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一、事故概況

2020年6月22日22時(shí)31分，江西花鼓山煤業(yè)有限公司山南井(以下簡(jiǎn)稱(chēng)“山南井”)南翼三采區軌道上山發(fā)生一起運輸事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟損失99.52萬(wàn)元。

二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

2020年6月22日21時(shí)回采三區黨支部書(shū)記楊建軍組織召開(kāi)班前會(huì )安排晚班工作，主要是3906采煤工作面安裝柔性掩護支架，加固運輸順槽和回風(fēng)順槽的鋼棚。班前會(huì )前，楊建軍安排何足平、劉火生（死者）提前入井運輸柔性掩護支架、竹耙和木板等材料（回采三區日常管理中，有材料需要運輸的班次，會(huì )安排運料人員先入井），中班人員已將材料運輸至南翼三采區軌道上山下部車(chē)場(chǎng)巷口，何足平和劉火生負責將材料運輸至3906采煤工作面。

20時(shí)20分，何足平、劉火生兩人從主井口乘坐猴車(chē)下井，21時(shí)30分左右到達南翼三采區軌道上山下部車(chē)場(chǎng)巷口，該處共有5礦車(chē)材料（兩礦車(chē)柔性掩護支架、兩礦車(chē)木板、一礦車(chē)竹耙）。兩人一起將5礦車(chē)材料依次推至軌道上山下部車(chē)場(chǎng)擋車(chē)欄處，然后按照分工由何足平乘坐猴車(chē)到上部車(chē)場(chǎng)接收礦車(chē)，負責摘鉤卸料，劉火生留在下部車(chē)場(chǎng)負責掛鉤工作（何足平、劉火生均已通過(guò)把鉤工培訓，考試合格）。

何足平到達上部車(chē)場(chǎng)后，該處的當班絞車(chē)司機兼猴車(chē)司機林小玉（持有絞車(chē)司機特種作業(yè)人員操作資格證）關(guān)閉猴車(chē)，隨后接到下部車(chē)場(chǎng)打來(lái)的絞車(chē)信號請求提升，林小玉開(kāi)動(dòng)絞車(chē)提升第一鉤。林小玉和何足平發(fā)現第一鉤提上來(lái)兩輛礦車(chē)，一礦車(chē)木板、一礦車(chē)竹耙。何足平將鋼絲繩鉤頭從兩礦車(chē)上摘下，并掛上了一輛空礦車(chē)，林小玉開(kāi)動(dòng)絞車(chē)將空礦車(chē)下放至下部車(chē)場(chǎng)。何足平隨后將兩礦車(chē)材料運至3906采煤工作面風(fēng)巷口，并開(kāi)始卸材料。

幾分鐘后，上部車(chē)場(chǎng)接到第二次提升信號，林小玉開(kāi)始提升第二鉤。當絞車(chē)運行纏繩約12圈時(shí)（運行距離約30m），林小玉聽(tīng)到軌道上山下部傳來(lái)“砰”的一聲響，同時(shí)發(fā)現絞車(chē)鋼絲繩處于空載狀態(tài)，隨后一股灰塵沿軌道上山吹上來(lái)。林小玉立即停止絞車(chē)，并到軌道上山上部車(chē)場(chǎng)變坡點(diǎn)處查看，發(fā)現鋼絲繩處于松繩狀態(tài)，但沒(méi)有發(fā)現軌道上山巷道內有其它異常。他立即向下部車(chē)場(chǎng)打電話(huà)，但連續撥打兩次均無(wú)人接聽(tīng)，接著(zhù)他又打絞車(chē)信號下去，下部車(chē)場(chǎng)也沒(méi)有回信號。

隨即林小玉到3906采煤工作面風(fēng)巷口找到正在卸材料的何足平，告知其下部車(chē)場(chǎng)可能出事了。何足平再次撥打下部車(chē)場(chǎng)電話(huà)，依舊無(wú)人接聽(tīng)。兩人商量后，由何足平乘坐猴車(chē)至下部車(chē)場(chǎng)查看情況。在乘坐猴車(chē)下行中，何足平發(fā)現軌道上山的提升鋼絲繩在上部擋車(chē)欄處斷掉了（現場(chǎng)勘查該處距上變坡點(diǎn)40米），何足平到達下部車(chē)場(chǎng)后，發(fā)現下部車(chē)場(chǎng)四輛礦車(chē)碰撞掉道，停在下部車(chē)場(chǎng)擋車(chē)欄附近，最外面一輛是裝有木板的礦車(chē)，碰撞后調頭靠在巷道左邊（以下均以進(jìn)入軌道上山方向為基準），第二輛是裝有柔性掩護支架的礦車(chē)，靠在巷道右邊，第三輛是裝有柔性掩護支架的礦車(chē)，靠在巷道右邊，最后一輛是空礦車(chē)（該礦車(chē)連接鋼絲繩鉤頭），掉道后停在巷道中間，四輛礦車(chē)用提升鏈環(huán)連接在一起；柔性掩護支架和木板散落在地上，一輛電瓶車(chē)側翻橫在擋車(chē)欄外2m左右的巷道右邊；劉火生身軀卡在左幫猴車(chē)立柱與最外面一輛礦車(chē)的中部之間，半彎著(zhù)身體，腳部著(zhù)地，頭部低垂朝外，面部向下，口鼻有血，左前臂齊肘而斷，掉落在電瓶車(chē)前方約30厘米處，頭部沒(méi)有看到外傷，礦燈礦帽完好，戴在頭上。

何足平簡(jiǎn)單查看現場(chǎng)后，立即電話(huà)告知林小玉斷繩跑車(chē)了，林小玉于22時(shí)31分向調度室值班員周志紅電話(huà)報告了事故情況，并步行至下部車(chē)場(chǎng)。同時(shí)，何足平也電話(huà)向調度室報告了事故。22時(shí)36分周志紅先后向山南井黨總支書(shū)記羅小林、安全副礦長(cháng)鄒青云、江西花鼓山煤業(yè)有限公司調度室報告了事故。23時(shí)，江西花鼓山煤業(yè)公司總經(jīng)理吳明華等到達山南井調度室，安排通知江西省礦山救護總隊新余大隊直屬中隊和花鼓山醫院進(jìn)行救援。

23時(shí)30分，江西省礦山救護總隊新余大隊直屬中隊救護隊員和花鼓山醫院醫生趕到山南井。救護隊員立即下井救援，23日凌晨0時(shí)55分到達事故現場(chǎng)，大約30分鐘后，將劉火生救出，發(fā)現其胸部以下腿部以上全部骨折，已經(jīng)沒(méi)有生命體征。救援人員將劉火生抬上擔架，于23日2時(shí)30分運送至地面，2時(shí)38分經(jīng)守候在井口的醫生檢查，確認劉火生已死亡。

三、事故性質(zhì)及事故原因

（一）事故性質(zhì)

經(jīng)調查組調查認定，這是一起生產(chǎn)安全責任事故。

（二）事故類(lèi)型

運輸事故。

（三）直接原因

南翼三采區軌道上山提升物料時(shí)，鋼絲繩破斷，運輸物料的礦車(chē)沖入下部車(chē)場(chǎng)，將下部車(chē)場(chǎng)的劉火生撞擊擠壓致死。

（四）間接原因

1.現場(chǎng)作業(yè)人員違章作業(yè)。把鉤工劉火生違章超掛礦車(chē)（事故發(fā)生時(shí)掛了四輛礦車(chē)），且提升期間未進(jìn)入躲避硐。

2.山南井現場(chǎng)安全管理不嚴不細，隱患排查不深入。6月份以來(lái)南翼三采區軌道上山鋼絲繩日常維護檢查不認真，上、中旬隱患排查均未發(fā)現南翼三采區軌道上山鋼絲繩銹蝕、斷絲；5月底以來(lái)職工多次違章超掛礦車(chē)，礦、區隊管理人員未發(fā)現并制止違章行為。

3.山南井安全教育培訓不到位。事故現場(chǎng)作業(yè)人員、南翼三采區軌道上山運輸設施日常檢查維護人員安全防范意識淡薄，存在僥幸心理、麻痹思想，冒險蠻干，職工自?；ケＲ庾R差。

四、事故防范及整改措施

1.強化做好安全生產(chǎn)工作的政治自覺(jué)。深入貫徹落實(shí)習近平總書(shū)記關(guān)于安全生產(chǎn)工作重要論述和重要指示批示精神，樹(shù)牢“發(fā)展決不能以犧牲安全為代價(jià)”的紅線(xiàn)意識，強化責任落實(shí)，按照“黨政同責、一崗雙責、齊抓共管、失職追責”的要求，做到在其位、謀其事、盡其責，認真履行安全生產(chǎn)主體責任，堅決做到不安全不生產(chǎn)。

2.嚴格現場(chǎng)安全管理工作。礦井必須加強現場(chǎng)安全管理，嚴格執行提升運輸設備設施日常檢查維護制度，嚴格執行提升運輸安全管理規定，嚴禁超載超掛，嚴格落實(shí)“行車(chē)不行人、行人不行車(chē)”制度，杜絕類(lèi)似事故再次發(fā)生。

3.加大查處“三違”力度。礦井必須深入開(kāi)展隱患排查治理工作，特別是排查職工多次違章、違反工作紀律、工作弄虛作假等頑疾，并倒查管理責任。

4.強化安全教育培訓工作。認真組織開(kāi)展“學(xué)法規、抓落實(shí)、強管理”活動(dòng)，對安全培訓實(shí)施嚴格的計劃管理、過(guò)程管理、質(zhì)量管理和考核管理，注重培訓效果，切實(shí)增強職工安全意識，消除冒險蠻干思想。

5.強化崗位責任制的落實(shí)。煤礦必須認真執行安全管理人員跟班、帶班制度，切實(shí)提高作業(yè)現場(chǎng)安全管理能力、安全管理水平和責任心，確保各項崗位責任制和安全技術(shù)措施落實(shí)到位。

6.加強科技興安。進(jìn)一步加強安全生產(chǎn)裝備升級改造，大力推進(jìn)安全裝備自動(dòng)化、信息化和智能化建設，優(yōu)先選用性能穩定、安全系數高的設備，嚴禁使用淘汰落后的設備工藝。