來(lái)源：煤礦安全網(wǎng)

一、概述

2019年11月25日3時(shí)7分，貴州萬(wàn)峰礦業(yè)有限公司織金縣三甲鄉三甲煤礦（以下簡(jiǎn)稱(chēng)三甲煤礦）四盤(pán)區41601運輸巷掘進(jìn)工作面發(fā)生一起煤與瓦斯突出事故，造成7人死亡、1人受傷，直接經(jīng)濟損失1312萬(wàn)元。

二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

2019年11月24日8時(shí)23分，外部電網(wǎng)停電，三甲煤礦啟動(dòng)柴油發(fā)電機供電，保持井下通風(fēng)排水和瓦斯抽采。當日8點(diǎn)班和16點(diǎn)班未安排井下生產(chǎn)作業(yè)。帶班礦領(lǐng)導、安全員、瓦檢員正常入井巡查。

24日17時(shí)16分，外部電網(wǎng)送電，曹江山通知采煤隊和掘進(jìn)隊安排人員準備入井作業(yè)。20時(shí)許，掘進(jìn)班長(cháng)張信華帶領(lǐng)付仕云、朱邦學(xué)、毛軍、鄔學(xué)鵬、劉先濤入井到41601運輸巷掘進(jìn)工作面作業(yè)，該掘進(jìn)班作業(yè)至零點(diǎn)班直至事故發(fā)生；20時(shí)30分許，開(kāi)始掘進(jìn)出煤；至23時(shí)，掘進(jìn)了3m，之后進(jìn)行頂板支護，在風(fēng)門(mén)外的皮帶司機付仕云幫助支護作業(yè)。24日23時(shí)許，次日零點(diǎn)班帶班礦領(lǐng)導毛可雄組織安全員、瓦檢員、電工召開(kāi)班前會(huì )。23時(shí)20分許，安全員、瓦檢員、電工等入井作業(yè)。此時(shí)，41601運輸巷有上一班張信華等6人及零點(diǎn)班瓦檢員胡登成共7人在現場(chǎng)作業(yè)。

25日1時(shí)53分許，防突工趙義（無(wú)防突工特種作業(yè)操作證）到41601運輸巷掘進(jìn)工作面進(jìn)行工作面突出危險敏感指標測定，皮帶司機付仕云在打了2個(gè)鉆孔后，前往風(fēng)門(mén)外準備開(kāi)帶式輸送機。

25日2時(shí)20分許，毛可雄巡查至41601運輸巷掘進(jìn)工作面，此時(shí)工作面正在補打錨桿支護。30分鐘后，毛可雄往外走到巷道中部時(shí)，帶式輸送機啟動(dòng)，開(kāi)始掘進(jìn)出煤。3時(shí)7分許，毛可雄在走到距離回風(fēng)口約8m處時(shí)被沖擊波沖倒，事故發(fā)生。毛可雄自行從風(fēng)門(mén)墻垛過(guò)帶式輸送機的孔洞爬出，在付仕云等人的幫助下升井，并送往織金縣人民醫院救治。

事故發(fā)生后，通過(guò)查看該工作面視頻監控發(fā)現：當班共施工了5個(gè)突出危險敏感指標測定鉆孔，鉆孔施工到一定深度后無(wú)法鉆進(jìn)而退鉆。其中：左幫施工1個(gè)鉆孔，深度6m，僅測定了煤層鉆屑量S值；中間施工2個(gè)鉆孔，其中1個(gè)鉆孔深4.5m、1個(gè)鉆孔深5m，僅在1個(gè)鉆孔施工結束時(shí)取1個(gè)煤樣測定了煤層鉆屑瓦斯解吸指標K1值；右幫施工2個(gè)鉆孔，1個(gè)孔深4.5m、1個(gè)孔深5m，僅測定了K1值。

三、事故原因和性質(zhì)

（一）直接原因

41601運輸巷事故地點(diǎn)地質(zhì)構造復雜，該區域煤層具有突出危險，瓦斯抽采措施未達到治理效果，突出危險性驗證未真實(shí)反映煤層突出危險性，綜掘機作業(yè)時(shí)誘發(fā)了煤與瓦斯突出。

（二）間接原因

1.三甲煤礦

（1）煤層出現瓦斯動(dòng)力現象后未按規定采取相應措施。41601運輸巷及切眼施工掘進(jìn)條帶順層瓦斯預抽鉆孔期間，出現頂鉆、噴孔等瓦斯動(dòng)力現象后，未立即進(jìn)行煤層突出鑒定或者直接認定為突出煤層，也未按照突出煤層管理并采取相應措施。

（2）礦井安全監控系統人為弄虛作假，逃避監管。事故發(fā)生前，為避免瓦斯超限被處罰，礦井總回風(fēng)巷、41601運輸巷掘進(jìn)工作面T2、41502綜采工作面T2等甲烷傳感器均被人為弄虛作假，上傳并聯(lián)的其他甲烷傳感器監測值代替相應采掘區域真實(shí)監測數據，造成礦井安全監控系統不能真實(shí)監測和反映41601運輸巷掘進(jìn)工作面、41502綜采工作面等區域瓦斯涌出異常時(shí)的情況，不能發(fā)揮有效預警作用。

（3）瓦斯預抽鉆孔施工記錄和瓦斯抽采達標評判弄虛作假。受斷層構造影響，41601運輸巷第12循環(huán)（850～930m）和41601切眼第2循環(huán)（80～170m）掘進(jìn)條帶順層瓦斯預抽鉆孔實(shí)際進(jìn)入了M16煤層底板，但鉆孔施工原始記錄中所有順煤層鉆孔均為“全煤”，事故區域M16煤層存在瓦斯抽采空白區。抽采半徑為2m時(shí)對應的抽采時(shí)間應為30天，時(shí)間最長(cháng)僅抽采9天，且預抽時(shí)間差異系數達44.4%的情況下，評判為抽采達標。

（4）未按規定開(kāi)展工作面突出危險敏感指標測定。41601運輸巷掘進(jìn)工作面事故當班施工了5個(gè)煤層鉆屑瓦斯解吸指標K1值和鉆屑量S值測定鉆孔，而鉆孔深度僅為4.5～6m，均未達到規定的8～10m，均未按要求每米測定鉆屑量S值、每2m測定鉆屑瓦斯解吸指標K1值。

（5）擅自開(kāi)采礦井邊界安全煤柱。發(fā)現41601切眼進(jìn)入礦井邊界安全煤柱后未退回，仍按原布置切眼貫通位置掘進(jìn)41601運輸巷，且41601運輸巷掘進(jìn)工作面進(jìn)入礦井邊界安全煤柱19.7m，直至事故發(fā)生。

（6）安全技術(shù)和特種作業(yè)力量薄弱。①職能部門(mén)專(zhuān)職崗位人員配備不能滿(mǎn)足安全生產(chǎn)需要。生產(chǎn)技術(shù)科、安全科、通防科、地測防治水科等實(shí)際均只有科長(cháng)1人且兼任多職，不符合《四盤(pán)區安全設施設計》中安全定員要求。②特種作業(yè)人員配備不足。持證防突工僅配備有1人；事故當班防突工趙義未取得防突工特種作業(yè)操作資格證，不具備相應工作能力。

（7）技術(shù)管理不到位且安全監督管理缺位。①地質(zhì)預測預報和瓦斯地質(zhì)工作不到位。事故前41601運輸巷已揭露地質(zhì)構造，未采取相應措施探測分析前方地質(zhì)情況；未建立瓦斯預抽鉆孔驗收制度，瓦斯預抽鉆孔施工位置布點(diǎn)隨意，不記錄瓦斯動(dòng)力現象，鉆孔施工原始記錄不能真實(shí)反映鉆孔見(jiàn)煤巖情況。②煤層開(kāi)采順序和采掘工作面布置不合理。在M15、M16煤層的同一翼，按照由下而上交替跳采的方式布置多個(gè)采掘工作面，存在造成采場(chǎng)應力集中的安全風(fēng)險。③安全事故隱患排查治理不到位。特別是瓦斯災害防治、地質(zhì)預測預報、采掘工程布置等方面的重大安全事故隱患排查治理工作缺失、管理缺位，蓄意隱瞞真實(shí)情況。

2.萬(wàn)峰公司

（1）企業(yè)主體責任落實(shí)不到位。①安全生產(chǎn)管理人員配備不到位。未配齊滿(mǎn)足通防、地測、采掘、安全等工作需要的專(zhuān)業(yè)技術(shù)和管理人員，安全監控中心未配備專(zhuān)職人員。②對所屬煤礦管理失控。公司管理人員完全被所屬煤礦架空，安全檢查流于形式，對煤礦不配合、隱瞞真實(shí)情況無(wú)實(shí)質(zhì)性的處置處理。③未分析掌握所屬煤礦存在的安全風(fēng)險并采取防范措施，未采取相應的安全管控措施消除隱患。（2）管理人員未認真履職。①對所屬煤礦安全技術(shù)措施、方案和報告等審批把關(guān)流于形式。三甲煤礦瓦斯抽采達標評判報告中，瓦斯抽采時(shí)間與煤層瓦斯基礎參數測定結果對應要求抽采時(shí)間嚴重不符，仍予以審批同意。②現場(chǎng)安全管理不到位。安全管理人員在掌握三甲煤礦M16煤層瓦斯動(dòng)力現象后，未跟蹤督促該礦按規定采取相應措施。③對三甲煤礦安全監控系統人為弄虛作假失察。明知41601運輸巷掘進(jìn)工作面施工瓦斯預抽鉆孔出現瓦斯動(dòng)力現象后，未對其安全監控系統相應甲烷傳感器監測曲線(xiàn)進(jìn)行研判和追查；從總回風(fēng)巷入井檢查，未發(fā)現其甲烷傳感器安設在安全出口風(fēng)門(mén)處。

3.能利公司

（1）至事故發(fā)生時(shí)未取得測繪資質(zhì)，違反《測繪法》第二十七條規定在織金縣開(kāi)展礦山測量工作。（2）開(kāi)展三甲煤礦礦山測量及儲量動(dòng)態(tài)監測時(shí)，發(fā)現該礦41601切眼已進(jìn)入礦井邊界安全煤柱后，未按規定要求報告織金縣自然資源局，造成該礦擅自開(kāi)采礦井邊界安全煤柱未被監管部門(mén)發(fā)現。

4.中國礦大安全檢測中心

（1）對三甲煤礦突出鑒定基礎資料把關(guān)不嚴。直接采用三甲煤礦提供的二盤(pán)區不真實(shí)井底標高作為突出鑒定的工程位置參照標高。（2）三甲煤礦突出鑒定報告編制不規范。進(jìn)行三甲煤礦M16煤層突出鑒定時(shí)，雖在鑒定中沿煤層走向和傾向各布置了5個(gè)煤層瓦斯壓力測點(diǎn)，但鑒定報告中僅列出2組最大測壓數據。

5.中煤科工沈陽(yáng)院

對三甲煤礦M16煤層瓦斯基礎參數測定工作不規范。未在四盤(pán)區開(kāi)拓工程最低標高測定煤層原始瓦斯含量和瓦斯壓力，也未根據埋深測算最低標高煤層原始瓦斯含量和瓦斯壓力，所測定的煤層瓦斯基礎參數不能反映其真實(shí)瓦斯災害程度，不符合《貴州省煤礦瓦斯災害防治攻堅行動(dòng)方案》（黔府辦函〔2018〕204號）第29條等意見(jiàn)要求。

6.織金縣相關(guān)職能部門(mén)

（1）織金縣工信局及其煤礦安全監管執法人員履行職責不到位。①負責三甲煤礦的片區執法中隊監管人員和駐礦安監員未按要求對該礦安全監控系統運行情況及監測數據開(kāi)展綜合分析研判，對該礦瓦斯抽采鉆孔施工不到位、未按規定進(jìn)行工作面突出危險敏感指標測定失察。②負責三甲煤礦的片區執法中隊監管執法工作不規范。安全監管重檢查、輕效果，對查出的安全隱患督促整改不力。多次到三甲煤礦檢查，都未制定檢查方案，安全檢查缺乏針對性。③工信局對下屬部門(mén)和監管人員的日常管理不到位。對片區監管人員及駐礦安監員履職情況的督查、指導工作流于形式，不能有效督促相關(guān)人員將監管工作落實(shí)落細。④工信局對上級安排部署落實(shí)不到位。對煤礦的監督指導服務(wù)作用發(fā)揮不夠，煤礦瓦斯災害防治攻堅行動(dòng)推進(jìn)不力。⑤汲取煤礦安全事故教訓不深刻?？椊鹂h2019年上半年發(fā)生了安桂良煤礦“3·3”瓦斯超限和秀華煤礦“4·30”煤與瓦斯突出兩起涉險事故，市級政府及有關(guān)部門(mén)在織金縣召開(kāi)了現場(chǎng)會(huì )，并進(jìn)行了警示通報，通報指出了織金縣煤礦安全監管存在的問(wèn)題，但織金縣工信局用事故教訓推動(dòng)煤礦安全生產(chǎn)工作力度不夠，省、市針對汲取有關(guān)煤礦事故教訓的安排部署，沒(méi)有得到落地落實(shí)。采取的加強瓦斯災害防治、整治監管人員履行職責不到位的措施不力；在七星關(guān)區大樹(shù)煤礦“7·31”較大瓦斯爆炸事故后，織金縣又發(fā)生了宏達煤礦“8·13”放炮、鳳凰山煤礦“9·24”瓦斯燃燒和三甲煤礦本次煤與瓦斯突出等事故。

（2）織金縣自然資源局對礦山測量及儲量動(dòng)態(tài)監測工作監督不到位。①將礦山測量及儲量動(dòng)態(tài)監測工作安排給未取得測繪資質(zhì)的能利公司負責，且未簽訂《技術(shù)合作協(xié)議》（事故發(fā)生后補簽）。②對礦山測量及儲量動(dòng)態(tài)監測機構工作過(guò)程缺乏有效監督約束，在能利公司的監測工作完成后，未責成其及時(shí)將結果報織金縣自然資源局，以便加強監管。

7.織金縣委、織金縣政府

（1）落實(shí)安全生產(chǎn)責任制規定力度不夠。安全生產(chǎn)“黨政同責、一崗雙責”落實(shí)不到位，對上級有關(guān)煤礦安全生產(chǎn)工作安排部署和跟蹤督促落實(shí)不到位，對煤礦安全監管工作缺乏有效的激勵監督約束機制，在督促煤礦安全監管部門(mén)履職盡責上力度不夠。

（2）對煤礦安全生產(chǎn)工作的領(lǐng)導和管理脫節。2019年10月至事故發(fā)生前，原分管副縣長(cháng)因故不能履職，縣政府未及時(shí)明確分管領(lǐng)導集中精力主抓煤炭工作，而由常務(wù)副縣長(cháng)代管。這期間，織金縣政府未定期召開(kāi)煤礦安全生產(chǎn)工作專(zhuān)題會(huì )議，未及時(shí)研究部署煤礦安全生產(chǎn)工作。

（3）加強煤礦安全監管隊伍建設不力。機構改革后，原縣煤礦安全監管局監管人員實(shí)際轉隸到縣工信局的比例為84%，未達到煤礦安全監管隊伍只能加強不能削弱的工作要求；至事故發(fā)生時(shí)，縣委、縣政府均未督促織金縣工信局按照“三定方案”要求配齊內設股室和人員。

（三）事故性質(zhì)

經(jīng)調查認定，三甲煤礦“11·25”較大煤與瓦斯突出事故是一起責任事故。

四、防范措施建議

（一）強化落實(shí)煤礦企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任。

1.舉一反三、深刻吸取事故教訓。煤礦企業(yè)要敬畏法律，牢固樹(shù)立依法辦礦依規管礦意識，堅持安全發(fā)展理念，堅守安全紅線(xiàn)底線(xiàn)，切實(shí)落實(shí)企業(yè)主體責任和第一責任人責任。煤礦企業(yè)負責人要深刻吸取三甲煤礦主體責任不落實(shí)、管理層弄虛作假、上級公司安全管理不到位等事故教訓，要堅決杜絕人為屏蔽安全監控系統、擅自開(kāi)采礦井邊界安全煤柱等重大違法違規行為，要全面加強煤礦安全生產(chǎn)管理，保障煤礦從業(yè)人員生命安全，增強煤礦職工的安全感，構建煤礦企業(yè)安全生產(chǎn)保障體系。

2.加強煤礦從業(yè)人員安全教育培訓。加強防突技術(shù)和管理專(zhuān)項知識培訓，提高相關(guān)人員的防突技術(shù)技能，實(shí)現全員熟悉突出預兆、掌握防突基本常識和技能。

3.建立健全安全生產(chǎn)管理機構，配備滿(mǎn)足安全生產(chǎn)需要的技術(shù)和管理人員，健全完善安全制度體系，切實(shí)開(kāi)展隱患排查治理，提升安全管理水平，確保依法依規組織生產(chǎn)。

（二）切實(shí)加強瓦斯災害防治，堅決防范瓦斯事故。

1.強化煤層瓦斯地質(zhì)工作。強化地質(zhì)預測預報，樹(shù)立“遇見(jiàn)地質(zhì)構造沒(méi)有預報就是事故”的理念。按規定及時(shí)開(kāi)展煤層瓦斯含量和壓力、煤的堅固性系數、瓦斯抽采半徑等基礎參數的測定和分析，及時(shí)填繪瓦斯地質(zhì)圖，確保有效指導瓦斯災害防治工作。

2.嚴格按規定開(kāi)展煤層突出危險性鑒定或認定工作。要密切關(guān)注煤層突出預兆、分析瓦斯涌出異常變化等情況，非突出煤層在出現《防治煤與瓦斯突出細則》第十三條規定的情況時(shí)，必須立即按規定采取相應措施。

3.強化煤礦安全技術(shù)管理體系建設。建立健全以總工程師為首的技術(shù)管理體系，配齊配強煤礦企業(yè)技術(shù)管理人員，落實(shí)有效的技術(shù)措施和管理制度。切實(shí)強化礦井采掘規劃、災害防治等技術(shù)管理工作。瓦斯治理工作要做到多措并舉、可保必保、應抽盡抽、效果達標，保證抽、掘、采平衡；確保瓦斯抽采鉆孔按設計施工到位，保證瓦斯治理效果；認真做好區域防突措施效果檢驗和驗證工作，保證區域防突措施效果；煤層開(kāi)采順序和采掘工作面布置要科學(xué)合理合規，防止采場(chǎng)應力疊加、應力集中造成安全風(fēng)險。

4.加強煤礦安全監控系統管理。要確保安全監控系統運行正常、各種傳感器按規定進(jìn)行調校，傳感器數量及安裝地點(diǎn)符合要求，甲烷電、風(fēng)電和故障閉鎖靈敏可靠，確保對煤礦井下在線(xiàn)不間斷監測和預警。

（三）嚴格規范第三方技術(shù)服務(wù)機構執業(yè)行為，做到嚴謹務(wù)實(shí)。

要認真研究轄區各礦區煤層賦存、地質(zhì)構造等安全技術(shù)條件和礦井開(kāi)拓布局、采掘布置情況，嚴格對照國家和貴州省有關(guān)規定和要求，結合礦區、礦井實(shí)際情況，依照有關(guān)技術(shù)規范、標準和要求，實(shí)事求是、科學(xué)嚴謹地開(kāi)展煤層瓦斯基礎參數測定、煤層突出危險性鑒定、井下測量及儲量動(dòng)態(tài)監測等技術(shù)服務(wù)工作，規范編制、嚴格審查出具的有關(guān)技術(shù)報告，及時(shí)反饋有關(guān)問(wèn)題和建議，做到有效指導煤礦瓦斯災害防治和安全生產(chǎn)工作。

（四）職能部門(mén)要強化依法治安，增強執法能力和水平。

1.織金縣煤礦安全監管部門(mén)要提高業(yè)務(wù)水平和執法能力，強化依法治安，運用法治思維和法治手段解決煤礦安全生產(chǎn)問(wèn)題。要采取強有力措施轉變當前存在的執法寬松軟、重檢查輕執法等問(wèn)題。要敢于動(dòng)真碰硬，采用突擊檢查、隨機抽查、明查暗訪(fǎng)等方式，嚴查重處煤礦擅自開(kāi)采礦井邊界安全煤柱、預測數據造假、鉆孔施工造假、安全監控造假、鑒定報告造假等行為，對重大違法違規行為按照“四個(gè)一律”嚴肅處理，通過(guò)嚴格執法倒逼煤礦企業(yè)切實(shí)履行安全生產(chǎn)主體責任。

2.織金縣自然資源局要嚴格監督管理煤礦礦山測量及儲量動(dòng)態(tài)監測。全面排查委托未取得測繪資質(zhì)機構開(kāi)展礦山測量及儲量動(dòng)態(tài)監測，依法依規依紀進(jìn)行查處。要強化對礦山測量及儲量動(dòng)態(tài)監測機構的管控和調度力度，發(fā)現煤礦有超層越界和擅自開(kāi)采礦井邊界安全煤柱等違法行為時(shí)，要及時(shí)與織金縣煤礦安全監管部門(mén)會(huì )商處置，切實(shí)防范煤礦超層越界開(kāi)采、擅自開(kāi)采礦井邊界安全煤柱導致安全事故發(fā)生。

（五）黨委政府要切實(shí)擔負起促一方發(fā)展、保一方平安的政治責任。

織金縣委、縣政府要充分認識煤炭產(chǎn)業(yè)持續健康安全發(fā)展的重大意義，牢固樹(shù)立以人民為中心的發(fā)展理念，持續強化舉一反三、加強警示教育，采取強有力措施推動(dòng)煤炭工業(yè)安全高質(zhì)量發(fā)展。

1.認真貫徹落實(shí)《地方黨政領(lǐng)導干部安全生產(chǎn)責任制規定》，加強組織領(lǐng)導，強化屬地管理，完善體制機制。黨委和政府主要負責同志是本地區安全生產(chǎn)第一責任人，必須帶頭履行職責、帶頭擔當作為、帶頭承擔責任。要按照貴州省政府要求配備專(zhuān)門(mén)分管煤礦生產(chǎn)安全的負責人，并配備專(zhuān)門(mén)聯(lián)系的政府辦公室副主任?？h政府主要負責同志和分管負責同志要認真履行《地方黨政領(lǐng)導干部安全生產(chǎn)責任制規定》明確的六項職責，認真貫徹落實(shí)國家、省、市關(guān)于安全生產(chǎn)的決策部署；切實(shí)用事故教訓推動(dòng)煤礦安全生產(chǎn)工作，及時(shí)組織研究解決轄區煤礦安全生產(chǎn)突出問(wèn)題，組織實(shí)施安全生產(chǎn)監督檢查、巡查、考核等工作，督促相關(guān)部門(mén)認真履行安全監管職責，構建良好的安全生產(chǎn)責任體系。

2.加強煤礦安全監管隊伍建設。（1）配置專(zhuān)門(mén)負責煤礦安全生產(chǎn)的機構并配齊班子成員，完善煤礦安全監管部門(mén)內設機構和執法隊伍，嚴格按照“三定方案”補充人員。（2）要調整非煤專(zhuān)業(yè)臨聘人員不再從事煤礦安全監管工作，具備崗位履職能力的要實(shí)現同工同酬；同時(shí)，引進(jìn)和招錄一批具有煤炭專(zhuān)業(yè)背景和煤礦工作經(jīng)歷的專(zhuān)門(mén)人才充實(shí)到一線(xiàn)和關(guān)鍵監管崗位，充實(shí)煤礦監管隊伍專(zhuān)業(yè)人才，推進(jìn)專(zhuān)業(yè)監管，切實(shí)提高監管成效。（3）切實(shí)解決駐礦安監員不履職、履職不到位的問(wèn)題。把駐礦安監員作為信息聯(lián)絡(luò )員、法律法規宣傳員、重大隱患監督落實(shí)員的“三員”作用落地落實(shí)，確保煤礦安全監管的“前哨”和“盯守”效果。（4）充分調動(dòng)煤礦安全監管隊伍積極性，扭轉監管隊伍不愿干煤礦安全監管工作的局勢，要讓監管隊伍有自豪感、榮譽(yù)感，不能干不干一個(gè)樣、干好干壞一個(gè)樣，對不能履職的崗位人員要及時(shí)調整和清除出監管隊伍。（5）強化煤礦安全監管隊伍教育培訓，強化業(yè)務(wù)能力培訓和黨風(fēng)廉政建設工作，確保監管隊伍的穩定、純潔。（6）多措并舉，通過(guò)購買(mǎi)專(zhuān)業(yè)機構服務(wù)、專(zhuān)家技術(shù)服務(wù)等措施，切實(shí)提升煤礦安全監管技術(shù)支撐能力。