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一、概述

2020年1月12日1時(shí)26分，重慶能投渝新能源有限公司東林煤礦3602三段-250m機巷（西）掘進(jìn)工作面發(fā)生一起機電事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟損失191.93萬(wàn)元。

二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

2020年1月11日夜班，東林煤礦掘進(jìn)113隊當班值班隊長(cháng)肖成才在安全班前會(huì )上安排3602三段-250m機巷（西）掘進(jìn)相關(guān)工作，布置了當班生產(chǎn)任務(wù)，同時(shí)強調了工作要求以及安全注意事項，跟班隊干趙東補充了當班安全注意事項。當班共6人，分別是禹江、霍之泉（死者）、楊小君、王小勇、李昌勇、李剛友，當班班長(cháng)禹江進(jìn)行了人員分工，其中安排霍之泉負責開(kāi)挖裝機裝矸。

當班人員于1月11日21時(shí)10分左右入井，在到達作業(yè)現場(chǎng)、完成各種準備工作后，開(kāi)始打眼爆破作業(yè)。爆破作業(yè)于1月12日凌晨1時(shí)左右完成，完成后開(kāi)始裝矸作業(yè)，由霍之泉負責操作挖裝機，班長(cháng)禹江在挖裝機后方5m位置負責拖移電纜，王小勇和楊小君負責推礦車(chē)，李昌勇負責開(kāi)皮帶機，李剛友負責開(kāi)刮板運輸機。1月12日1時(shí)26分，霍之泉將挖裝機開(kāi)到距掘進(jìn)磧頭7.1m，距離巷道北幫（矮幫）0.6m處進(jìn)行挖矸作業(yè)時(shí)，挖裝機機身突然向巷道北幫（矮幫）偏移，將霍之泉頭部擠在挖裝機回轉機架與巷道頂板之間。班長(cháng)禹江看到霍之泉出事后，立即叫王小勇和楊小君切斷了挖裝機的電源，現場(chǎng)組織人員進(jìn)行救援，并于1時(shí)29分向礦調度室匯報霍之泉受傷情況，并請求救助。

三、事故原因和事故性質(zhì)

（一）事故直接原因

經(jīng)調查和分析認定，事故發(fā)生的直接原因是：挖裝機司機在挖裝機作業(yè)點(diǎn)巷道北側高度不符合挖裝機作業(yè)條件、且挖裝機下部墊有放炮后拋落矸石的情況下，違章操作挖裝機進(jìn)行挖裝作業(yè)；挖裝作業(yè)過(guò)程中，挖裝機機身前端突然向巷道北側偏移，導致位于操作臺的司機的頭部被卡在巷道北側頂板與挖裝機回轉機架之間受擠壓而受傷致死。

（二）事故間接原因

1.巷道實(shí)際高度不符合設計規定，致使挖裝機操作空間達不到安全運行要求?！?602三段-250m機巷掘進(jìn)作業(yè)規程》規定巷道上高3.152m、下高2.0m、寬3.0m，實(shí)際事故發(fā)生地點(diǎn)挖裝機位置巷道上高2.84m、下高1.43 m（不含浮矸0.1-0.4m）、寬3.7m。挖裝機使用說(shuō)明書(shū)要求作業(yè)條件為巷道高、寬不小于2m×2m ，實(shí)際挖裝機處北側巷道高度僅1.43m；礦制定的《3602三段-250m機巷使用ZWY-60/18.5T型挖掘式裝載機技術(shù)安全組織措施》要求挖裝機作業(yè)時(shí)距離巷道側壁不小于0.7m，實(shí)際挖裝機距離巷道北側僅0.6m。

2.事故風(fēng)險分析和管控不到位。煤礦對使用挖裝機存在上竄下跳和左右擺動(dòng)、司機沒(méi)有安全防護罩和操作空間狹窄的情況，未認真進(jìn)行事故風(fēng)險分析研判和采取相應的安全防控措施。

3.安全生產(chǎn)管理不到位。有關(guān)安全生產(chǎn)管理人員未正確履行崗位安全管理責任，督促落實(shí)安全生產(chǎn)責任制和相關(guān)規章制度不到位，未認真落實(shí)相關(guān)作業(yè)規程、技術(shù)安全措施、掘進(jìn)工程質(zhì)量考核驗收制度等規定，現場(chǎng)安全管理、安全監督檢查、隱患排查治理工作不到位，未及時(shí)發(fā)現和制止挖裝機司機違章作業(yè)，未認真進(jìn)行挖裝機使用的事故風(fēng)險分析研判和采取安全管控措施，對本單位職工安全教育和培訓不到位。主要負責人未認真履行安全生產(chǎn)工作職責，督促落實(shí)礦井安全生產(chǎn)責任制不力，督促、檢查礦井安全生產(chǎn)工作不力，未能及時(shí)組織消除事故隱患，確保安全生產(chǎn)。

4.煤礦安全生產(chǎn)主體責任落實(shí)不到位。煤礦安全生產(chǎn)責任制監督考核不力，落實(shí)事故隱患治理制度不力，未及時(shí)發(fā)現并消除事故隱患，對職工安全生產(chǎn)教育和培訓不力，教育和督促從業(yè)人員遵守安全生產(chǎn)規章制度不力。

（三）事故性質(zhì)

經(jīng)調查分析認定，重慶能投渝新能源有限公司東林煤礦3602三段-250m機巷（西）掘進(jìn)工作面發(fā)生的機電事故，是一起煤礦生產(chǎn)安全責任事故。

四、事故防范和整改措施

（一）暫停使用ZWY系列（煤）礦用挖掘式裝載機。重新對挖裝機的使用安全風(fēng)險進(jìn)行分析，未補充完善可靠的挖掘式裝載機使用安全技術(shù)措施前不得恢復使用。

（二）強化工程質(zhì)量達標管理。建立切實(shí)可行的工程質(zhì)量達標管理體系，重點(diǎn)要加強工程質(zhì)量過(guò)程管理，確保工程質(zhì)量達標合格。

（三）強化事故風(fēng)險分析和管控。認真分析研判現場(chǎng)作業(yè)環(huán)境和作業(yè)過(guò)程環(huán)節的安全風(fēng)險節點(diǎn)，認真研究制定針對性的安全技術(shù)措施并嚴格貫徹執行到位。建立和完善風(fēng)險管控體系和隱患排查治理體系，各盡其職，對風(fēng)險管控不到位、隱患治理不到位的有關(guān)部門(mén)和人員要嚴格考核。

（四）強化隱患排查治理、現場(chǎng)安全管理、現場(chǎng)安全監督檢查，落實(shí)現場(chǎng)安全管理責任，落實(shí)制度、規程、措施，狠反“三違”行為，及時(shí)檢查發(fā)現制止。