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一、事故概況

2020年8月18日10時(shí)35分，山丹縣金灣煤礦（以下簡(jiǎn)稱(chēng)金灣煤礦）2103采煤工作面發(fā)生一起頂板事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟損失98.5萬(wàn)元。

二、事故經(jīng)過(guò)和搶險救援過(guò)程

（一）事故經(jīng)過(guò)

2020年8月18日7時(shí)20分，采煤隊副隊長(cháng)張禮平組織召開(kāi)早班班前會(huì )，參加會(huì )議的有安全副礦長(cháng)楊國玖、安檢員鄭世澤和攉煤工王永洪、黎永培等共17人。會(huì )上，楊國玖強調了安全注意事項，張禮平對當班工作進(jìn)行了具體分工和安排，會(huì )后全體人員陸續入井。

8時(shí)30分左右，采煤隊當班15人先后到達2103采煤工作面，各崗位準備就緒后，開(kāi)始正?；夭勺鳂I(yè)。張禮平在刮板輸送機卸載點(diǎn)負責大塊矸石的破碎和清理，薛榮平、薛成偉、王永洪和黎永培依次在刮板輸送機機頭向上1號段、2號段、3號段和4號段負責攉煤和支護。

10時(shí)35分，采煤機在距工作面下出口約70m處割煤，滾筒上方有一頂板離層矸石滑落至刮板輸送機溜槽，被運至3號段時(shí)將1根貼幫臨時(shí)柱頂倒，導致該處破碎頂板冒落，將正在附近攉煤的王永洪砸中。

（二）搶險救援過(guò)程

事故發(fā)生后，4號段黎永培立即叫停了工作機組并呼叫，同時(shí)趕至事發(fā)點(diǎn)，見(jiàn)王永洪被矸石壓爬在機道中，便搬開(kāi)矸石，發(fā)現其耳朵流血、口吐白沫。隨后，工作面其他人員相繼趕到，楊國玖指示張禮平向王自品匯報，并組織開(kāi)展現場(chǎng)處置，對王永洪頭部包扎后用臨時(shí)擔架將其抬至井底車(chē)場(chǎng)后護送升井。

王自品接到事故報告后，立即啟動(dòng)應急預案，組織救援。11時(shí)20分，王永洪升井，礦醫進(jìn)行簡(jiǎn)單處理后送往武威市中醫醫院進(jìn)行搶救。15時(shí)左右到達武威市中醫醫院，經(jīng)搶救無(wú)效死亡。

三、事故原因、性質(zhì)及類(lèi)別

（一）直接原因

攉煤工王永洪在采煤機和刮板輸送機運行期間違章進(jìn)入機道冒險作業(yè)，頂板冒落將其砸傷致死。

（二）間接原因

1.現場(chǎng)安全管理工作不到位。工作面頂板管理不符合規定，頂板破碎、漏頂嚴重，未采取有效措施加強支護；工作面底板松軟，未按規定對臨時(shí)點(diǎn)柱穿靴，所有單體液壓支柱未采取防倒措施；工作面及上下出口高度不滿(mǎn)足機組運行條件；工作面采用單體液壓支柱配花邊長(cháng)鋼梁支護，未成對邁步架設；現場(chǎng)攉煤人員違反作業(yè)規程進(jìn)入機道作業(yè)。

2.未嚴格落實(shí)安全生產(chǎn)崗位責任制。礦井安全管理體系不健全、存在層級斷檔；采煤隊安全管理人員隨意任命，無(wú)班組長(cháng)，班前會(huì )無(wú)記錄；當班帶班礦領(lǐng)導、安檢員、跟班隊長(cháng)未嚴格執行隱患排查治理制度，對職工違章作業(yè)行為未及時(shí)發(fā)現并加以制止；礦長(cháng)安全法律意識不強，事故發(fā)生后未按規定及時(shí)報告。

3.技術(shù)管理存在漏洞。礦井技術(shù)管理工作薄弱，采煤隊未配備技術(shù)人員；采煤工作面支護由單體液壓支柱加金屬鉸接頂梁變?yōu)閱误w液壓支柱配合花邊長(cháng)鋼梁后未及時(shí)修改作業(yè)規程、制定補充安全技術(shù)措施。

4.安全教育培訓工作不到位。礦井未嚴格落實(shí)安全培訓規定，新員工崗前培訓不足72學(xué)時(shí)；現場(chǎng)作業(yè)人員安全防范意識淡薄，風(fēng)險辨識和自?；ケＤ芰Σ蛔?；相關(guān)規程、措施貫徹學(xué)習不到位。

（三）事故類(lèi)別

通過(guò)調查取證、現場(chǎng)勘察，結合尸檢報告結論，綜合分析認定：該起事故為頂板事故。

（四）事故性質(zhì)

通過(guò)調查取證、現場(chǎng)勘察，綜合分析認定：該起事故是一起生產(chǎn)安全責任事故。

四、防范措施

（一）切實(shí)落實(shí)安全生產(chǎn)責任制。金灣煤礦要牢固樹(shù)立安全生產(chǎn)紅線(xiàn)意識，健全安全組織機構，完善安全生產(chǎn)責任制，修訂各項管理制度，選優(yōu)配齊安全管理、技術(shù)人員，深化雙重預防體系建設。

（二）加強現場(chǎng)安全管理。進(jìn)一步督促落實(shí)跟班帶班制度，嚴格按照作業(yè)規程組織生產(chǎn)；強化頂板管理，配備檢測儀器，保證單體支柱初撐力滿(mǎn)足要求；所有支柱必須支護牢固，并有防倒措施；嚴格內部監督考核，認真開(kāi)展隱患排查治理，加強現場(chǎng)管控，堅決杜絕“三違”。

（三）強化技術(shù)管理工作。金灣煤礦要認真研究分析頂底板巖性規律，優(yōu)化支護方式，合理確定支護參數，確保支護密度和質(zhì)量；組織專(zhuān)家對采煤工藝和設備重新進(jìn)行論證、選型，大力推進(jìn)“一優(yōu)三減”工作，減輕職工勞動(dòng)強度，提高工作效率；工作面情況發(fā)生變化時(shí)，必須及時(shí)修改作業(yè)規程或補充安全措施。

（四）認真開(kāi)展安全培訓工作。扎實(shí)開(kāi)展職工安全培訓工作，特別是要強化煤礦“三項”崗位人員和班組長(cháng)、新上崗職工等重點(diǎn)人員的培訓，保證培訓時(shí)間和內容、確保效果，不斷提升從業(yè)人員素質(zhì)；區隊和班組要堅決落實(shí)規程措施的學(xué)習貫徹。

（五）深刻汲取事故教訓。金灣煤礦要深刻反思事故中暴露出的突出問(wèn)題，及時(shí)開(kāi)展警示教育，舉一反三、查漏補缺、堵塞漏洞；增強法律意識，及時(shí)、如實(shí)報告煤礦生產(chǎn)安全事故。山丹縣煤礦安全監管部門(mén)要加強監管，督促轄區煤礦樹(shù)牢安全發(fā)展理念，嚴格遵守法律法規，堅決防范和遏制同類(lèi)事故再次發(fā)生。