來(lái)源：煤礦安全網(wǎng)

一、事故概況

2021年4月22日9時(shí)許，達州市康發(fā)能源有限公司達縣?？得旱V(以下簡(jiǎn)稱(chēng)?？得旱V)五采區+220m回風(fēng)石門(mén)與回風(fēng)大巷交叉點(diǎn)處發(fā)生一起頂板事故，造成2人死亡，直接經(jīng)濟損失341.19萬(wàn)元。

二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

2021年4月22日5時(shí)許，礦長(cháng)楊成安排新到礦的楊光兵、方尚春(礦方未配置人員位置識別卡)去處理五采區+220m回風(fēng)石門(mén)與回風(fēng)大巷交叉點(diǎn)處的隱患，并將工作安排告知生產(chǎn)副礦長(cháng)鄒勇，叫鄒勇具體安排。6時(shí)20分，鄒勇組織入井整改作業(yè)的18人召開(kāi)班前會(huì )，安排1321運輸巷、+180m水平1512回風(fēng)巷、五采區+220m回風(fēng)石門(mén)與回風(fēng)大巷交叉點(diǎn)進(jìn)行整改作業(yè)。其中尹興財(五采區負責人)、王正明(持有瓦檢證，作安全員使用)、楊光兵(維修工)、方尚春(維修工)4人去五采區+220m回風(fēng)石門(mén)與回風(fēng)大巷交叉點(diǎn)處維修巷道。班前會(huì )后，尹興財因家里有事想早點(diǎn)下班回家，與王正明商定，由王正明負責帶領(lǐng)楊光兵、方尚春下井到維修作業(yè)點(diǎn)進(jìn)行維修作業(yè)，尹興財到五采區其他地點(diǎn)安全巡查(尹興財7時(shí)20分入井，12時(shí)11分出井)。6時(shí)30分王正明先行入井，7時(shí)18分到達五采區+220m回風(fēng)石門(mén)與回風(fēng)大巷交叉點(diǎn)處(事故地點(diǎn))，約7時(shí)21分楊光兵、方尚春到達該處。楊光兵、方尚春用撬棍清理巷道幫上的危矸并裝車(chē)，王正明負責現場(chǎng)安全監管。作業(yè)1個(gè)多小時(shí)后，楊光兵和方尚春去+220m水平五采區軌道上山上車(chē)場(chǎng)(以下簡(jiǎn)稱(chēng)+220m水平車(chē)場(chǎng))推來(lái)2個(gè)礦車(chē)，準備將地上的矸石裝車(chē)，因撬下一塊三人無(wú)法搬動(dòng)的大矸石，王正明去+220m水平車(chē)場(chǎng)附近找風(fēng)鎬準備將大矸石破碎后再進(jìn)行裝車(chē)。王正明在+220m水平車(chē)場(chǎng)未找到風(fēng)鎬便向維修點(diǎn)返回，在距離維修點(diǎn)約100m處聽(tīng)見(jiàn)“轟”的一聲，感覺(jué)到出事了，立即趕到維修點(diǎn)查看。王正明見(jiàn)巷道中彌漫有大量的粉塵，堆積有大量垮塌的矸石，未見(jiàn)兩名維修工，便大聲呼喊兩人名字，隱約聽(tīng)見(jiàn)“快救我”的聲音，在矸石堆僅見(jiàn)1只礦靴。王正明見(jiàn)自己一人無(wú)法施救，就立即去附近的五采區絞車(chē)把鉤硐室用電話(huà)向礦調度室進(jìn)行了報告，要求礦上立即派人救援并返回現場(chǎng)施救。

三、事故原因和性質(zhì)

(一)直接原因

煤礦當班巷道維修作業(yè)人員在清理巷道高幫懸矸危巖時(shí)，未架設臨時(shí)支護，且站位不當，近距離擾動(dòng)墻體和巖體，墻體垮塌、巖體片幫掩埋作業(yè)人員，導致事故發(fā)生。

(二)間接原因

1.礦井巷道失修。五采區+220m回風(fēng)石門(mén)與回風(fēng)大巷交叉點(diǎn)處于應力集中區，回風(fēng)大巷高幫巖體有裂隙破碎帶，巖體破碎，巷道高幫混泥土砌塊砌墻受壓變形、開(kāi)裂，未及時(shí)維護。

2.作業(yè)人員違章作業(yè)。作業(yè)人員違反《五采區+220m回風(fēng)石門(mén)巷道維修安全技術(shù)措施》(以下簡(jiǎn)稱(chēng)《措施》)中“清理巷道矸石時(shí)，必須先在作業(yè)地點(diǎn)架設工字鋼架棚，架一架清一架”的規定，在未對巷道進(jìn)行臨時(shí)支護的情況下近距離清理巷幫。

3.管理人員違章指揮。礦井管理人員在五采區回風(fēng)石門(mén)架棚支護材料尚未到位的情況下，安排未經(jīng)培訓考試、未參加《措施》學(xué)習的楊光兵、方尚春到事故地點(diǎn)進(jìn)行巷道維修作業(yè);安排未取得安全員證的王正明到作業(yè)地點(diǎn)擔任安全員。

4.安全管理不到位。一是現場(chǎng)安全管理人員未督促作業(yè)人員按《措施》規定清理巷道矸石前先架棚支護，且未在現場(chǎng)隨時(shí)監視頂板變化。二是五采區負責人及當班帶班領(lǐng)導工作重點(diǎn)不突出，未到安全風(fēng)險較高的維修作業(yè)現場(chǎng)檢查。三是未按《措施》要求安排技術(shù)員或隊干現場(chǎng)跟班作業(yè)，對《措施》貫徹落實(shí)監督檢查不到位。四是未嚴格執行出入井檢身登記制度，未向事故當班入井作業(yè)的楊光兵、方尚春配備人員定位卡，且未在出入井記錄簿上登記。五是工業(yè)視頻系統損壞后未及時(shí)修復。

5.職工培訓教育不到位。特種作業(yè)人員配備不足，事故地點(diǎn)跟班安全員王正明未取得安全員資格證;事故點(diǎn)維修作業(yè)人員楊光兵、方尚春未經(jīng)培訓考試、未參加《措施》學(xué)習。

6.煤礦上級公司安全管理不到位。中際公司領(lǐng)導聯(lián)系煤礦制度執行不到位，對煤礦日常安全管理不力，對煤礦現場(chǎng)執行《措施》不到位、現場(chǎng)管理不力、職工培訓教育不到位等問(wèn)題和管理缺陷失察。

7.煤礦安全監管存在薄弱環(huán)節。對?？得旱V的日常安全監管和屬地管理體制不順、職責不夠清晰。煤礦安全監管部門(mén)督促指導?？得旱V安全風(fēng)險研判和隱患排查治理不夠有效，對?？得旱V隱患整改方案審查不夠細致，對駐礦安監員管理不夠到位。?？得旱V安全監管專(zhuān)班工作效能不夠有力。

(三)事故性質(zhì)

經(jīng)調查認定，該起事故為生產(chǎn)安全責任事故，事故發(fā)生后蓄意瞞報。

四、防范措施建議

(一)強化依法辦礦意識。煤礦企業(yè)必須牢固樹(shù)立依法辦礦意識，嚴格執行有關(guān)煤礦安全生產(chǎn)法規、標準、規范、要求，杜絕違章指揮，嚴禁安排不具備安全資格的特種作業(yè)人員上崗或混崗作業(yè)。嚴禁邊建設邊生產(chǎn)和以整改之名行生產(chǎn)建設之實(shí);嚴格執行生產(chǎn)安全事故報告程序及時(shí)報告事故，杜絕瞞報、謊報、遲報事故行為發(fā)生。煤礦企業(yè)要嚴格按照審批的“初步設計”“安全專(zhuān)篇”編制《施工組織設計》，嚴格按編制的《施工組織設計》進(jìn)行施工建設。

(二)切實(shí)加強頂板管理。煤礦要加強礦壓觀(guān)測和礦井地質(zhì)工作，全面排查井下巷道支護情況，充分利用礦壓觀(guān)測成果，科學(xué)選擇采掘頭面、巷道、硐室的支護方式、支護材料和支護強度;合理巷道布置，盡量避免布置在應力集中區、地質(zhì)復雜區域，防止因地質(zhì)因素導致巷道變形、維護困難;要嚴把作業(yè)規程、安全技術(shù)措施的審查關(guān)，確保具有針對性和可操作性。認真貫徹落實(shí)“機械化減人、自動(dòng)化換人”的要求，具備條件的必須實(shí)現綜合機械化開(kāi)采。

(三)嚴格現場(chǎng)安全管控。要牢固樹(shù)立安全風(fēng)險意識，按照《煤礦安全生產(chǎn)標準化管理體系基本要求及評分辦法(試行)》建立健全煤礦安全風(fēng)險分級管控和隱患排查治理雙重預防機制，提高對風(fēng)險源、隱患點(diǎn)的預判能力，按照要求認真開(kāi)展安全風(fēng)險辨識評估和風(fēng)險研判，制定具有針對性的安全管控技術(shù)措施并嚴格落實(shí)、認真整改到位;煤礦要嚴格落實(shí)現場(chǎng)跟班、礦領(lǐng)導帶班制度和出入井檢身制度，加強巡回檢查力度，特別是巷道維修等安全風(fēng)險高的作業(yè)地點(diǎn)、作業(yè)環(huán)節，必須落實(shí)礦、科(隊)領(lǐng)導現場(chǎng)跟班監督，嚴禁現場(chǎng)跟班人員離崗脫崗，及時(shí)發(fā)現和制止作業(yè)人員違章作業(yè)行為，監督現場(chǎng)作業(yè)人員嚴格落實(shí)安全技術(shù)措施。

(四)加大安全教育培訓力度。加大職工培訓投入，嚴格落實(shí)培訓責任，規范培訓管理，加大培訓和警示教育力度;強化職工安全意識和安全技能培訓，增強職工安全風(fēng)險辨識能力和自我保安、互助保安意識;嚴禁安排未通過(guò)培訓考核的職工上崗作業(yè)，確保作業(yè)規程和安全技術(shù)措施有效貫徹執行;進(jìn)一步完善應急預案，加強應急救援培訓，按期開(kāi)展應急演練，提升礦井應急救援能力。

(五)認真履行上級公司安全管理職責。中際公司要加大所屬煤礦的安全投入，配齊滿(mǎn)足安全生產(chǎn)需要的安全技術(shù)管理團隊;要完善安全檢查制度和公司領(lǐng)導聯(lián)系煤礦制度，明確安全檢查責任，嚴格考核，加大對所屬煤礦安全檢查的力度和頻次，對發(fā)現的隱患整改情況要落實(shí)專(zhuān)人跟蹤督促整改到位;要完善對所屬煤礦管理人員特別是礦級管理人員履職考核體系，督促煤礦加強職工教育培訓，強化現場(chǎng)和技術(shù)管理，依法依規組織生產(chǎn)建設，及時(shí)報告生產(chǎn)安全事故。

(六)進(jìn)一步強化煤礦安全監管工作。地方人民政府要進(jìn)一步理順煤礦安全監管體制，落實(shí)日常安全監管和屬地管理責任，提升煤礦安全監管能力和水平。加強駐礦安監員管理，強化煤礦安全監管專(zhuān)班工作，嚴把煤礦安全準入關(guān)口，加大轄區煤礦的監督檢查的頻次和力度，督促煤礦人員配備到位、職工培訓教育到位、整改措施現場(chǎng)落實(shí)到位，督促煤礦企業(yè)及時(shí)、如實(shí)報告生產(chǎn)安全事故。