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一、事故概況

2020年5月31日10時(shí)50分，黑龍江龍煤鶴崗礦業(yè)有限責任公司興安煤礦（以下簡(jiǎn)稱(chēng)興安煤礦）發(fā)生一起其它事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟損失 82.1708 萬(wàn)元。

二、事故經(jīng)過(guò)

2020年5月31日8點(diǎn)班，興安煤礦共入井 691 人，其中安裝一區安裝一隊事故當班共出勤 12 人。班前由隊長(cháng)張建輝安排工作，按照分工，隊長(cháng)張建輝帶領(lǐng)梁作全、唐海清、王軍成、霍存才在四水平南 23 層邊界區二段軌道巷進(jìn)行文明生產(chǎn)、吊掛管線(xiàn)。副隊長(cháng)孔凡田帶領(lǐng)劉振江、王林、王少東、趙國明在四水平南23層邊界區二段降標高軌道巷進(jìn)行文明生產(chǎn)。隊書(shū)記楚兆俠帶領(lǐng)張洪江也在此巷吊掛、連接φ32mm 高壓膠管。由于缺少高壓膠管連接件，楚兆俠安排張洪江去切眼第19組液壓支架底座前端取他倆放在那里的高壓膠管連接件。10時(shí)50分，張洪江從切眼下出口進(jìn)入液壓支架間梯子道到第19組液壓支架處，從第19 組液壓支架兩根前柱間穿過(guò)，到液壓支架底座前端，取高壓膠管連接件時(shí)，失去重心栽倒，沿切眼傾角 43°段向下滾落 28.5米至切眼下出口。在降標高軌道巷距離下出口5米處絞車(chē)硐室作業(yè)的的副隊長(cháng)孔凡田聽(tīng)到響聲，先躲到絞車(chē)硐室，然后帶領(lǐng)劉振江、王少東跑到下出口處，發(fā)現張洪江蜷縮在此處，受傷嚴重。

事故發(fā)生時(shí)，井下帶班礦領(lǐng)導機電副礦長(cháng)王子良正在掘進(jìn)一區 5102 掘進(jìn)工作面檢查，該工作面位于三水平南 33 層邊界區二段軌道，距事故地點(diǎn)行走距離在1800米左右，分別位于兩個(gè)不同水平。因距事故地點(diǎn)較遠，王子良未接到事故通知，直到17時(shí)升井后得知事故情況。

三、事故原因

事故直接原因是：工人在未采取任何安全措施情況下，違章到四水平南23 層邊界區二段延面切眼第19 組液壓支架底座前端取高壓膠管連接件，失去重心栽倒，沿切眼向下滾落 28.5 米至下出口，受傷致死。

四、事故主要教訓

（一）安全意識淡薄、安全管理不到位、現場(chǎng)管理責任缺失

興安煤礦未牢固樹(shù)立紅線(xiàn)意識和底線(xiàn)思維，現場(chǎng)安全管理不到位，習慣性違章作業(yè)時(shí)有發(fā)生?，F場(chǎng)管理責任缺失，不能?chē)栏褚幏堵毠げ僮餍袨?，安全生產(chǎn)工作存在漏洞。

（二）安全風(fēng)險管控措施不完善，隱患排查治理不到位

安全風(fēng)險管控措施制定不完善、針對性不強。在日常隱患排查治理工作中未能及時(shí)發(fā)現作業(yè)區域存在的隱患，及時(shí)發(fā)現和糾正作業(yè)過(guò)程的不安全行為。

（三）安全教育培訓缺乏實(shí)效

興安煤礦安全教育培訓工作在提升職工安全風(fēng)險辨識能力 方面不足，特別是一線(xiàn)職工的安全防范技能培訓。對于作業(yè)前安 全環(huán)境確認、安全風(fēng)險辨識和自覺(jué)遵章作業(yè)方面的安全教育培訓不到位。

五、事故防范措施及建議

（一）深刻吸取事故教訓，認清安全生產(chǎn)的嚴峻形勢，增強煤礦安全生產(chǎn)工作的緊迫感，落實(shí)煤礦企業(yè)主體責任。

鶴崗礦業(yè)公司及所屬各煤礦要深刻吸取興安煤礦事故教訓，深入學(xué)習黨中央、國務(wù)院有關(guān)領(lǐng)導同志對安全生產(chǎn)工作的重要指示、批示精神， 嚴格執行應急管理部、國家煤礦安監局、黑龍江省委省政府、黑龍江煤礦安監局關(guān)于煤礦安全生產(chǎn)工作的有關(guān)規定要求，牢固樹(shù)立安全紅線(xiàn)意識和底線(xiàn)思維，時(shí)刻緊繃安全這根弦，讓從嚴抓管理成為常態(tài)，讓履職盡責成為生態(tài)。要按照《全國安全生產(chǎn)專(zhuān)項 整治三年行動(dòng)計劃》《煤礦安全專(zhuān)項三年行動(dòng)實(shí)施方案》和省安委會(huì )《全省安全生產(chǎn)專(zhuān)項整治三年行動(dòng)計劃》《全省煤礦安全專(zhuān)項三年行動(dòng)實(shí)施方案》的要求，落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任，完善和落實(shí)重在從根本上消除事故隱患的煤礦企業(yè)安全生產(chǎn)責任鏈條、制度成果、管理辦法、重點(diǎn)工程、工作機制和預防控制體 系，扎實(shí)推進(jìn)煤礦企業(yè)安全生產(chǎn)治理體系和治理能力現代化。

（二）加強安全教育培訓，提高從業(yè)人員自我保安意識，增強安全管理人員風(fēng)險防范意識。

鶴崗礦業(yè)公司所屬各煤礦，特別是興安煤礦，要充分認識到事故暴露出的企業(yè)在安全教育培訓方面存在的突出問(wèn)題。一是要認真吸取事故教訓，要以問(wèn)題為導向， 研究制定安全教育培訓與現場(chǎng)作業(yè)環(huán)境有效結合的方案，提高企業(yè)安全教育培訓的針對性、實(shí)用性、全面性；二是要加強安全教育培訓績(jì)效考核，真正讓煤礦職工學(xué)有所獲，全面提升職工安全意識和風(fēng)險辨識能力，深刻剖析違章指揮、違章作業(yè)的危害性， 努力讓遵章作業(yè)作為職工的自覺(jué)行動(dòng)；三是煤礦各級干部職工要嚴格按照《國家煤礦安全監察局關(guān)于開(kāi)展“學(xué)法規、抓落實(shí)、強管理”活動(dòng)的通知》《黑龍江省煤礦安全生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位“學(xué)法規、抓落實(shí)、強管理”活動(dòng)方案》要求，認真學(xué)習煤炭行業(yè)法律法規及標準規范，并著(zhù)重于各項制度的落實(shí)，消除各級干部職工對安全生產(chǎn)工作的松懈麻痹思想。

（三）提高煤礦風(fēng)險辨識能力，進(jìn)一步完善并嚴格執行風(fēng)險管控措施。

鶴崗礦業(yè)公司所屬各煤礦要按照《黑龍江省煤礦構建安全風(fēng)險分級管控和隱患排查治理雙重預防機制指導意見(jiàn)》《全面推進(jìn)煤礦安全風(fēng)險分級管控和隱患排查治理雙重預防機制建 設工作方案》的要求，落實(shí)企業(yè)雙重預防機制建設主體責任，認真開(kāi)展煤礦風(fēng)險辨識。一要從煤礦生產(chǎn)全過(guò)程排查到每個(gè)生產(chǎn)環(huán)節，做到查深、查細、查透、查實(shí)，并針對排查出的風(fēng)險點(diǎn)，制定具有針對性的管控措施。健全完善安全風(fēng)險分級管控和隱患排查治理機制，堅持風(fēng)險預控、關(guān)口前移，定期組織辨識安全風(fēng)險， 及時(shí)制定風(fēng)險隱患和整改措施“兩個(gè)清單”，明確整改部門(mén)、責任、時(shí)限，壓實(shí)分級管控責任，做到全過(guò)程、全方位管理，確保安全風(fēng)險始終處于受控范圍內；二要制作煤礦安全風(fēng)險告知欄， 將煤礦生產(chǎn)過(guò)程中的主要安全風(fēng)險等及報告方式向煤礦各級干 部職工進(jìn)行告知，并為各崗位職工佩戴崗位風(fēng)險告知卡，時(shí)刻提醒干部職工繃緊安全這根弦；三要認真查擺煤礦從事井下作業(yè)的年齡偏大、身體較弱、行動(dòng)遲緩、安全意識差的作業(yè)人員，登記建檔，并根據實(shí)際情況，及時(shí)調整工作崗位，有效管控作業(yè)人員不安全行為，努力消除人的不安全因素。

（四）加強現場(chǎng)安全管理，強化安全生產(chǎn)責任制落實(shí)。

鶴崗礦業(yè)公司所屬各煤礦要加強對從業(yè)人員的安全管理，建立健全各崗位操作規程、安全生產(chǎn)責任制，強化貫徹執行。一要健全并嚴格落實(shí)責任追究制度，嚴厲查處違章作業(yè)、違章指揮，并將習慣性違章行為作為查處重點(diǎn)；二要不斷規范作業(yè)人員的操作行為，做好作業(yè)時(shí)的自保、互保工作，真正做到自身無(wú)違章、身邊無(wú)“三 違”；三要嚴格執行各級安全管理人員 24 小時(shí)帶班制度，杜絕脫崗、漏崗行為，要及時(shí)發(fā)現和消除隱患問(wèn)題，有效制止違章違規行為的發(fā)生；四要制定嚴厲的懲罰措施，從嚴查處“三違”行 為，特別是習慣性違章行為。

（五）加強技術(shù)管理工作，提高技術(shù)管理水平。

鶴崗礦業(yè)公司所屬各煤礦要按照《國家煤礦安全監察局關(guān)于開(kāi)展“學(xué)法規、抓落實(shí)、強管理”活動(dòng)的通知》要求，有針對性地開(kāi)展安全教育， 切實(shí)提升從業(yè)人員法治意識，持續強化技術(shù)管理工作，狠抓制度管理、作業(yè)規程、安全技術(shù)措施落實(shí)。一是要提高規程編制水平， 組織技術(shù)人員業(yè)務(wù)培訓，提升法治意識，提高作業(yè)規程、安全技術(shù)措施編制質(zhì)量。從技術(shù)上對作業(yè)過(guò)程中可能存在的各類(lèi)安全風(fēng)險排查到位，制定具有針對性、指導性和可操作性的安全技術(shù)措施；二是強化規程措施的制定和審批，加強規程措施審核把關(guān)， 對每次作業(yè)規程和安全技術(shù)措施審批都要進(jìn)行嚴格會(huì )審，從采區技術(shù)區長(cháng)到礦總工程師等措施審批人員要層層把關(guān)，嚴格細致， 尤其要加強對大傾角、破碎帶等安全風(fēng)險較大的采掘作業(yè)地點(diǎn)安全技術(shù)措施的審批把關(guān)；三是認真組織規程措施的貫徹學(xué)習，確保作業(yè)人員和安全管理人員熟知并掌握安全技術(shù)措施內容；四是技術(shù)管理人員要加強對安全技術(shù)措施貫徹執行情況的監督檢查， 將各項安全技術(shù)措施落到實(shí)處。

（六）強化安全生產(chǎn)自檢自查，及時(shí)消除事故隱患。

鶴崗礦業(yè)公司所屬各煤礦要認真通過(guò)興安煤礦“5·31”事故暴露出的煤礦在安全生產(chǎn)自檢自查存在的不嚴不細、流于形式等問(wèn)題，一是要健全完善煤礦企業(yè)安全隱患排查治理機制，制定符合煤礦企業(yè)實(shí)際的隱患排查治理清單，完善隱患排查、治理等重點(diǎn)環(huán)節的程序、方法和標準，推動(dòng)建立煤礦全員參與、安全監督檢查部門(mén)負責的隱患排查體系；二是要加強對重大事故隱患的排查和治 理，制定并實(shí)施嚴格的隱患治理方案，做到責任、措施、資金、時(shí)限和預案“五到位”，及時(shí)消除事故隱患，堅決遏制煤礦重特大生產(chǎn)安全事故。