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一、事故概況

2017年5月1日21時(shí)許，青海海泰煤業(yè)有限責任公司鐵邁煤礦發(fā)生一起一般生產(chǎn)安全事故，造成1人死亡，2人輕傷，直接經(jīng)濟損失93.6萬(wàn)元。

二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

2017年5月1日下午四點(diǎn)班，鐵邁煤礦綜采隊班前會(huì )上隊長(cháng)張某布置完全部工作后，要求跟班副隊長(cháng)樊某負責11010工作拆除和11030工作面安裝的安全生產(chǎn)工作，并由班長(cháng)閆某將工作分配到個(gè)人，閆某某安排當班工人仝某、趙某、張某某、趙某某和劉某五人負責在11030工作面切眼安裝一臺JH―30型回柱絞車(chē)，用于安裝工作面綜采支架，隨后以上5人下井開(kāi)展工作。絞車(chē)安裝位置距工作面回風(fēng)順槽28米處，安裝絞車(chē)期間，由于一根鋼梁支架影響絞車(chē)安裝，需要替換，以上5人均未按照“先支后拆”的安全技術(shù)措施要求替換鋼梁支架，在未先支起單體液壓支柱的前提下，將該鋼梁支架撤除，隨后趙某某和劉某去找單體液壓支柱，仝某、趙某和張某某繼續安裝絞車(chē)，此時(shí)的作業(yè)現場(chǎng)屬于空頂狀態(tài)。21時(shí)許，仝某、趙某和張某某穩好絞車(chē)后，準備用趙某某和劉某找來(lái)的一根單體液壓支柱補打支柱時(shí)，頂板突然來(lái)壓，摧垮周?chē)?架鋼梁支架，造成冒頂，由于仝某處在冒頂區的邊緣，所以冒頂時(shí)他只被埋了一條腿，趙某和張某某2人被埋住。

三、事故原因和性質(zhì)

（一）事故原因

1.直接原因

違章指揮，違章作業(yè)，造成冒頂，導致事故發(fā)生。

2.間接原因

（1）未嚴格執行《煤礦安全規程》和采煤工作面作業(yè)規程。

張某某、趙某、仝某、趙某某和劉某在11030采煤工作面安裝絞車(chē)時(shí)，未嚴格按照《青海海泰煤業(yè)鐵邁煤礦11030工作面安裝安全技術(shù)措施》中“先支后拆”的要求，在未先支單體液壓支柱的情況下，擅自將鋼梁支架拆除，鋼梁支架拆除后，未嚴格執行《煤礦安全規程》第104條“必須進(jìn)行敲幫問(wèn)頂和圍巖觀(guān)測”的規定，造成冒頂，導致事故。

（2）作業(yè)現場(chǎng)管理混亂。

工作面安裝期間，負責安裝的綜采隊人員配備不足，臨時(shí)從掘進(jìn)一隊抽調30名職工，兩支隊伍人員相互不熟悉，掘進(jìn)一隊的職工不熟悉絞車(chē)安裝的工藝流程；跟班隊長(cháng)樊某履行跟班責任落實(shí)不到位，對工作面安裝絞車(chē)工藝不熟悉，現場(chǎng)沒(méi)有按照安全技術(shù)措施要求進(jìn)行指揮，任由張某某、趙某等人隨意操作，發(fā)現違章行為，未及時(shí)制止；工作面未配置專(zhuān)職安全員，由跟班隊長(cháng)樊某兼職安全員，對工作面安全監督不力。

（3）安全培訓不到位，職工安全意識淡薄。

鐵邁煤礦安全培訓教育不到位，日常培訓針對性不強，學(xué)習貫徹《青海海泰煤業(yè)鐵邁煤礦11030工作面安裝安全技術(shù)措施》流于形式；職工對冒頂威脅認識不足，違章作業(yè)習以為常，安全防范意識淡薄。

（4）煤礦管理不完善，材料采購不及時(shí)。

對中層干部的任命、考核上沒(méi)有完善的制度和流程，導致任命的區隊長(cháng)不熟悉現場(chǎng)的工藝流程，不能有效的指揮現場(chǎng)安全生產(chǎn)工作；礦上對材料的采購不及時(shí)，11030采煤工作面未配備充足的單體液壓支柱，導致負責安裝絞車(chē)的操作工需要單體液壓支柱時(shí)，現場(chǎng)找不到。

（二）事故性質(zhì)

經(jīng)調查認定，本次事故是一起生產(chǎn)安全責任事故。

四、防范措施及建議

（一）全面落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任

牢固樹(shù)立安全“紅線(xiàn)”意識，充分認清當前煤礦安全生產(chǎn)工作面臨的嚴峻形勢，建立健全安全生產(chǎn)責任體系，強化企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任落實(shí)。要持續開(kāi)展好煤礦安全“體檢”工作，全面深入地進(jìn)行隱患排查治理，及時(shí)消除安全隱患，切實(shí)抓好煤礦安全生產(chǎn)工作。

（二）嚴格執行煤礦作業(yè)規程和安全技術(shù)措施

進(jìn)一步規范煤礦作業(yè)行為，重新組織從業(yè)人員深入學(xué)習《青海海泰煤業(yè)鐵邁煤礦一采區M下—11030采煤工作面回采作業(yè)規程》和《青海海泰煤業(yè)鐵邁煤礦11030工作面安裝安全技術(shù)措施》，確保熟練掌握和運用。礦安檢部要切實(shí)加大對煤礦作業(yè)規程和安全措施學(xué)習情況的檢查力度，對規程措施學(xué)習不到位及考核不合格的要督促進(jìn)行再教育、再學(xué)習，直至考核通過(guò)后方可繼續上崗作業(yè)。同時(shí)，要及時(shí)發(fā)現和查處不執行煤礦作業(yè)規程和安全技術(shù)措施的違規違章行為。

（三）加強作業(yè)現場(chǎng)的安全監督管理

嚴格落實(shí)礦領(lǐng)導帶班、區隊長(cháng)跟班等制度，嚴禁違章指揮、違規作業(yè)和違反勞動(dòng)紀律，確保各項安全防護措施落到實(shí)處。帶班領(lǐng)導要履職盡責，與職工同上同下，發(fā)現隱患要及時(shí)處理，發(fā)現違章作業(yè)行為要及時(shí)糾正制止。礦井要加強作業(yè)現場(chǎng)的安全監督管理，杜絕“三違”現象。

（四）強化煤礦安全基礎建設

加強煤礦安全培訓工作，嚴格落實(shí)安全培訓制度。加大培訓力度，提高培訓質(zhì)量，增強從業(yè)人員的安全防護意識，使其熟練掌握安全操作技能。鐵邁煤礦要加大對煤礦從業(yè)人員教育培訓工作的檢查力度，督促煤礦企業(yè)在日常培訓中進(jìn)一步豐富煤礦瓦斯、水害、頂板等重要災害的教育培訓內容，提升其危險源辨識能力。

（五）深入開(kāi)展煤礦事故警示教育工作

采取多種形式通過(guò)播放典型事故案例警示片、事故責任人現身說(shuō)法等對職工進(jìn)行事故警示教育，剖析事故發(fā)生的原因，舉一反三、警鐘長(cháng)鳴，堅持全員安全生產(chǎn)培訓與事故警示教育相結合，進(jìn)一步推動(dòng)職業(yè)技能、法律法規與事故案例警示教育培訓一體化。

（六）加強企業(yè)安全管理，配齊安全管理人員

企業(yè)要加強安全管理，采取形式多樣的方式方法創(chuàng )建企業(yè)安全文化，提升職工的安全意識，規范職工的安全行為。要按照規定要求配齊安全管理人員，配足特種作業(yè)人員，確保安全投入到位。

（七）強化地方安全監管部門(mén)的監管力度

門(mén)源縣經(jīng)信商務(wù)和安全生產(chǎn)監管局要加大對煤礦企業(yè)的監督檢查力度，增加檢查的頻次、提高檢查的質(zhì)量，特別是要嚴格落實(shí)對鐵邁煤礦采煤工作面安裝和拆除期間的盯守責任，強化安全管控措施，真正做到盯緊看牢。同時(shí)，要按照“三個(gè)必須”（管業(yè)務(wù)必須管安全、管行業(yè)必須管安全、管生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)必須管安全）要求，進(jìn)一步明確各有關(guān)部門(mén)安全生產(chǎn)工作職責。