來源：煤礦安全網(wǎng)

一、事故概況

2021年7月15日15時26分，榆林市華瑞郝家梁礦業(yè)有限公司(以下簡稱“郝家梁礦業(yè)公司”)30108綜采工作面發(fā)生一起水害事故，造成5人遇難，直接經(jīng)濟(jì)損失1382.8萬元。

二、事故經(jīng)過

7月15日7時，隊長劉春軍主持召開班前會，班長張聰聰(遇難)、尹燕峰安排具體工作，早班為檢修班，共出勤31人(不含劉春軍)，其中：地面作業(yè)1人，維修工張部超在地面進(jìn)行電焊作業(yè)加工物件;井下作業(yè)30人：當(dāng)班安排母朝國、張洪濤、楊慧亮、徐小偉、李恒輝等5人在30107工作面拆除更換液壓支架立柱;劉恒超、劉生、羅朝河等3人在30108回風(fēng)順槽1^#斜聯(lián)巷拆除并恢復(fù)擋風(fēng)墻，把裝載機(jī)開進(jìn)30108回風(fēng)順槽內(nèi)清理超前支架前方及架間淤煤;張聰聰(遇難)、曹小飛(遇難)、錢林華(遇難)等3人在30108綜采工作面安裝過渡支架側(cè)護(hù)板;肖成(遇難)、張另奎(遇難)等2人更換30108綜采工作面運輸順槽轉(zhuǎn)載機(jī)擋煤皮子;張平、李光遠(yuǎn)、吳文奇、郝亞雄等4人更換30108運順皮帶機(jī)頭溜煤斗擋煤皮子、安裝護(hù)欄;跟班副隊長邱平和尹燕峰等13人拉移30108綜采工作面設(shè)備列車。

8時20分，當(dāng)班人員先后在井口簽字檢身乘車入井，到達(dá)作業(yè)地點后，按照分工開始作業(yè)。

8時30分，杜濤、陳曉、縱瑞動、王與西、曹強強等21人入井按計劃開展每旬安全隱患排查，10時左右到達(dá)30108綜采工作面進(jìn)行檢查，隨后去其它區(qū)域檢查，約13時檢查人員先后全部升井。

約14時，劉恒超駕駛的裝載機(jī)因巷道淤煤過厚，陷在30108回風(fēng)順槽超前支架前方約10米處，清理淤煤半個多小時后，穿過工作面，找到正在運輸順槽拉移設(shè)備列車的班長尹燕峰，要求增加人員幫忙清理淤煤。尹燕峰和劉恒超一起去回風(fēng)順槽查看了淤煤堆積情況，尹燕峰說：已經(jīng)快三點了，暫時沒有人，你先清著。然后尹燕峰經(jīng)工作面返回運輸順槽。

約15時27分，劉恒超感覺從工作面吹來一股風(fēng)，隨即煤塊和黑水就沖了出來，劉恒超立即往外跑，水很快淹沒到其腰部，腳腕被水流裹挾的煤塊砸傷摔倒，嗆了兩口水，抓住巷道側(cè)幫錨網(wǎng)站起來，這時水已經(jīng)淹沒到了肩部。劉恒超抓著錨網(wǎng)繼續(xù)往外走，大約走了200-300米，水就往回退了。此時，回風(fēng)順槽風(fēng)量明顯減小。劉恒超繼續(xù)往外走，通過1^#聯(lián)巷到達(dá)30107工作面皮帶機(jī)頭，電話向調(diào)度室求援。約5分鐘后，被尹燕峰乘坐的人車從輔助運輸大巷接走(在車上尹燕峰詢問劉恒超見到肖成和張令奎了沒有，劉恒超說沒見到)，16時10分到達(dá)井口。

15時27分，地面調(diào)度員高強通過工業(yè)視頻發(fā)現(xiàn)30108綜采工作面機(jī)頭支架傾斜、有異物冒落，向30108綜采工作面設(shè)備列車控制臺電話詢問工作面機(jī)頭情況，在控制臺附近拉移設(shè)備列車的周建軍接電話回復(fù)說“不知道”，接著聽到有人喊“出水了、出水了”，隨后就沒人說話了，看到工作面出水了，巷道內(nèi)淤泥隨即涌出。

15時20至30分，尹燕峰等13人在運輸順槽處理設(shè)備列車掉道的電纜托架車時(距離轉(zhuǎn)載機(jī)機(jī)頭約30米)，聽到工作面機(jī)頭處有冒頂?shù)摹稗Z轟”響聲。尹燕峰等一邊喊一邊沿著膠帶運輸順槽向外跑。尹燕峰跑了10多米，看到淤泥停止涌出，就爬上皮帶向工作面方向查看，喊話沒人答應(yīng)。約5分鐘工作面頂板第二次冒落，又涌出一股淤泥。尹燕峰就立即往外跑，從輔運和膠運之間的8^#聯(lián)巷跑到輔運巷，又從輔運巷向工作面方向查看，進(jìn)去約100米左右，發(fā)現(xiàn)里面都是淤泥無法前行，喊話無人答應(yīng)，隨后返回，在4^#聯(lián)巷乘坐人車至輔運大巷，拉上從回順跑出來的劉恒超，乘車至中央變電所時，遇到接事故匯報后從地面入井的陳曉、孟凡良、朱乃強，尹燕峰陪同陳曉等人再次進(jìn)入30108綜采工作面輔運順槽查看情況，搜尋人員。沒有發(fā)現(xiàn)人員，隨后升井。

15時27分，邱平跑到設(shè)備列車控制臺，給調(diào)度室打電話說“啊，透水了!啊，透水了”，然后經(jīng)輔運和膠運之間的8^#聯(lián)巷跑至輔助運輸順槽，跑到5^#聯(lián)巷至6^#聯(lián)巷之間時，又聽到“轟轟”聲響，之后跑到3^#聯(lián)巷和4^#聯(lián)巷之間，乘坐人車升井，于15時55分到達(dá)井口。

經(jīng)核查確認(rèn)當(dāng)班全礦入井157人，安全升井152人，當(dāng)班在30108綜采工作面工作的張聰聰、錢林華、肖成、張另奎、曹小飛共5人失聯(lián)。

三、事故原因及性質(zhì)

(一)事故直接原因

30108綜采工作面切眼布置于十八墩河支溝河床下方，該地段3號煤層頂板覆巖結(jié)構(gòu)異常，回采過程中頂板防塌、防沙、防水煤(巖)柱失效，采空區(qū)頂板局部抽冒，上覆含水層及地表水裹挾泥沙潰入工作面，導(dǎo)致事故發(fā)生。

(二)事故間接原因

1.未嚴(yán)格執(zhí)行監(jiān)管指令，違規(guī)組織生產(chǎn)。一是榆陽區(qū)能源局于2021年6月25日下達(dá)了停產(chǎn)整頓的監(jiān)管指令，郝家梁礦業(yè)公司在未取得榆陽區(qū)能源局同意，擅自決定在30108綜采工作面帶負(fù)荷調(diào)試生產(chǎn);二是郝家梁礦業(yè)公司在30108綜采工作面開采前未按照《煤礦防治水細(xì)則》第85條、86條的規(guī)定，對開采煤層上覆巖層進(jìn)行專門水文地質(zhì)工程地質(zhì)勘探，并編制專項開采方案設(shè)計。

2.煤礦技術(shù)管理機(jī)構(gòu)不健全。煤礦僅設(shè)有生產(chǎn)科、機(jī)電科，且每個科只有科長1人，采用購買服務(wù)的方式開展防治水工作，未配備防治水專業(yè)技術(shù)人員。

3.防治水技術(shù)管理有漏洞。一是編制的《郝家梁礦業(yè)公司30108工作面大采高綜采防治水安全性評價報告》依據(jù)不充分、針對性不強。未按照《郝家梁煤礦河床區(qū)域土層結(jié)構(gòu)勘查方案》設(shè)計的BK2鉆孔位置進(jìn)行施工，BK2設(shè)計在30108工作面切眼上方，實際施工位置在30110工作面上覆地表河床區(qū)域內(nèi)，距原設(shè)計位置直線距離594m;報告提出30108工作面已基本具備安全開采條件，將30110工作面上覆地表河床區(qū)域內(nèi)BK2鉆孔數(shù)據(jù)作為計算煤層頂板防塌、防沙、防水煤(巖)柱的依據(jù)，將30106工作面“兩帶”實測數(shù)據(jù)作為30108工作面覆巖破壞高度預(yù)計的依據(jù)。二是未按照《技術(shù)服務(wù)合同》要求，在30108綜采工作面進(jìn)行水體下采煤之前，編制防治水安全開采方案設(shè)計。三是《郝家梁礦業(yè)公司30108工作面大采高綜采防治水安全性評價報告》技術(shù)審查不認(rèn)真，未發(fā)現(xiàn)報告中存在的明顯缺陷。四是在30108綜采工作面無水體下采煤專項開采方案設(shè)計的情況下，編制作業(yè)規(guī)程，規(guī)程中缺少有效控制采高、過渡支架頂板及防止冒頂漏頂?shù)染唧w措施，規(guī)程審核把關(guān)不嚴(yán)。

4.工作面端頭支護(hù)存在安全漏洞。30108綜采工作面3^#支架(端頭架)與4^#支架(過渡架)頂梁支護(hù)高度存在約1.5m高差，且3^#與4^#支架接頂不實，未有效支護(hù)頂板，在3^#、4^#支架處形成高0.35-2.3m、寬約2m的空間，采空區(qū)頂板在發(fā)生局部抽冒過程中，成為泥沙潰入工作面的直接通道之一。

5.安全技術(shù)措施落實不到位。未嚴(yán)格執(zhí)行安全技術(shù)措施，在30108綜采工作面回采前，未安裝礦壓監(jiān)測系統(tǒng);在機(jī)頭過渡架側(cè)護(hù)板未安裝到位的情況下組織工作面推采。

6.煤礦安全管理混亂。一是未落實企業(yè)主體責(zé)任，未按規(guī)定設(shè)立安全管理職能部門，安全管理人員配備不足;二是對井下綜采、掘進(jìn)等違規(guī)承包分包，以包代管，職責(zé)不清，相互扯皮;三是7月15日事故當(dāng)班有23人未攜帶定位卡入井。

7.煤礦安全監(jiān)管工作履職不到位。一是駐礦監(jiān)督員履職不到位。自6月25日礦井停產(chǎn)，至7月15日事故發(fā)生，郝家梁礦業(yè)公司駐礦監(jiān)督員僅在7月9日到郝家梁礦業(yè)公司地面巡查1次，未發(fā)現(xiàn)或制止礦井停產(chǎn)整改期間擅自組織生產(chǎn)的違規(guī)行為;二是煤礦安全生產(chǎn)包抓工作流于形式。區(qū)能源局印發(fā)了《關(guān)于煤礦安全生產(chǎn)包抓工作的通知》，未對煤礦包抓工作進(jìn)行具體安排部署，雖指定了郝家梁礦業(yè)公司包抓干部，但包抓干部僅3月份到郝家梁礦業(yè)公司參加上級組織的安全檢查，包抓工作責(zé)任未落到實處;三是煤礦安全監(jiān)管責(zé)任未落到實處。對郝家梁礦業(yè)公司下達(dá)責(zé)令停止生產(chǎn)的執(zhí)法文書后，未對該公司執(zhí)行情況進(jìn)行跟蹤監(jiān)管;未按執(zhí)法程序要求向郝家梁礦業(yè)公司下達(dá)行政處罰決定等執(zhí)法文書，行政執(zhí)法不到位;未按程序?qū)录伊旱V業(yè)公司2條重大隱患及時處置;未對郝家梁礦業(yè)公司上報的整改方案報告進(jìn)行審查處置。

8.榆陽區(qū)政府煤礦安全監(jiān)管工作有漏洞。一是未及時解決榆陽區(qū)能源局技術(shù)力量薄弱以及駐礦監(jiān)督員數(shù)量不足的問題;二是對區(qū)煤礦安全監(jiān)管工作督促指導(dǎo)不夠。省應(yīng)急廳于6月23日-24日組織對郝家梁礦業(yè)公司一級標(biāo)準(zhǔn)化驗收，發(fā)現(xiàn)2條重大隱患至事故發(fā)生前不知情。

(三)事故性質(zhì)

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，該起事故屬生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

四、事故防范措施及整改建議

(一)認(rèn)真貫徹落實安全發(fā)展理念,牢固樹立安全紅線意識。地方政府要認(rèn)真貫徹落實習(xí)近平總書記關(guān)于安全生產(chǎn)的重要論述和批示指示精神，堅持“人民至上、生命至上”，牢固樹立高質(zhì)量發(fā)展和安全發(fā)展理念，切實擺正安全與生產(chǎn)、安全與效益、安全與發(fā)展關(guān)系，通過系統(tǒng)治理、依法治理、綜合治理和源頭治理，不斷提升煤礦安全治理體系和治理能力，推動煤礦企業(yè)高質(zhì)量發(fā)展。監(jiān)管部門要落實“三管三必須”要求，把煤礦安全放在各項工作首位，安全是煤礦生產(chǎn)經(jīng)營的基礎(chǔ)和保障，要加大對轄區(qū)地方煤礦安全監(jiān)管力度，對煤礦決策、管理、執(zhí)行各層級的“關(guān)鍵人”進(jìn)行煤礦災(zāi)害知識培訓(xùn)，考核不合格不得從事煤礦安全管理工作，強化監(jiān)管人員的煤礦災(zāi)害、法律法規(guī)等業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)培訓(xùn)，提高煤礦安全監(jiān)管水平。煤礦企業(yè)要提高思想認(rèn)識，依法辦礦，合法生產(chǎn)經(jīng)營，履職盡責(zé)，杜絕違法非法生產(chǎn)。

(二)加強礦井水文地質(zhì)及災(zāi)害防治工作。要按照《煤礦防治水細(xì)則》要求，開展水文地質(zhì)工程地質(zhì)補充勘探工作，查清煤系上覆巖層水文地質(zhì)結(jié)構(gòu)，查明礦井或采區(qū)水文地質(zhì)條件，調(diào)查、收集、核實河床相特殊構(gòu)造帶及廢棄老窯的相關(guān)情況;加強與科研院所合作，開展水體下采煤相關(guān)機(jī)理研究，掌握煤層上覆地表水體及松散含水層的防治技術(shù)，為科學(xué)嚴(yán)密防范水害事故提供決策依據(jù);實測上覆巖層“兩帶”發(fā)育高度等技術(shù)參數(shù)，重新確定礦井水文地質(zhì)類型;堅持“預(yù)測預(yù)報、有疑必探、先探后掘、先治后采”的原則，建立健全防治水管理機(jī)構(gòu)，配齊專業(yè)技術(shù)人員、專用探放水設(shè)備、組建專門的探放水作業(yè)隊伍，嚴(yán)禁以購買服務(wù)代替安全管理。

(三)強化煤礦技術(shù)管理體系建設(shè)。建立健全以總工程師為首的技術(shù)管理體系，按照《陜西省煤礦安全整改提升基本標(biāo)準(zhǔn)》的規(guī)定，配齊配強專業(yè)技術(shù)人員，嚴(yán)格執(zhí)行規(guī)程措施編制、會審、審批和貫徹落實制度，切實強化礦井災(zāi)害防治等技術(shù)管理工作。

(四)深化煤礦安全專項整治三年行動。煤礦安全專項整治工作是貫徹落實習(xí)總書記安全生產(chǎn)重要論述和批示指示精神的重大舉措，是煤礦高質(zhì)量發(fā)展的重要途徑，煤礦企業(yè)要加大重大災(zāi)害治理力度，要緊緊圍繞從根本上消除事故隱患的目標(biāo)任務(wù)，將防范化解重大風(fēng)險、落實企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任、開展重大隱患治理、推進(jìn)風(fēng)險研判等工作貫穿煤礦安全專項整治三年行動始終，要嚴(yán)厲打擊超能力、超強度開采、以掘代采、超層越界開采、違規(guī)承包轉(zhuǎn)包，以包代管和不嚴(yán)格執(zhí)行監(jiān)管監(jiān)察指令等嚴(yán)重違法違規(guī)行為，堅決防范遏制煤礦重特大事故。

(五)加強現(xiàn)場安全管理，提高風(fēng)險防控意識。煤礦企業(yè)的工作重點在井下，采、掘、機(jī)、運、通、防治水和監(jiān)控各個系統(tǒng)缺一不可，要加強采掘工作面現(xiàn)場安全管理，針對不同的災(zāi)害制定相應(yīng)有針對性的安全技術(shù)措施，對技術(shù)力量薄弱的民營企業(yè)，監(jiān)管部門可聯(lián)系科研院所或大專院校幫助解決，安全技術(shù)措施要會審研究，層層把關(guān)審批，并學(xué)習(xí)貫徹，堅決做到措施執(zhí)行不到位不生產(chǎn);要健全各項管理制度，狠反“三違”,教育引導(dǎo)職工遵章守紀(jì)，按章作業(yè);要落實礦級領(lǐng)導(dǎo)帶班制度，同職工同上同下，監(jiān)管部門要充分發(fā)揮駐礦安監(jiān)員崗前哨作用，加強對采掘工作面現(xiàn)場監(jiān)督檢查，出現(xiàn)異常情況先撤人，并及時向監(jiān)管部門匯報。煤礦企業(yè)以總工程師為首的技術(shù)團(tuán)隊對井下異常情況要認(rèn)真分析研判，提高風(fēng)險防控意識，確保礦井安全生產(chǎn)。

(六)強化依法治安，提高執(zhí)法效能。黨委政府要切實擔(dān)負(fù)起促一方發(fā)展、保一方平安的政治責(zé)任。各級政府要充分認(rèn)識煤炭產(chǎn)業(yè)持續(xù)安全發(fā)展的重大意義，牢固樹立以人民為中心的發(fā)展理念，持續(xù)強化舉一反三、加強警示教育，采取強有力措施推動煤炭工業(yè)安全高質(zhì)量發(fā)展。要認(rèn)真貫徹落實《地方黨政領(lǐng)導(dǎo)干部安全生產(chǎn)責(zé)任制規(guī)定》，加強組織領(lǐng)導(dǎo)，強化屬地管理，完善體制機(jī)制。黨委和政府主要負(fù)責(zé)同志是本地區(qū)安全生產(chǎn)第一責(zé)任人，必須帶頭履行職責(zé)、帶頭擔(dān)當(dāng)作為、帶頭承擔(dān)責(zé)任。政府主要負(fù)責(zé)同志和分管負(fù)責(zé)同志要認(rèn)真履行《地方黨政領(lǐng)導(dǎo)干部安全生產(chǎn)責(zé)任制規(guī)定》明確的六項職責(zé)，認(rèn)真貫徹落實國家、省、市關(guān)于安全生產(chǎn)的決策部署;切實用事故教訓(xùn)推動煤礦安全生產(chǎn)工作，及時組織研究轄區(qū)煤礦安全生產(chǎn)存在的重大災(zāi)害和突出問題，落實“兩個根本”，督促相關(guān)部門認(rèn)真履行安全監(jiān)管職責(zé)，構(gòu)建良好的安全生產(chǎn)責(zé)任體系。