來(lái)源：煤礦安全網(wǎng)

一、事故概況

2020年3月16日11時(shí)50分許，青海省西海煤炭開(kāi)發(fā)有限責任公司柴達爾先鋒煤礦發(fā)生一起一般生產(chǎn)安全事故，造成1人死亡，1人輕傷。

二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

2020年3月16日早班（16日5時(shí)至13時(shí)），當班帶班礦領(lǐng)導：王某1（礦通風(fēng)副總工）；采掘一隊副隊長(cháng)（主持工作）、跟班隊長(cháng)：常某某；采掘一隊當班班長(cháng)：趙某；采掘一隊現場(chǎng)作業(yè)人員：劉某某、張某某、王某2、趙某；運輸隊副隊長(cháng)、跟班隊長(cháng)：王某3；運輸隊當班班長(cháng)：韓某某；運輸隊現場(chǎng)作業(yè)人員：韓某某、余某某。

2020年3月16日4時(shí)15分，運輸隊跟班副隊長(cháng)王某3組織召開(kāi)班前會(huì )，會(huì )議安排當班工作任務(wù)是硫化主斜井機尾皮帶，散會(huì )后當班工作人員入井開(kāi)始作業(yè)。5時(shí)左右，運輸隊跟班副隊長(cháng)王某3接到電機車(chē)司機雷某電話(huà)稱(chēng)：“一采區集中煤倉給煤機處有水煤”。隨后，王某3安排韓某某、余某某前往給煤機處觀(guān)察。8時(shí)左右，二人到達現場(chǎng)后，發(fā)現有水煤從給煤機口處流出，在未執行《青海省西海煤炭開(kāi)發(fā)有限責任公司柴達爾先鋒煤礦一采區集中煤倉下口擴幫施工方案及安全技術(shù)措施》的情況下，擅自啟動(dòng)給煤機拉水煤。9時(shí)30分左右，二人接完2礦車(chē)水煤后，韓某某自己前往主井皮帶機尾硫化皮帶，并安排余某某繼續接水煤，共接了8車(chē)水煤（約4噸）。隨著(zhù)水煤從給煤機下口陸續被接出，給煤機上面的碎矸石下方逐漸被掏空。

2020年3月16日8時(shí)，先鋒煤礦采掘一隊主持工作的副隊長(cháng)常某某組織召開(kāi)了當班班前會(huì )，會(huì )上安排劉某某、張某某和王某2在班長(cháng)趙某帶領(lǐng)下負責一采區集中煤倉下口擴幫處補打錨桿、掛網(wǎng)和架設鋼梁工作。散會(huì )后，班長(cháng)趙某帶領(lǐng)張某某、劉某某和王某2趕往井下作業(yè)現場(chǎng)，于9時(shí)10分左右到達集中煤倉內。趙某在現場(chǎng)安排分工：先去處理上班留下來(lái)的未鋪設好的錨網(wǎng)，然后打鉆掛網(wǎng)，趙某負責打鉆，張某某負責扶鉆，劉某某負責測量錨桿距離，王某2負責運送材料。隨后，張某某和劉某某、王某2就去處理上班留下來(lái)未鋪設好的錨網(wǎng)，約20分鐘后，王某1、常某某等一行人來(lái)到集中煤倉內，交代他們如何施工錨桿和掛網(wǎng)，并檢查了現場(chǎng)工作。10時(shí)左右，王某1一行人離開(kāi)現場(chǎng)，趙某等人開(kāi)始打錨桿，4人均未佩戴保險繩，煤倉內施工現場(chǎng)未搭設施工平臺，4人站在集中煤倉下部碎矸石形成的臺面上施工，先打了兩根錨桿（距離碎矸石面約1.2米），至11時(shí)50分左右，開(kāi)始施工第三根錨桿。此時(shí)，劉某某在鉆桿左側測量錨桿距離，張某某在鉆桿右側扶鉆桿，趙某在鉆機后方把鉆機，王某2在趙某的后面1米處，碎矸石形成的臺面突然垮落，致使劉某某和張某某先后滑落至給煤機，造成劉某某被碎矸石全部掩埋，張某某腰部以下被埋。

三、事故原因和性質(zhì)

（一）事故原因

1.直接原因

作業(yè)現場(chǎng)施工人員未按照安全技術(shù)措施要求搭建作業(yè)平臺、系保險繩的情況下，站在碎矸石上違章作業(yè)，致使碎矸石陷落后被掩埋，造成事故發(fā)生。

2.間接原因

（1）安全技術(shù)措施不落實(shí)，違規啟動(dòng)給煤機。

運輸隊當班作業(yè)人員未執行《青海省西海煤炭開(kāi)發(fā)有限責任公司柴達爾先鋒煤礦一采區集中煤倉下口擴幫施工方案及安全技術(shù)措施》規定，現場(chǎng)作業(yè)人員在未接到調度指令、未經(jīng)任何請示且未與上部煤倉作業(yè)人員取得聯(lián)系的情況下，擅自啟動(dòng)給煤機，致使給煤倉下口的碎矸石被掏空。

（2）作業(yè)現場(chǎng)管理混亂，缺失統一組織和協(xié)調。

采掘一隊當班跟班隊長(cháng)不在作業(yè)現場(chǎng)，當班班長(cháng)兼做安全員，無(wú)專(zhuān)職安全員，采掘一隊和運輸隊沒(méi)有任何溝通，且未與礦調度室聯(lián)系，現場(chǎng)沒(méi)有統一調度，管理混亂，安全監督缺失。

（3）安全風(fēng)險管控不嚴，隱患排查治理不實(shí)。

該事故發(fā)生在該礦安全大檢查期間，檢查組在事故發(fā)生前檢查過(guò)該作業(yè)現場(chǎng)，發(fā)現隱患后沒(méi)有及時(shí)跟蹤消除，安全大檢查工作流于形式，沒(méi)有嚴格分析和管控井下的安全風(fēng)險，隱患排查治理工作不落實(shí)。

（4）安全培訓工作弱化，職工安全意識淡薄。

該礦沒(méi)有針對性組織開(kāi)展《青海省西海煤炭開(kāi)發(fā)有限責任公司柴達爾先鋒煤礦一采區集中煤倉下口擴幫施工方案及安全技術(shù)措施》的培訓和學(xué)習，運輸隊對該措施竟一無(wú)所知，導致該隊職工擅自開(kāi)啟給煤機。礦安全教育培訓不力，培訓質(zhì)量不高，從業(yè)人員的安全防護意識差，抱有僥幸心理，采掘一隊作業(yè)人員在無(wú)安全防護條件下違章作業(yè)，冒險蠻干。

（二）事故性質(zhì)

經(jīng)調查認定，本次事故是一起一般生產(chǎn)安全責任事故。

四、防范措施及建議

（一）全面落實(shí)煤礦企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任

煤礦企業(yè)要認真貫徹落實(shí)《青海煤礦安全監察局 青海省應急管理廳關(guān)于健全煤礦企業(yè)主要負責人和技術(shù)負責人安全生產(chǎn)責任制的意見(jiàn)》，進(jìn)一步強化煤礦企業(yè)董事長(cháng)、總經(jīng)理、煤礦礦長(cháng)等主要負責人和技術(shù)負責人安全生產(chǎn)責任落實(shí)，推動(dòng)建立健全煤礦企業(yè)安全生產(chǎn)責任體系，保障煤礦依法依規組織生產(chǎn)建設，構建煤礦安全生產(chǎn)內生長(cháng)效機制，確保煤礦企業(yè)安全穩定發(fā)展。

（二）嚴格制定、執行煤礦操作規程和安全技術(shù)措施

煤礦企業(yè)要進(jìn)一步規范作業(yè)行為，嚴格制定《崗位操作規程》《作業(yè)規程》《安全技術(shù)措施》等規程措施，并認真組織從業(yè)人員深入學(xué)習，確保熟練掌握和運用。要切實(shí)加大對《崗位操作規程》《作業(yè)規程》《安全技術(shù)措施》等規程措施學(xué)習情況的檢查力度，對學(xué)習不到位、考核不合格的要督促進(jìn)行再教育、再學(xué)習，直至考核通過(guò)并熟練掌握后方可上崗作業(yè)。

（三）嚴格開(kāi)展隱患排查治理，強化井下作業(yè)現場(chǎng)管理

從公司到煤礦要認真組織開(kāi)展全面、徹底的隱患排查治理工作，對排查出的問(wèn)題和隱患登記造冊，逐項落實(shí)整改。加強井下作業(yè)現場(chǎng)安全管理，配齊安全員，嚴格執行礦領(lǐng)導帶班、區隊長(cháng)跟班制度。

（四）強化煤礦安全基礎建設，深入開(kāi)展事故警示教育

加強煤礦安全培訓工作，嚴格落實(shí)安全培訓制度。加大培訓力度，提高培訓質(zhì)量，增強從業(yè)人員的安全意識，使其熟練掌握安全操作技能，提升其危險源辨識能力。采取多種形式開(kāi)展事故警示教育，剖析事故發(fā)生原因，舉一反三、警鐘長(cháng)鳴，堅持全員安全培訓與事故警示教育相結合，推進(jìn)職業(yè)技能、法律法規與事故案例警示教育培訓一體化。

（五）加強地方煤礦安全監管，嚴格做好安全防范工作

海北州應急管理局、剛察縣應急管理局要加大對煤礦企業(yè)的監督檢查力度，提升監督檢查的效能，特別是對近年來(lái)事故多發(fā)企業(yè)，強化安全管控措施，解決突出問(wèn)題，打擊整治煤礦違法違規行為。