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一、事故概況

2020年11月8日4時(shí)21分，中煤登封教學(xué)三礦（以下簡(jiǎn)稱教學(xué)三礦）西翼軌道運(yùn)輸大巷發(fā)生一起運(yùn)輸事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失123.85萬(wàn)元。

二、事故經(jīng)過

2020年11月7日23時(shí)左右，運(yùn)輸隊(duì)當(dāng)班班長(zhǎng)薛際耀組織召開零點(diǎn)班班前會(huì)，運(yùn)輸隊(duì)8人和綜采隊(duì)12人參加，安排西翼軌道運(yùn)輸大巷斜巷段清煤落道等工作任務(wù)（見圖 1）。11月8日0時(shí)左右，斜巷段15名作業(yè)人員到達(dá)工作地點(diǎn)，6人在斜巷中上部清煤，4人（含屈新朋）在斜巷下部清煤，4人在15平臺(tái)卸煤，軌道信號(hào)工高海軍跟車控制信號(hào)。

圖 1 事故地點(diǎn)巷道布置示意圖

3時(shí)左右，軌道落道到位。運(yùn)輸隊(duì)隊(duì)長(zhǎng)寇青杰安排開始用無(wú)極繩連續(xù)牽引車倒推6輛礦車清運(yùn)煤。4時(shí)左右，在第3趟運(yùn)煤停車時(shí)，梭車尾距越位保護(hù)約4m。為便于裝煤及裝煤后重車連接，寇青杰安排從梭車上先后摘下4輛礦車，推至道尾。此時(shí)，

與梭車相連的2輛礦車距裝煤段停放的4輛礦車還有約4.6m， 薛際耀向寇青杰提出將梭車再向下移動(dòng)3～5m。隨后寇青杰通知清煤人員撤離（見圖 2），并安排跟車信號(hào)工高海軍發(fā)出開車信號(hào)。梭車開動(dòng)后，觸碰到越位保護(hù)時(shí)與梭車連接的礦車距下部停放的礦車約1m，高海軍看到梭車頂推的2輛礦車即將碰撞下方礦車時(shí)，立即扳動(dòng)急停開關(guān)。無(wú)極繩連續(xù)牽引車司機(jī)高建濤聽到報(bào)警信號(hào)，在電機(jī)斷電跳閘的同時(shí)，按下停車按鈕，并拉起手剎。

圖 2 事故前人員撤離分布圖

運(yùn)行的梭車因慣性通過越位保護(hù)后繼續(xù)下行 3.9m①，碰撞軌道尾部停放的 4 輛礦車，造成 4 輛礦車脫軌，其中末端 2 輛沖出軌道尾西 2.4m 側(cè)翻，將撤離到該處的屈新朋擠壓至巷道南幫。

三、事故原因和性質(zhì)

（一）直接原因

高海軍、高建濤啟運(yùn)無(wú)極繩連續(xù)牽引車，頂推2輛礦車下行，撞到停放在軌道下部的4輛礦車致全部脫軌，其中末端2輛礦車沖出軌道尾西2.4m，側(cè)翻擠壓撤離在該處的作業(yè)人員屈新朋致死。

（二）間接原因

1.斜巷軌道運(yùn)輸方式不合理。在斜巷不具備布置車場(chǎng)、繞道的條件下，沒有選擇安全合理運(yùn)輸方式，違規(guī)采用梭車頂推礦車方式運(yùn)輸。

2.安全設(shè)施及保護(hù)裝置不齊全、不靈敏。梭車位置顯示功能失真，不能準(zhǔn)確顯示梭車所處位置①；機(jī)尾越位保護(hù)采用擺桿式， 擺幅大，未能做到即時(shí)制動(dòng)；尾輪上方?jīng)]有安設(shè)機(jī)械阻車裝置， 不能有效阻止車輛下行。

3.現(xiàn)場(chǎng)管理不到位。寇青杰、薛際耀擅自安排在斜巷內(nèi)摘掛礦車，在梭車已運(yùn)行到位的情況下指揮頂推、超掛礦車作業(yè)。現(xiàn)場(chǎng)安全確認(rèn)走過場(chǎng)，行車前未確認(rèn)現(xiàn)場(chǎng)人員全部撤到安全地點(diǎn)。

4.風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)管控和隱患排查治理不到位。越位保護(hù)下方13.6m 的軌道內(nèi)僅能容納一列車的長(zhǎng)度（梭車掛 6 輛礦車總長(zhǎng)度13.6m），未預(yù)判行車前方安全距離，對(duì)梭車制動(dòng)后因慣性繼續(xù)下行 3.9m，勢(shì)必導(dǎo)致礦車脫軌的潛在風(fēng)險(xiǎn)危害認(rèn)識(shí)不足，管控措施不力；作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)隱患排查流于形式，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)、制止違反安全管理規(guī)定的行為，消除生產(chǎn)安全事故隱患。

5.安全教育培訓(xùn)不到位。現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員自主保安和相互保安意識(shí)差；運(yùn)輸隊(duì)未組織臨時(shí)抽調(diào)的綜采隊(duì)清煤落道人員學(xué)習(xí)貫徹安全技術(shù)措施；無(wú)極繩連續(xù)牽引車司機(jī)及軌道信號(hào)工對(duì)無(wú)極繩連 續(xù)牽引車運(yùn)行性能不熟悉、制動(dòng)距離不掌握。

（三）事故性質(zhì)

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，教學(xué)三礦“11?8”運(yùn)輸事故是一起責(zé)任事故。

四、事故防范和整改措施建議

（一）規(guī)范輔助運(yùn)輸管理。科學(xué)合理確定運(yùn)輸方式，無(wú)極繩連續(xù)牽引車運(yùn)行必須符合《煤礦安全規(guī)程》、運(yùn)輸管理制度、崗 位操作規(guī)程和運(yùn)輸設(shè)備使用說明書等規(guī)定。不具備運(yùn)行條件的不得使用無(wú)極繩連續(xù)牽引車運(yùn)輸，嚴(yán)禁隨意選擇運(yùn)輸方式人為形成安全風(fēng)險(xiǎn)和事故隱患。

（二）加強(qiáng)無(wú)極繩連續(xù)牽引車安全設(shè)施、保護(hù)裝置管理。無(wú)極繩連續(xù)牽引車必須具備狀態(tài)指示、行駛位置、越位、張緊力下降、急停等功能，確保保護(hù)裝置齊全、靈敏可靠，并加強(qiáng)日常檢查、維護(hù)、保養(yǎng)及試驗(yàn)；機(jī)頭、機(jī)尾必須設(shè)置機(jī)械限位裝置等安 全設(shè)施，確保在規(guī)定范圍內(nèi)運(yùn)行。

（三）強(qiáng)化現(xiàn)場(chǎng)管理。認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)，嚴(yán)格落實(shí)礦井各級(jí)安全隱患排查制度，不留死角，不留盲區(qū)；加強(qiáng)安全檢查工作， 及時(shí)發(fā)現(xiàn)和制止違反安全管理規(guī)定的行為，杜絕違章指揮、違章作業(yè)現(xiàn)象。無(wú)極繩連續(xù)牽引車運(yùn)行堅(jiān)持“行車不行人、行人不行車”，嚴(yán)禁超掛、頂推礦車作業(yè)；運(yùn)行時(shí)，確保所有作業(yè)人員必須撤離到安全地點(diǎn)。

（四）強(qiáng)化安全風(fēng)險(xiǎn)管控和隱患排查治理。要嚴(yán)格按照《河南省煤礦安全生產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管控與事故隱患排查治理雙重預(yù)防 體系建設(shè)規(guī)定》的要求，做實(shí)、做細(xì)、做好安全風(fēng)險(xiǎn)管控與隱患 排查治理工作，確保安全風(fēng)險(xiǎn)管控與隱患排查治理覆蓋到礦井各系統(tǒng)、各環(huán)節(jié)、各地點(diǎn)、各崗位，并發(fā)揮實(shí)效。

（五）強(qiáng)化安全培訓(xùn)。要開展經(jīng)常性的警示教育活動(dòng)，提高作業(yè)人員實(shí)際操作技能和自主保安、相互保安意識(shí)，確保安全生產(chǎn)；加大對(duì)規(guī)程、措施的學(xué)習(xí)貫徹力度，確保規(guī)程、措施在現(xiàn)場(chǎng)落實(shí)到位。