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一、事故概況

2019年10月25日，山西省長(cháng)治市襄礦西故縣煤業(yè)有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“西故縣煤業(yè)”）發(fā)生一起較大水害事故，造成4人死亡，直接經(jīng)濟損失 968.23 萬(wàn)元。

二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)置

10月25日零點(diǎn)班，3#巷采面掘進(jìn)至28m處遇到破碎帶，停止掘進(jìn)；25日八點(diǎn)班開(kāi)始回采，事故當班進(jìn)行過(guò)爆破擴幫作業(yè)；25日四點(diǎn)班，共有104人入井作業(yè)，其中3-3煤層70人，15#煤層34人。14時(shí)30分，掘進(jìn)二隊副隊長(cháng)趙登勤組織四點(diǎn)班工人召開(kāi)班前會(huì )，共17名工人參加，會(huì )上安排班長(cháng)曾明勇、支護工黃應江、采煤工陳敬友、羊韶斌和張小四5人到3-3 0113運輸順槽延伸段作業(yè)；其余12人到15#煤15101回風(fēng)順槽掘進(jìn)工作面掘進(jìn)作業(yè)。3-30113 運輸順槽延伸段的安全監護和爆破工作由安全員李同意負責，瓦斯檢查由瓦檢員申建明負責。15時(shí)30分，工人下井后，根據班前會(huì )安排拖電纜到15#煤15101回風(fēng)順槽掘進(jìn)工作面。18時(shí)左右，曾明勇等5人到達3-30113 運輸順槽延伸段2#巷采面和3#巷采面開(kāi)始作業(yè)，曾明勇和黃應江負責巷道支護，陳敬友和羊韶斌負責打眼、出煤，張小四負責開(kāi)刮板輸送機及巷道清煤。22時(shí)45分左右, 在3#巷采面作業(yè)的曾明勇和黃應江看到工作面迎頭頂板掉渣、出水，就往外跑，邊跑邊喊“透水了，快跑”。李同意聽(tīng)到喊叫聲后，跑到3-30113運輸順槽膠帶輸送機機頭，22時(shí)54分，用電話(huà)向調度室值班領(lǐng)導王崗匯報了事故情況。22時(shí)56分，曾明勇用電話(huà)向調度室值班員李堉欣匯報了事故情況。值班領(lǐng)導王崗接到事故匯報后，立刻安排調度員李堉欣、監控員郭清向井下各作業(yè)地點(diǎn)打電話(huà)通知撤人。26日0時(shí)10分，井下人員撤至地面后，經(jīng)清點(diǎn)確認有4人被困井下，分別為在3-3 0113運輸順槽延伸段2#巷采面作業(yè)的采煤工陳敬友和羊韶斌，在15#煤行人暗斜井的膠帶輸送機司機史建波和李書(shū)維。

三、事故原因及暴露出的主要問(wèn)題

（一）事故直接原因

西故縣煤業(yè)在鄰近老空積水和斷層區域違法違規組織生產(chǎn)，未按規定進(jìn)行探放水；3#巷采面爆破作業(yè)后，在老空水壓力作用下造成斷層破碎帶松動(dòng)垮塌導通老空區，導致已整合關(guān)閉煤礦的老空水潰入礦井，造成4人死亡。

（二）事故暴露出的主要問(wèn)題

1.違法違規組織生產(chǎn)。礦方未編制采掘設計、作業(yè)規程和安全技術(shù)措施，在事故區域違法采用國家明令淘汰禁止的巷道式采煤工藝采煤，以掘代采；圖紙作假、隱瞞采掘作業(yè)地點(diǎn)。

2.綜合防治水措施落實(shí)不到位。該礦防治水技術(shù)人員配備不足，礦井防治水副總兼生產(chǎn)技術(shù)科科長(cháng)為采礦工程專(zhuān)業(yè)，不具有地質(zhì)或水文地質(zhì)相關(guān)專(zhuān)業(yè)學(xué)歷。地測防治水科(分管地質(zhì)、防治水業(yè)務(wù))有3名技術(shù)人員，其中科長(cháng)因身體原因長(cháng)期不能下井，副科長(cháng)由長(cháng)治市高原綜合勘探工程有限公司的人員兼職。礦井在事故區域進(jìn)行采掘作業(yè)未編制探放水設計、未編制安全技術(shù)措施，也未按規定進(jìn)行探放水。井下巷道出現異?，F象后，未引起礦方相關(guān)人員的足夠重視，25日零點(diǎn)班和八點(diǎn)班先后發(fā)現透水異常征兆后，未進(jìn)行深入分析研判，也未采取有效防范措施，仍然進(jìn)行采掘作業(yè)。

3.發(fā)現疑似采空區、異常區，未采用鉆探方法驗證。物探報告顯示在事故區域東側有3#煤層CK4疑似采空區；在3-3 0113 原計劃切眼（現2#巷采面）開(kāi)口2m 處迎頭正前方有低阻異常區。該礦未按有關(guān)規定采用鉆探方法進(jìn)行驗證。

4.疏放老空水措施不力，采掘作業(yè)前未進(jìn)行探放水。礦方在3-30113回風(fēng)順槽及其與切眼交叉口施工了探放水鉆  孔，其探測目標區域為3-2-9 老空積水區。從9月11日開(kāi)始疏放水，初始水壓為0.35MPa，至事故發(fā)生前，疏放水仍在進(jìn)行，水壓為0.29MPa，累計疏放水量約11萬(wàn)m3。在老空積水未疏放干凈的情況下，事故區域未編制探放水設計和施工安全技術(shù)措施，也未進(jìn)行探放水，冒險進(jìn)行采掘作業(yè)。

5.施工隊伍違規承包。事故發(fā)生時(shí)，西故縣煤業(yè)井下 15#煤層建設區域有三支施工隊伍，3#煤層有一支施工隊伍，只有陜西德源礦業(yè)投資有限公司具備施工資質(zhì)、簽訂了施工合同，進(jìn)行了（中標）備案；浙江華越礦山有限公司具備施工資質(zhì)，但未簽訂施工合同；掘進(jìn)二隊和開(kāi)拓二隊不具備施工資質(zhì)；礦方違規將井下3#煤巷道維修作業(yè)勞務(wù)承包給浙江華越礦山有限公司。

6.安全教育培訓不到位。施工隊部分新入礦人員未經(jīng)培訓便下井作業(yè)。事故當班入井的104人中，11人未經(jīng)培訓。4名遇難人員中，有2名未經(jīng)崗前培訓便入井作業(yè)。井下特種作業(yè)人員配備不足。共配備6名探放水工，只有4人持有效證件；共配備9名爆破工，3名安全員兼職井下爆破工，負責事故地點(diǎn)的爆破作業(yè)，無(wú)井下爆破工特種作業(yè)資格證件。

7.襄礦集團企業(yè)主體責任不落實(shí)。安全生產(chǎn)管理人員配備不足，西故縣煤業(yè)礦長(cháng)馬維宏兼任集團總工程師、煤炭事業(yè)部經(jīng)理等職務(wù)；煤炭事業(yè)部安全監察處、生產(chǎn)技術(shù)處僅配備一名人員；重利潤指標、輕安全生產(chǎn)，2019年10月8日下達《關(guān)于開(kāi)展煤炭企業(yè)“百日攻堅活動(dòng)”的實(shí)施方案》，致使西故縣煤業(yè)采用國家明令淘汰、禁止使用的巷道式采煤工藝組織生產(chǎn)來(lái)增加產(chǎn)量；對該礦安全檢查不到位，8到10月份對該礦進(jìn)行兩次檢查，只有一次下達現場(chǎng)檢查意見(jiàn)書(shū)，未發(fā)現礦井在安全管理、施工管理、勞動(dòng)用工、安全培訓、礦領(lǐng)導帶班下井等方面存在的問(wèn)題。

8.襄垣縣委、縣政府及部門(mén)監管責任不落實(shí)。襄垣縣應急管理局對駐礦安檢站及包礦巡查組管理不到位，對西故縣煤業(yè)檢查不嚴、不細，對西故縣煤業(yè)存在的諸多安全隱患失察。襄垣縣委、縣政府貫徹落實(shí)上級有關(guān)安全生產(chǎn)的方針、政策及規定不到位；對襄垣縣應急管理局履行安全監管職責監督指導不力；未及時(shí)配齊襄礦集團領(lǐng)導班子，對襄礦集團履行安全生產(chǎn)主體責任督促檢查不夠。

（三）事故調查處理

經(jīng)事故調查認定，本次事故是一起生產(chǎn)安全責任事故。對西故縣煤業(yè)法人代表（礦長(cháng)）馬維宏等6人，因涉嫌重大責任罪、玩忽職守罪，被司法機關(guān)追究刑事責任。對襄垣縣委常委、常務(wù)副縣長(cháng)等27 人，給予黨紀政務(wù)處分、行政處罰或其他處理。

責令西故縣煤業(yè)停產(chǎn)整頓，暫扣《安全生產(chǎn)許可證》。該礦圖紙作假、隱瞞采掘工作面；在事故地點(diǎn)出現透水征兆后未撤出井下作業(yè)人員；事故發(fā)生后有謊報情節，依據有關(guān)規定，共計罰款500萬(wàn)元。

責成襄垣縣委、縣政府分別向長(cháng)治市委、長(cháng)治市人民政府以書(shū)面形式作出檢查并切實(shí)做好整改。