編制、評審、公布、備案、宣傳、教育、培訓、演練、評估、修訂及監督管理等工作。要建立專(zhuān)職或兼職救護隊,配備必要的應急裝備。入井人員必須隨身攜帶自救器、標識卡。各煤礦企業(yè)要落實(shí)到24小時(shí)調度值班制度,發(fā)現險情或事故,必須及時(shí)如實(shí)地向當地政府和相關(guān)部門(mén)報告,嚴禁遲報瞞報謊報事故,嚴防盲目組織施救造成事故擴大。

(八)深入開(kāi)展安全生產(chǎn)大檢查。攸縣要舉一反三,按照全省安全大檢查方案,深入開(kāi)展安全生產(chǎn)大檢查活動(dòng),做到全履蓋,無(wú)盲區;要通過(guò)建立“一單四制”管理,突出“打非治違”專(zhuān)項整治這個(gè)重點(diǎn),牢牢扭住遏制和防范重大事故這個(gè)“牛鼻子”,把煤礦、非煤礦山、交通運輸、消防等領(lǐng)域作為重點(diǎn),嚴格標準,嚴格執法,全面排查各類(lèi)安全風(fēng)險隱患。對工作不負責的,要嚴肅問(wèn)責。