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2019年7月31日15時(shí)10分，貴州新西南礦業(yè)股份有限公司畢節市七星關(guān)區亮巖鎮大樹(shù)煤礦（以下簡(jiǎn)稱(chēng)大樹(shù)煤礦）發(fā)生一起瓦斯爆炸事故，造成7人死亡、1人受傷，直接經(jīng)濟損失984萬(wàn)元。

一、事故經(jīng)過(guò)

7月31日事故發(fā)生當班，共有11人在17301回風(fēng)巷內作業(yè)。其中：王大章（死者）帶領(lǐng)雜活工周?chē)?、萬(wàn)榮勇（死者）、宋尚倫（死者）4人在17301回風(fēng)巷維修軌道；班長(cháng)代汝剛（死者）和李成超（死者）、鄧偉3人在17301回風(fēng)巷Ⅰ上山巷采工作面負責打眼放炮和出煤；楊文平（死者）、曹章全（死者）2人負責在17301回風(fēng)巷內裝煤和推車(chē)；瓦檢員葉勝平、安全員王大書(shū)2人負責安全巡查和瓦斯巡回檢查，共到17301回風(fēng)巷Ⅰ上山巷采工作面檢查瓦斯三次，14時(shí)15分離開(kāi)17301回風(fēng)巷。

15時(shí)，代汝剛、李成超、鄧偉三人撤到17301回風(fēng)巷內Ⅰ上山開(kāi)口往外50m處放炮；炮后Ⅰ上山巷采工作面迎頭左側貫通老空區，貫通部位孔洞直徑1m，老空區內瓦斯涌出，代汝剛隨身攜帶的便攜式甲烷檢測報警儀報警；顯示報警濃度為4.26%時(shí)，代汝剛將便攜式甲烷檢測報警儀關(guān)閉，并安排鄧偉和李成超去Ⅰ上山巷采工作面內將迎頭半節風(fēng)筒更換成整節風(fēng)筒以便吹散瓦斯，鄧偉勸阻其說(shuō)“現在瓦斯太高了，要去得再等一會(huì )”；過(guò)了幾分鐘后，代汝剛再次安排鄧偉和李成超去換風(fēng)筒；15時(shí)10分，鄧偉在Ⅰ上山巷采工作面內準備換風(fēng)筒時(shí)突然聽(tīng)到爆炸聲，事故發(fā)生。

二、事故原因和性質(zhì)

（一）直接原因

17301回風(fēng)巷Ⅰ上山巷采工作面放炮貫通老空區后，老空區內積聚的瓦斯大量涌出至17301回風(fēng)巷，造成巷道內瓦斯達到爆炸界限，現場(chǎng)作業(yè)人員礦燈電纜破損處電線(xiàn)短接產(chǎn)生火花引爆瓦斯，導致事故。

（二）間接原因

1.大樹(shù)煤礦。

（1）違法違規組織生產(chǎn)。一是煤礦在17301回風(fēng)巷布置上山掘進(jìn)工作面，采用國家明令淘汰的“巷道式采煤”工藝。二是采取不上圖、不安裝甲烷傳感器及不填寫(xiě)相關(guān)安全生產(chǎn)記錄等方式，隱瞞井下違法違規作業(yè)點(diǎn)，逃避安全監管。三是在礦井排水系統癱瘓、安全監控系統未運行，不具備基本安全條件的情況下，組織生產(chǎn)。

（2）現場(chǎng)違章指揮，冒險作業(yè)。班長(cháng)代汝剛在便攜式瓦斯報警儀報警值已達4.26%的情況下，關(guān)閉便攜式甲烷檢測報警儀，違章指揮工人在瓦斯超限區域冒險作業(yè)。

（3）安全生產(chǎn)管理機構不健全、人員配備不到位。一是“五職”礦長(cháng)配備不全，事故發(fā)生時(shí)僅有礦長(cháng)和總工程師兩名礦級管理人員。二是未設置安全生產(chǎn)管理機構，事故發(fā)生時(shí)無(wú)安全科、通風(fēng)科等職能部門(mén)。三是特種作業(yè)人員配備不足，安全員、瓦檢員均只有3人，監控員、井下爆破作業(yè)人員未持證。四是未按規定開(kāi)展安全教育和培訓工作，工人未經(jīng)培訓就上崗；組織工人入井作業(yè)前，未召開(kāi)班前會(huì )。

（4）安全生產(chǎn)管理混亂。一是安全監控管理混亂，人為關(guān)閉監控系統，不能監測井下瓦斯情況。二是局部通風(fēng)管理混亂，17301回風(fēng)巷、17301回風(fēng)巷Ⅰ上山采用同一趟風(fēng)筒分岔供風(fēng)，無(wú)備用局部通風(fēng)機。三是礦燈管理混亂，未定期檢查礦燈完好情況。四是非法儲存火工品且管理混亂，未按規定領(lǐng)取和使用火工品。五是上山巷采工作面和井下臨時(shí)排水作業(yè)，均未編制作業(yè)規程和安全技術(shù)措施。

（5）事故后盲目施救。事故發(fā)生后，煤礦盲目組織工人入井搶險，險些造成次生事故。

2.新西南公司。

未履行集團公司企業(yè)主體責任，未按照國家、省的相關(guān)規定設立安全管理機構，未配備安全管理人員，未建立安全管理制度，未履行對下屬煤礦安全管理職責。

3.政府及相關(guān)監管部門(mén)。

（1）七星關(guān)區工信局。一是駐礦安監員未參加過(guò)大樹(shù)煤礦的安全工作會(huì )議和班前會(huì )。自7月16日以后，兩名駐礦安監員均未到過(guò)17301回風(fēng)巷進(jìn)行檢查，未及時(shí)發(fā)現大樹(shù)煤礦在17301回風(fēng)巷違規布置巷采工作面回采作業(yè)。對7月16日后煤礦安全監控系統運行不正常、不能向區煤礦瓦斯監控中心上傳瓦斯監測數據的問(wèn)題，未認真開(kāi)展核查并督促煤礦整改，也未將煤礦安全監控系統運行不正常的重大隱患向七星關(guān)區工信局有關(guān)人員和片區負責人報告。二是煤礦瓦斯監控中心未將大樹(shù)煤礦7月16日瓦斯長(cháng)時(shí)間超限情況及安全監控系統長(cháng)時(shí)間數據未正常上傳情況，按規定向其主管部門(mén)有關(guān)人員報告。三是燕子口片區及安全生產(chǎn)監督管理股未認真落實(shí)每周一查的工作要求。從7月15日之后直至事故發(fā)生的16天內，未到大樹(shù)煤礦開(kāi)展檢查；7月15日對大樹(shù)煤礦開(kāi)展檢查時(shí)，在發(fā)現煤礦已不具備基本安全生產(chǎn)條件的情況，未對煤礦下達全礦停產(chǎn)指令。四是安全生產(chǎn)監督管理股未按規定對駐礦安監員的履職情況進(jìn)行月督查、季考核。五是七星關(guān)區工信局對片區和監管股室疏于管理，對瓦斯監控中心管理不到位，對駐礦安監員管理不到位。

（2）亮巖鎮人民政府。一是亮巖鎮人民政府對轄區煤礦安全生產(chǎn)日常監督檢查工作督促不力。二是亮巖鎮未按要求做到“安監站安全監管人員專(zhuān)職專(zhuān)用”。安監站在編5人中只有2人實(shí)際從事安全監管工作。三是安監站對大樹(shù)煤礦安全生產(chǎn)狀況的監督檢查不到位。2019年以來(lái)，亮巖鎮安監站對大樹(shù)煤礦的安全生產(chǎn)狀況開(kāi)展監督檢查22礦次。每次到礦均未認真開(kāi)展檢查，檢查下達的執法文書(shū)上發(fā)現的違法違規行為和事故隱患，基本摘抄自七星關(guān)區工信局等部門(mén)下達的執法文書(shū)。

（3）七星關(guān)區人民政府。一是區政府煤礦安全生產(chǎn)工作分工安排不恰當，在負責煤礦安全生產(chǎn)工作的分管領(lǐng)導離職后，安排七星關(guān)區人民政府黨組成員、政府辦公室主任分管煤礦安全生產(chǎn)工作。分管領(lǐng)導未按規定召開(kāi)煤礦安全生產(chǎn)工作專(zhuān)題會(huì )議。二是安全監管投入保障不足，在保障煤礦安全監管執法的機構、人員、裝備上落實(shí)有差距。機構改革后原區煤礦安全生產(chǎn)監督管理局編制總數99人，實(shí)有77人；機構改革后實(shí)際劃轉51人到區工信局，但實(shí)際從事煤礦安全監管人員只有13人（不含駐礦安監員），僅有1臺煤礦安全監管執法車(chē)輛能夠正常上路運行。三是未有效監督區工信局認真履行對煤礦日常安全監管和煤炭行業(yè)管理職責。四是區政府及監管部門(mén)未認真吸取近年近期煤礦事故教訓，在防范即將淘汰關(guān)閉及有序退出煤礦非法違法冒險突擊生產(chǎn)方面溝通協(xié)調機制不到位、措施不夠有力、落實(shí)有差距。

（三）事故性質(zhì)

經(jīng)調查認定，大樹(shù)煤礦“7·31”較大瓦斯爆炸事故是一起責任事故。

五、防范措施及建議

（一）煤礦企業(yè)要依法辦礦管礦，強化安全生產(chǎn)工作。

要認真落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任，切實(shí)做到安全責任到位、安全投入到位、安全培訓到位、安全管理到位，建立完善全員安全生產(chǎn)責任制。一是要樹(shù)立法制觀(guān)念，加強守法意識，依法辦礦、依法管礦，對于上級部門(mén)作出的安全監管指令，必須嚴格執行。二是建立健全安全責任體系，保持煤礦安全管理機構穩定，強化主要負責人責任，落實(shí)好崗位責任制。三是加強通風(fēng)、瓦斯管理，通風(fēng)設施設置合理、可靠，加強通風(fēng)設施的巡查管理，不得無(wú)風(fēng)、微風(fēng)作業(yè)，防止瓦斯積聚；嚴格遵守瓦斯管理規定，安全監控系統運行正常、監控有效。四是嚴格執行國家煤礦安全生產(chǎn)方面的法律法規以及規程標準，嚴禁使用國家明令禁止使用和淘汰的設備和工藝，加強礦燈等電氣設備的日常維護管理。五是加強爆破管理，爆破作業(yè)必須嚴格執行《爆破安全規程》《煤礦安全規程》等相關(guān)規定，爆破器材的發(fā)放、領(lǐng)取、使用、清退要符合《民用爆炸物品安全管理條例》。六是加強全員安全培訓，提高全員安全意識，杜絕“三違”作業(yè)，加強作業(yè)現場(chǎng)管理，帶班領(lǐng)導要加強對井下作業(yè)現場(chǎng)檢查，把控重點(diǎn)崗位、重點(diǎn)環(huán)節的管理，及時(shí)發(fā)現并制止現場(chǎng)人員的違章作業(yè)行為。

（二）堅持問(wèn)題導向，嚴厲打非治違。

七星關(guān)區人民政府要深刻吸取事故教訓，堅持問(wèn)題導向、查漏補缺，嚴厲打擊非法違法生產(chǎn)建設。一是要以習近平新時(shí)代中國特色社會(huì )主義思想為指導，進(jìn)一步增強安全生產(chǎn)紅線(xiàn)意識，牢固樹(shù)立安全發(fā)展理念，堅守安全生產(chǎn)底線(xiàn)，認真落實(shí)以人民為中心的發(fā)展思想，充分認識煤礦安全生產(chǎn)的重要性，時(shí)刻繃緊安全生產(chǎn)這根弦，深刻吸取事故教訓；認真按照國家和省的部署，加快煤炭工業(yè)淘汰落后推進(jìn)轉型升級高質(zhì)量發(fā)展、安全發(fā)展；轉變觀(guān)念、提高認識、查漏補缺，保障煤礦安全監管所需的機構、人員、資金、車(chē)輛等安全監管投入。二是要認真貫徹落實(shí)《地方黨政領(lǐng)導干部安全生產(chǎn)責任制規定》（廳字〔2018〕13號）《貴州省黨政領(lǐng)導干部安全生產(chǎn)責任制實(shí)施細則》（黔委廳字〔2018〕51號）和《畢節市黨政領(lǐng)導干部安全生產(chǎn)責任制實(shí)施辦法》（畢委辦字〔2019〕2號），認真履行黨委、政府的安全生產(chǎn)領(lǐng)導責任，有效防范化解安全生產(chǎn)風(fēng)險、遏制生產(chǎn)安全事故。三是要及時(shí)研究解決煤礦安全監管和煤炭行業(yè)管理部門(mén)在安全生產(chǎn)工作中的實(shí)際問(wèn)題，要建立煤礦安全和打非治違的多部門(mén)聯(lián)席會(huì )議制度，形成打非治違聯(lián)合執法機制，從爆炸物品供應和安全監管、煤炭生產(chǎn)、運輸、銷(xiāo)售等關(guān)鍵環(huán)節入手，加強聯(lián)合執法，形成監管合力，嚴厲打擊非法違法生產(chǎn)。督促各部門(mén)加強煤炭準銷(xiāo)、爆炸物品管控和安全監督管理，監督煤礦在證照（手續）齊全有效的情況下組織生產(chǎn)建設，強化隱患排查治理，對隱瞞真實(shí)情況，逃避監管，非法違法生產(chǎn)建設煤礦，必須采取“四個(gè)一律”和“五個(gè)一批”進(jìn)行處理，直至吊銷(xiāo)證照，提請關(guān)閉。

（三）加強安全監管工作，提高安全監管效能。

安全監管部門(mén)要進(jìn)一步理順內部管理體制機制，做到分工明確、權責清晰、各司其職、統一管理，確保安全監管責任落實(shí)到位。一是要加強安全監管隊伍建設，提高安全監管執法人員履職能力和執法水平，加強對駐礦安監員的日常監督考核，督促駐礦安監員認真履行職責，發(fā)揮駐礦安監員對煤礦安全監管前沿哨兵作用；加強瓦斯監控中心工作人員專(zhuān)業(yè)技術(shù)培訓，提升應急處置能力。二是要不斷強化依法治安的思想，督促煤礦企業(yè)落實(shí)安全生產(chǎn)主體責任，運用法治思維和法治手段解決煤礦安全生產(chǎn)問(wèn)題，督促煤礦企業(yè)依法依規組織生產(chǎn)建設，維護煤礦從業(yè)人員的生命和健康權利。三是要堅持問(wèn)題導向，加大對重點(diǎn)煤礦企業(yè)的監管力度，對安全生產(chǎn)主體責任不落實(shí)、違法違法組織生產(chǎn)建設、存在“五假五超”和重大安全隱患仍違法組織生產(chǎn)等情況的煤礦企業(yè)，堅決嚴查重處，通過(guò)強制手段督促煤礦企業(yè)遵規守法，重視安全生產(chǎn)。