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一、事故概況

2018年9月11日，大理白族自治州祥云縣宏祥有限責任公司躍金煤礦(以下簡(jiǎn)稱(chēng)躍金煤礦)發(fā)生一起較大水害事故，造成4人死亡。

二、事故經(jīng)過(guò)

2018年9月11日18時(shí)，鄒建東、王家周、張朝軍、呂現海、鄒有民、陳紅方、李進(jìn)共計7人在煤礦管理人員食堂(小食堂)吃飯；朱國銀、朱正銀、黃永德、董家良、董慧明、和倫美、楊天有共計7人在煤礦職工食堂(大食堂)吃飯。飯后，張朝軍返回云南驛老家，其余人員各自回到宿舍休息；18時(shí)30分左右，躍金煤礦礦長(cháng)王家周曾向鄒建東說(shuō)起：近期，躍金煤礦抽排水時(shí)間從平時(shí)最多抽1.5個(gè)小時(shí)左右延長(cháng)至5個(gè)小時(shí)左右，礦井涌水量比平常大，具體不知道是什么原因；20時(shí)，朱國銀獨自在宿舍內玩手機，突然聽(tīng)到宿舍外有人說(shuō)話(huà)，便出門(mén)查看，看到王家周、呂現海、董家良、黃永德?lián)Q好了工作服準備下井，同時(shí)聽(tīng)到王家周叫呂現海、董家良、黃永德快一點(diǎn)，朱國銀沒(méi)有理會(huì )，又返回宿舍休息；22時(shí)，朱國銀宿舍內安設的 15#礦用通信電話(huà)響起，朱國銀接起電話(huà)，電話(huà)里聽(tīng)到黃永德講：“快點(diǎn)，井下出水了”，朱國銀問(wèn)：“什么地方？”，電話(huà)那頭并沒(méi)有回答，電話(huà)便被掛斷了。隨即，朱國銀跑到鄒建東宿舍向其報告了電話(huà)內容。

鄒建東接到報告后，隨即換了工作服從主斜井入井查看情況，發(fā)現+1495m 水平暗斜井落平點(diǎn)已被水淹沒(méi)至梁頭，同時(shí)水位仍在上漲，鄒建東立即原路返回并出井。王家周、呂現海、董家良、黃永德4人被困在礦井內；22時(shí)36分，鄒建東向張玉良報告了事故情況，接到事故報告后，張玉良進(jìn)一步對事故情況進(jìn)行了核實(shí)，并電話(huà)安排鄒建東立即組織自救；23時(shí)02分，張玉良將事故情況上報至祥云縣煤炭工業(yè)管理局。

事故發(fā)生后，煤礦組織了自救。2018年9月11日23時(shí)分，祥云縣煤炭工業(yè)管理局接到事故報告后,立即安排祥云縣礦山救護隊值班小隊趕赴事故礦井進(jìn)行救援，祥云縣煤炭工業(yè)管理局向祥云縣委、縣人民政府報告事故情況后，祥云縣委、縣人民政府立即啟動(dòng)III級事故應急預案，祥云縣人民政府縣長(cháng)黑尚鋒帶領(lǐng)縣直有關(guān)部門(mén)人員于 9月12日1時(shí)趕到事故現場(chǎng)，成立了以縣長(cháng)黑尚鋒為指揮長(cháng)的現場(chǎng)搶險救援指揮部，組織事故搶險救援。

搶險救援指揮部共調集祥云縣礦山救護隊、東源礦山救護隊、臨滄市礦山救護隊等3支專(zhuān)業(yè)礦山救護隊和附近煤礦職工約400人，并從曲靖市調集大型排水設備、設施積極開(kāi)展搶險救援工作。9月16日17時(shí)58分，井下4名遇難礦工遺體全部運送出井。

三、事故原因

(一)直接原因

相鄰的明珍煤礦關(guān)閉后，巷道內存在大量積水，躍金煤礦違法越界開(kāi)采，在明珍煤礦積水區域下方布置巷道工程；王家周等4人冒險用風(fēng)煤鉆在14號上山迎頭探放水，明珍煤礦積水突然涌出導致事故發(fā)生。

(二)間接原因

1.躍金煤礦違法組織生產(chǎn)作業(yè)。一是煤礦拒不執行安全監管指令，擅自啟封井口入井作業(yè)，采用假密閉、假圖紙蓄意逃避監管，布置非法井口，掩蓋違法事實(shí)；二是煤礦越界開(kāi)采，停產(chǎn)整頓期間違法生產(chǎn)。

2.躍金煤礦安全管理混亂。煤礦未建立健全安全生產(chǎn)管理機構，未建立健全安全生產(chǎn)責任制和安全管理制度，礦長(cháng)我行我素、冒險蠻干，副礦長(cháng)不具備履職能力，未開(kāi)展安全生產(chǎn)隱患排查治理工作，未編制探放水設計，未制定探放水安全技術(shù)措施，未建立兼職救護隊。

3.大理州金劍保安服務(wù)有限公司對駐礦保安的履職情況監督管理不嚴格。

4.鹿鳴鄉人民政府履行煤礦安全生產(chǎn)屬地管理工作不扎實(shí)，對躍金煤礦違法生產(chǎn)行為失察。

5.祥云縣煤炭工業(yè)管理局履行煤礦安全監管職責有差距。

6.祥云縣國土資源局對轄區內的躍金煤礦長(cháng)期存在越界開(kāi)采行為監督不到位。

7.祥云縣人民政府落實(shí)煤礦安全生產(chǎn)屬地管理職責有差距。

四、事故防范措施

(一)切實(shí)加強煤礦“打非治違”工作。祥云縣人民政府及相關(guān)部門(mén)要認真組織開(kāi)展煤礦“打非治違”專(zhuān)項行動(dòng)，重點(diǎn)打擊超層越界開(kāi)采的礦井、違法違規生產(chǎn)的礦井、邊建設邊生產(chǎn)的礦井、未經(jīng)復產(chǎn)驗收擅自恢復生產(chǎn)的礦井和私挖濫采等。要把煤礦“打非治違”與關(guān)閉退出工作相結合，將水患、瓦斯災害嚴重、整治無(wú)效的小煤礦納入關(guān)閉退出對象，嚴格落實(shí)煤礦“打非治違”工作責任，對“打非”工作不力的單位，要嚴肅追究相關(guān)責任人員的責任。

(二)切實(shí)做好停產(chǎn)整頓煤礦盯守工作。祥云縣人民政府和相關(guān)部門(mén)要嚴格按照云政辦發(fā)〔2014〕19 號文及上級有關(guān)要求，對9 萬(wàn)噸/年及以下停產(chǎn)整頓的煤礦，要指定專(zhuān)人盯守，進(jìn)一步明確盯守責任，確保真盯、真停，堅決防止明停暗開(kāi)。要加大對正常生產(chǎn)建設煤礦的巡查檢查力度，對照安全質(zhì)量標準化標準開(kāi)展隱患排查。

(三)切實(shí)做好煤礦隱蔽致災因素普查和礦井防治水工作。祥云縣人民政府、監管部門(mén)、鄉鎮人民政府和煤礦企業(yè)要深刻吸取本次事故教訓，切實(shí)做好煤礦水患隱蔽治災因素普查和礦井防治水工作，尤其要查清資源整合、礦界重疊、受地面水威脅的煤礦以及小煤礦比較集中的礦區水體情況，制定水害防治計劃和防治措施，督促煤礦劃定警戒線(xiàn)和禁采線(xiàn)，堅決打擊和嚴厲查處擅自開(kāi)采保安煤柱等違法行為。祥云縣所有生產(chǎn)建設礦井必須健全防治水機構，配齊探放水人員，購置探放水設備，配備物探設備，井下作業(yè)必須嚴格堅持“預測預報、有疑必探、先探后掘、先治后采”的原則，探放水措施不落實(shí)的要責令停產(chǎn)整頓。

(四)堅決禁止長(cháng)期停產(chǎn)煤礦開(kāi)展檢修作業(yè)。祥云縣要認真落實(shí)大理白族自治州安全生產(chǎn)委員會(huì )和工業(yè)和信息化委員會(huì )的安排部署，堅決禁止長(cháng)期停產(chǎn)煤礦開(kāi)展檢修作業(yè)。對拒不執行監管指令，未經(jīng)批準擅自入井的煤礦，一經(jīng)發(fā)現，堅決提請關(guān)閉退出，嚴格執行“四個(gè)一律”規定，對觸犯法律的有關(guān)單位和人員，嚴格依法追究法律責任，構成犯罪的，堅決移送司法機關(guān)追究刑事責任。

(五)切實(shí)加大煤礦安全監管工作力度。針對這起事故暴露出祥云縣煤礦安全監管工作不嚴不細，日常安全監管存在缺位、失效等問(wèn)題，一是煤礦安全監管部門(mén)要切實(shí)加大對安全基礎薄弱、安全管理混亂、礦井災害嚴重、違法違規生產(chǎn)現象突出的煤礦企業(yè)的監管力度。二是要加大對煤礦監管人員的培訓力度，提高煤礦專(zhuān)業(yè)技術(shù)管理水平與行政執法能力。三是要認真研究駐礦保安的管理體制、用人機制存在的問(wèn)題，加強對駐礦保安的監管，強化駐礦保安責任，促使其認真履行職責，徹底扭轉駐礦保安“形同虛設”的現狀，對不負責任、知情不報甚至失職瀆職的人員要嚴肅處理；涉嫌犯罪的，移送司法機關(guān)依法追究刑事責任。四是對煤礦的違法違規行為要嚴處重罰。五是對停產(chǎn)整頓礦井要嚴控煤炭外運。

(六)切實(shí)提高煤礦應急救援能力。祥云縣人民政府要結合這次事故暴露出救援工作的薄弱環(huán)節，一是結合礦山救護隊建設工作要求，完善應急演練制度，提高隊伍的應急響應和科學(xué)施救能力。二是完善救援裝備和物資儲備，重點(diǎn)儲備大型通風(fēng)、排水、機電、鉆探、破拆、支護等救援設備。三是建立健全礦山應急救援物資儲備、調用、配送體系，形成政府領(lǐng)導、部門(mén)配合、社會(huì )參與、統一指揮、協(xié)調有序、保障有力、處置高效的礦山應急工作格局。四是要加強煤礦兼職救護隊建設，建立救援預案，落實(shí)機構、人員、裝備，加強演練，提高救援能力。