來(lái)源：中國煤炭報

一、事故概況

2020年1月11日16時(shí)23分，重慶市南川區水江煤業(yè)（集團）有限責任公司水江煤礦+430mS14煤倉發(fā)生一起其他事故，死亡1人、輕傷2人，直接經(jīng)濟損失184.64萬(wàn)元。

二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

2020年1月11日12時(shí)，采煤隊副隊長(cháng)甯小林（死者）主持召開(kāi)班前會(huì )，共12人參加。

當班工作安排：王文東、梁述倫（傷者）、趙大友（傷者）、羅光華4人到S14煤倉清理煤炭，由副班長(cháng)王文東負責；其他8人到S5133采煤工作面回柱放頂，由班長(cháng)韋統權負責，并強調了采煤工作面回柱及煤倉清理的安全注意事項。

班前會(huì )結束后，13時(shí)30分，班組人員乘坐平巷人車(chē)入井。

14時(shí)30分，王文東班組4人到達S14煤倉，王文東安排羅光華、趙大友負責放煤裝車(chē)，王文東、梁述倫負責煤倉清掏煤炭，梁述倫操作，王文東監護。工作安排好后，他們開(kāi)始掏煤炭和裝車(chē)工作，裝完13車(chē)后車(chē)場(chǎng)無(wú)空礦車(chē)，趙大友到煤倉告知王文東，王文東、梁述倫、趙大友便到放煤口車(chē)場(chǎng)休息。

15時(shí)50分，空礦車(chē)到達車(chē)場(chǎng)，4人繼續按分工開(kāi)展工作。

16時(shí)，安監員（安全檢查工）楊國六到達煤倉車(chē)場(chǎng)并進(jìn)入煤倉查看，看到整個(gè)煤倉呈漏斗形，煤倉邊緣煤堆有2米多高，梁述倫站在煤堆頂部正在向煤倉底部溜煤口鏟煤，王文東在監護，兩人系著(zhù)安全繩。楊國六在煤倉看了一會(huì )兒，煤堆突然失穩垮落，梁述倫隨煤炭下溜到煤倉底部附近，同時(shí)被下溜的煤炭掩埋至胸部。

三、搶險救援情況

王文東發(fā)現梁述倫被掩埋后，立刻去扒梁述倫周?chē)拿禾?，但當時(shí)煤炭太多，無(wú)法將梁述倫扒出，于是喊楊國六趕緊去多喊些人來(lái)施救。

楊國六跑到大巷后看見(jiàn)了羅光華，就讓羅光華打電話(huà)匯報調度室，16時(shí)23分，羅光華電話(huà)匯報調度室“南面煤倉煤炭垮落，有人被埋”。趙大友聽(tīng)到呼救聲，隨楊國六返回煤倉施救，2人回到煤倉后，王文東喊楊國六馬上下去放煤炭，以便把梁述倫埋著(zhù)的煤炭松動(dòng)一下。楊國六立即到放煤口準備與羅光華一起放煤。與此同時(shí)，趙大友跑到梁述倫掉落處與王文東一起扒梁述倫身上的煤炭，王文東感覺(jué)梁述倫被埋太深，兩人無(wú)法將其扒出，于是他又爬出煤倉喊人，剛出煤倉便碰到從S5133采煤工作面過(guò)來(lái)的采煤隊副隊長(cháng)甯小林，甯小林了解了一下情況后立即進(jìn)入煤倉底部到梁述倫被埋處與趙大友一起施救。

經(jīng)過(guò)緊張施救，梁述倫小腿以上已露了出來(lái)，甯小林發(fā)現套在梁述倫身上的安全繩勒得太緊，便解掉了梁述倫身上的安全繩。在煤倉附近的王文東聽(tīng)到甯小林在喊把安全繩甩下來(lái)，就甩了一根安全繩下去，但他們沒(méi)有抓住安全繩，這時(shí)煤倉邊緣的煤堆又發(fā)生垮落，將梁述倫、趙大友和甯小林三人全部掩埋。

16時(shí)25分，皮帶機頭處檢查瓦斯的瓦檢員陳大平聽(tīng)到煤倉呼救，立即跑到S5133采煤工作面下出口通過(guò)語(yǔ)音廣播向工作面呼救，帶班領(lǐng)導楊世文聽(tīng)到語(yǔ)音后立即組織人員趕往S14煤倉，組織現場(chǎng)施救，并安排人員隨時(shí)與調度室匯報。調度室人員也將井下能調往事故地點(diǎn)施救的人員全部調往S14煤倉參與施救，并第一時(shí)間安排礦救護隊快速趕往事故地點(diǎn)施救。

梁述倫、趙大友、甯小林被煤炭掩埋后，王文東立即喊楊國六趕緊放煤，由于放煤口閘門(mén)過(guò)小，被掩埋人員放至放煤口閘門(mén)處卡住，只能現場(chǎng)拆卸放煤口閘門(mén)。

17時(shí)05分，甯小林、梁述倫、趙大友先后全部救出。

人員救出后，甯小林受傷嚴重，處于昏迷狀態(tài)，有脈搏、微弱呼吸等生命體征，礦長(cháng)曾憲軍指示，在救護隊到達前，對甯小林進(jìn)行人工呼吸、心肺復蘇等搶救措施，將梁述倫、趙大友快速運送出井。

梁述倫、趙大友于18時(shí)30分被運送出井并送往水江鎮醫院救治。

救護隊約17時(shí)20分時(shí)趕到施救地點(diǎn)，對甯小林繼續進(jìn)行施救，18時(shí)40分，根據救護隊報告，甯小林雖有生命體征，但現場(chǎng)施救困難，調度室同意將甯小林快速運送出井。

19時(shí)10分，甯小林被運送出井后立即送往南川新宏仁醫院搶救。1月11日21時(shí)13分，醫院確認甯小林經(jīng)搶救無(wú)效死亡。

四、事故原因

（一）直接原因

經(jīng)調查和分析認定，事故的直接原因是：當班采煤隊副隊長(cháng)甯小林未采取安全措施進(jìn)入煤倉盲目施救，被垮落的煤炭掩埋致其死亡。

（二）間接原因

經(jīng)調查和分析認定，事故的間接原因是：

1.礦井安全生產(chǎn)管理混亂。落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)責任制不力，未組織對煤倉進(jìn)行隱患排查治理，未及時(shí)發(fā)現事故煤倉易堆集煤炭的事故隱患。對重點(diǎn)工作安全管理失控，未將進(jìn)入煤倉進(jìn)行清理作為一項風(fēng)險較高的重點(diǎn)工作進(jìn)行安全管控，礦井對此項工作長(cháng)期處于失控狀態(tài)，任由采煤隊自行安排。礦井安全管理人員嚴重失職，安全副礦長(cháng)在得知當班采煤隊將進(jìn)行煤倉清理工作后，未采取任何措施進(jìn)行管控，知而不管。

2.現場(chǎng)安全監督檢查不到位。事故當班，礦井未按《+430mS14煤倉清理的安全技術(shù)措施》規定安排礦級、隊級、安監員全程跟班督導，現場(chǎng)安全管理處于失控狀態(tài)。礦級帶班領(lǐng)導、跟班隊干在事故發(fā)生前，均未到過(guò)S14煤倉檢查，未將S14煤倉作為重點(diǎn)安全檢查地點(diǎn)，未能及時(shí)發(fā)現并制止職工現場(chǎng)違章行為。

3.礦井對職工安全教育和培訓不到位。未能教育和督促職工嚴格執行《+430mS14煤倉清理的安全技術(shù)措施》，礦井組織的安全培訓參加人員不齊，2019年7月、11月采煤隊兩次學(xué)習記錄中，均無(wú)王文東、梁述倫的參加貫徹學(xué)習培訓的簽字記錄，且事故當班班前會(huì )也未認真貫徹學(xué)習清理煤倉的安全技術(shù)措施。

4.職工安全意識淡薄。職工掌握崗位危險因素和防范措施認識不足，事故當班副班長(cháng)王文東工作安排不當，將入礦不久、從來(lái)未從事過(guò)煤倉清理工作的人員安排到清理煤倉的危險崗位；梁述倫清理煤倉煤炭時(shí)站位不當，且系安全繩時(shí)操作失誤，安全繩預留過(guò)長(cháng)，導致煤堆垮落時(shí)隨煤炭下溜到煤倉底部附近。

五、整改及防范措施

（一）加強礦井安全生產(chǎn)管理。嚴格落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任，建立、健全礦井安全生產(chǎn)責任制和管理制度，強化監督考核，保證安全生產(chǎn)責任制的落實(shí)。強化風(fēng)險分析研判，嚴防各類(lèi)風(fēng)險演變?yōu)殡[患，常態(tài)化開(kāi)展隱患排查治理，對人的不安全行為、物的不安全狀態(tài)和管理上的缺陷進(jìn)行全面排查，將事故隱患消滅在萌芽狀態(tài)。強化安全管理，理順管理關(guān)系和管理層次，全面排查安全管理上的漏洞和薄弱環(huán)節，堅決杜絕管理失控、知而不管和管而無(wú)效的現象發(fā)生。

（二）加強職工安全教育和培訓。強化職工安全意識教育，提升職工安全操作技能和自我保護能力，教育和督促職工嚴格執行礦井安全管理規章制度和“三大規程”，遵守各崗位、工種的各項安全措施規定，堅決糾正各作業(yè)環(huán)節習慣性違章行為、冒險蠻干行為和現場(chǎng)作業(yè)僥幸麻痹、圖簡(jiǎn)單省事、“偷工撿懶”的思想和行為，增強現場(chǎng)作業(yè)人員自主保安和互助保安意識，強化互相監督和提醒。

（三）加強現場(chǎng)安全管理和監督檢查。礦井各級安全管理人員要切實(shí)增強防范各類(lèi)生產(chǎn)安全事故的意識和能力，認真開(kāi)展作業(yè)現場(chǎng)隱患排查，實(shí)行區域負責和專(zhuān)業(yè)排查相結合，確保排查不留死角。建立責任倒查機制，強化領(lǐng)導帶班下井監督巡查、跟班隊干和安全檢查員現場(chǎng)安全監督檢查，堅決查處和糾正“三違”行為。對重點(diǎn)工作和要害地點(diǎn)，要有專(zhuān)門(mén)的安全管理人員現場(chǎng)盯守，確保安全措施落實(shí)到位，做到不安全不生產(chǎn)。

（四）強化煤礦精細化安全管理。在全面抓好“一通三防”、頂板管理、水害防治等防重防大工作的同時(shí)，把精細化安全管理落到實(shí)處，認真清理從礦長(cháng)到每一位員工的崗位責任，分層級、分專(zhuān)業(yè)，按崗位進(jìn)行排查，明確各崗位的職責、明確各項工作的管理責任，系統分析、責任到人，發(fā)現問(wèn)題及時(shí)糾正，保證安全生產(chǎn)。

（五）加強安全投入。清醒認識礦井虧損嚴重的現實(shí)問(wèn)題，必須千方百計引進(jìn)資金，迅速改變長(cháng)期拖欠工資、生產(chǎn)急需材料設備不能及時(shí)購買(mǎi)的被動(dòng)局面。重新構建礦級安全管理班子，對礦級管理人員進(jìn)行大調整，強化礦級管理人員職責，對不稱(chēng)職、不盡責的安全管理人員堅決撤職。

（六）認真開(kāi)展事故警示教育，深刻吸取事故教訓。要全面深入分析礦井在管理制度、安全管理、現場(chǎng)監督、教育培訓等方面事故暴露出的問(wèn)題，進(jìn)一步規范安全管理體系，采取切實(shí)可行的措施，強化監督，狠抓落實(shí)，不斷夯實(shí)煤礦安全基礎。