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一、概述

2019年11月25日12時(shí)51分，重慶永榮雙河煤業(yè)集團有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)雙河煤業(yè)）W04402采煤工作面發(fā)生一起頂板事故，死亡1人，直接經(jīng)濟損失131.76萬(wàn)元。

二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

2019年11月25日7時(shí)30分，采煤七隊職工劉裕成受隊長(cháng)胡武欽委托組織召開(kāi)早班班前會(huì )，參會(huì )人員有當班班長(cháng)兼安全員李方超和其他12位工人。當班分成6組，每組2人，每組工作長(cháng)度為7.2m，各組在所分配區域內進(jìn)行攉煤摻柱回柱等工作。李德榮與遲士禮為第3組，組長(cháng)李德榮，作業(yè)區域為距W04402采煤工作面上出口20m到27.2m范圍。采煤七隊隊長(cháng)胡武欽負責當班的現場(chǎng)跟班工作，于當日7點(diǎn)40分到達雙河煤業(yè)，8點(diǎn)參加雙河煤業(yè)組織的采掘作業(yè)會(huì )，隨后下井。

8時(shí)50分左右，作業(yè)人員到達W04402采煤工作面。班長(cháng)李方超現場(chǎng)確認安全后叫各組開(kāi)始工作。李德榮和遲士禮到達工作地點(diǎn)后作業(yè)。隊長(cháng)胡武欽10時(shí)15分到達W04402采煤工作面進(jìn)行巡查。12時(shí)40分李德榮和遲士禮作業(yè)完成后，就各自收拾和存放工具準備下班。李德榮把風(fēng)鎬、鐵鍬等工具收拾好后，就選擇工作點(diǎn)附近采空區頂板未垮看似完好的地方藏放，正在藏放時(shí)，“轟”的一聲采空區頂板垮塌，事故發(fā)生，此時(shí)為12時(shí)51分。正在下側3m左右收拾工具的遲士禮聽(tīng)到巨響后喊李德榮，沒(méi)人回應，遲士禮就向上爬到李德榮處，發(fā)現李德榮被一大塊頂板巖石壓著(zhù)，呼喊不應，遲士禮一邊沿工作面向下爬一邊大喊“出事啦”。聽(tīng)到喊聲后，在工作面的胡武欽和李方超及其他工人就趕來(lái)救援，當班瓦斯檢查員邱友華向雙河煤業(yè)調度室匯報“W04402工作面李德榮被巖石壓住了”。

三、事故原因及性質(zhì)

（一）直接原因

經(jīng)調查和分析認定，事故的直接原因是：

李德榮自主保安意識差，冒險蠻干，違章進(jìn)入采空區藏放工具時(shí)被突然垮落的頂板砸壓致死。

（二）間接原因

經(jīng)調查和分析認定，事故的間接原因是：

1.職工遵章守紀意識差。違反雙河煤業(yè)采空區在任何情況下都不能進(jìn)入的規定，擅自進(jìn)入采空區藏放工具。

2.職工的安全教育和培訓不力。雙河煤業(yè)教育培訓職工不到位，職工安全意識淡薄、自主保安意識能力差、違章作業(yè)、冒險蠻干。

3.現場(chǎng)安全監督不到位?，F場(chǎng)監督人員未能及時(shí)發(fā)現制止工人違規冒險作業(yè)。

4.隱患排查不力。雙河煤業(yè)雖已明確規定采煤工作面工具必須存放在上下兩巷的工具箱內，但對工人現場(chǎng)落實(shí)情況未進(jìn)行認真排查。

5.安全管理有缺陷。班前會(huì )未由隊長(cháng)或跟班隊干主持召開(kāi)，不能有針對性地指導現場(chǎng)安全生產(chǎn)工作。

（三）事故類(lèi)別及事故性質(zhì)

經(jīng)調查分析認定，雙河煤業(yè)2019年11月25日12時(shí)51分井下W04402采煤工作面發(fā)生的事故類(lèi)別為頂板事故，事故性質(zhì)為生產(chǎn)安全責任事故。

四、事故防范和整改措施

（一）強化職工安全教育和培訓。切實(shí)加強安全教育培訓，提升職工的遵章守紀和安全意識、安全操作技能和自?；ケＢ?lián)保能力。教育職工嚴格執行“三大規程”和礦井安全管理規章制度，遵守各崗位、工種的各項安全措施的規定。

（二）加強隱患排查，狠反“三違”。大力宣傳“一人違章，全礦下崗”理念，嚴厲打擊習慣性群體性違章行為，強化在采掘場(chǎng)所、深夜班、周末及交接班環(huán)節等時(shí)間節點(diǎn)上查處“三違”的力度，落實(shí)“三違”責任倒查、全員受到隱患警示教育的相關(guān)措施。

（三）抓好現場(chǎng)安全管控。嚴格執行領(lǐng)導帶班下井制度，加強對重點(diǎn)部位、重點(diǎn)環(huán)節的監督巡查，確保安全到位。加強現場(chǎng)安全監督檢查，及時(shí)檢查發(fā)現和整治現場(chǎng)不安全因素，制止現場(chǎng)作業(yè)人員的不安全行為，消除事故隱患，確保安全生產(chǎn)。

（四）嚴格安全管理。煤礦必須強化各級管理人員安全生產(chǎn)責任制，督促管理人員恪盡職守，依法履行職責。加強采掘隊和班組的基層管理，制定并嚴格執行采掘隊班前會(huì )等管理制度，嚴禁基層隊“粗放”式管理。