來(lái)源：中國煤炭報

一、事故概況

2019年10月26日10時(shí)28分，四川省川南煤業(yè)瀘州古敘煤電有限公司石屏一礦13619上綜采工作面在過(guò)斷層期間發(fā)生一起較大頂板事故，造成6人死亡、1人受傷，直接經(jīng)濟損失721萬(wàn)元。

8月25日，四川省應急管理廳發(fā)布的該起事故調查報告顯示，該起事故直接原因是：

13619上綜采工作面受地質(zhì)構造、應力疊加、生產(chǎn)組織等因素影響未能正常推進(jìn)，導致部分液壓支架被“壓死”。支架上方破碎的砂質(zhì)泥巖在斷層裂隙水長(cháng)時(shí)間的浸泡下發(fā)生軟化離散，穩定性降低。作業(yè)人員在采用擴幫、臥底的方式處理被“壓死”支架的過(guò)程中，支架上方飽含水分的破碎巖石從頂梁前端迅速潰入工作面，垮漏的水石混合物呈泥石流狀態(tài)快速流向工作面下方，將作業(yè)人員掩埋導致事故發(fā)生。

該起事故中，17人被建議處理，其中包括：石屏一礦董事長(cháng)、黨委書(shū)記，石屏一礦總工程師，石屏一礦分管生產(chǎn)副礦長(cháng)，石屏一礦調度室主任等人。

二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

2019年10月26日早班，石屏一礦井下共出勤275人，當班帶班礦領(lǐng)導為安全副總工程師吳飛。

發(fā)生事故的13619上綜采工作面共出勤20人，由安裝隊副隊長(cháng)徐正元跟班管理現場(chǎng)安全生產(chǎn)，該礦還安排了調度室主任宋以均到該工作面蹲點(diǎn)監督安全工作。

該工作面當班的工作任務(wù)是擴刷煤壁、支護頂板及出煤矸工作。徐正元等18人7時(shí)10分到達13619上綜采工作面，另2名礦工因領(lǐng)取火工品隨后入井。

當班的工作分工是，班長(cháng)唐忠貴帶領(lǐng)7人在工作面下段（32^#支架以下）作業(yè)，張遠飛等3人負責在工作面機巷負責開(kāi)運輸設備；另一名班長(cháng)黃光其帶領(lǐng)其余7人在工作面上段（38^#支架以上）及回風(fēng)巷進(jìn)行頂板加固等作業(yè)。

9時(shí)12分后，因機巷橋式轉載機發(fā)生故障，溜子司機張遠飛叫班長(cháng)唐忠貴到機巷處理溜子故障；其余人員仍在工作面繼續作業(yè)。

約10時(shí)10分，工作面上段37^#與38^#支架頂梁前端出現漏矸（開(kāi)始時(shí)漏矸量不大，且無(wú)淋水)，副隊長(cháng)徐正元隨即用語(yǔ)音喊話(huà)器通知機巷的人員啟動(dòng)刮板輸送機運矸，隨后帶班礦領(lǐng)導吳飛也抵達工作面上段作業(yè)現場(chǎng)。

10時(shí)28分，37^#與38^#支架頂上突然出現“轟轟轟”響聲，背頂的木料也發(fā)出“吱吱”聲響。在現場(chǎng)的帶班礦領(lǐng)導吳飛迅速指揮作業(yè)人員向上撤離，當作業(yè)人員撤離到42^#支架處時(shí)，37^#和38^#支架頂上大量的水石混合物突然潰入采煤工作面，并往上逆流至39^#支架處，同時(shí)快速向工作面下方流去，導致正在工作面下段作業(yè)的7名作業(yè)人員被困。

當徐正元撤離至47^#支架時(shí)，他用該處的語(yǔ)音喊話(huà)器通知下段的人員立即撤離，這時(shí)7名作業(yè)人員已經(jīng)被困失聯(lián)。

三、事故原因及性質(zhì)

（一）直接原因

13619上綜采工作面受地質(zhì)構造、應力疊加、生產(chǎn)組織等因素影響未能正常推進(jìn)，導致部分液壓支架被“壓死”。支架上方破碎的砂質(zhì)泥巖在斷層裂隙水長(cháng)時(shí)間的浸泡下發(fā)生軟化離散，穩定性降低。作業(yè)人員在采用擴幫、臥底的方式處理被“壓死”支架的過(guò)程中，支架上方飽含水分的破碎巖石從頂梁前端迅速潰入工作面，垮漏的水石混合物呈泥石流狀態(tài)快速流向工作面下方，將作業(yè)人員掩埋導致事故發(fā)生。

（二）事故間接原因

一是事故風(fēng)險識別管控和現場(chǎng)隱患處置工作不力。13619上綜采工作面受3條斷層的影響，其頂板出現了較為嚴重的破壞。特別是受兩條正斷層（F3619g2和F3619g3）切割形成地壘構造的影響，加之被淋水長(cháng)時(shí)間的浸泡，頂板圍巖強度極低，穩定性極差。此外該工作面下段位于其下方的13624工作面采空區形成的集中應力區內，導致工作面壓力顯現較大。該工作面從9月初開(kāi)始反復處理被“壓死”支架，長(cháng)達53天時(shí)間未能正常推進(jìn)，導致頂板巖石越來(lái)越破碎。礦井管理人員對上述這些安全風(fēng)險可能帶來(lái)的安全威脅認識不足，未能采取相應的有效措施來(lái)避免事故發(fā)生。

二是生產(chǎn)組織不合理，工作面上、下段對接存在缺陷。發(fā)生事故的13619上綜采工作面《回采作業(yè)規程》明確要求該面需配備52作業(yè)人員，但在該面組織生產(chǎn)的安裝隊實(shí)際在冊人員僅42人，無(wú)法按計劃組織正規循環(huán)作業(yè)。13619上綜采工作面上、下段對接的準備工作不充分，特別是在抬高機巷聯(lián)絡(luò )巷與工作面煤壁的夾角超過(guò)6度的情況下，未提前調整該巷道方位，導致工作面上下兩段刮板運輸機對接后不能正常運轉，嚴重影響了工作面的正常推進(jìn)。

三是安全生產(chǎn)投入不足。該礦2019年1－9月生產(chǎn)原煤40.07萬(wàn)噸（僅為核定生產(chǎn)能力的1/3），較去年同期下降22.7%，經(jīng)營(yíng)收入及安全費用提取總額減少。礦井采掘接替緊張，事故工作面遇復雜斷層但無(wú)接替工作面。事故工作面安裝使用的ZY2800/09/21掩護式液壓支架使用年限已超過(guò)7年，設備老化嚴重。

四是安全教育不力，培訓無(wú)針對性。該礦對職工的培訓方式單一，未分崗位、分工種開(kāi)展有針對性的安全培訓。特別是從掘進(jìn)隊先后抽調30人到采煤一隊重新組建了安裝隊，安裝隊組建后未開(kāi)展轉崗安全培訓教育。礦井普遍存在以會(huì )代訓現象，職工接受安全教育的效果差，致使作業(yè)人員整體的安全意識和技能水平不高，對現場(chǎng)的作業(yè)環(huán)境和災害情況認識不夠，應對和處置災變的能力不足。

五是煤礦上級公司的投入保障、人才儲備、安全監管不到位。古敘煤田公司債務(wù)負擔重、經(jīng)營(yíng)狀況差，安全投入保障不力，職工收入較低，生產(chǎn)作業(yè)人員、安全管理人員和工程技術(shù)人員流失嚴重?，F有的部分管理人員和工程技術(shù)人員經(jīng)驗不足，隱患排查、專(zhuān)項整治、技術(shù)審查等安全管理工作難以有效落實(shí)到位。

六是出資人安全監管職責履行不到位。古敘煤田公司上有四川煤氣化公司、瀘天化（集團）有限責任公司、瀘州市工投集團、瀘州市國有資本運營(yíng)管理公司、瀘州市國資委等多個(gè)層級。管理層級多、管理關(guān)系復雜，導致安全生產(chǎn)責任不清，出資人安全監管職責履行不到位。