來(lái)源：中國煤炭報

一、事故概況

2021年7月15日15時(shí)26分，榆林市華瑞郝家梁礦業(yè)有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“郝家梁礦業(yè)公司”）30108綜采工作面發(fā)生一起水害事故，造成5人遇難，直接經(jīng)濟損失1382.8萬(wàn)元。

二、事故暴露七大主要問(wèn)題

1.工作面頂板管理不到位。

事故發(fā)生時(shí)30108綜采工作面個(gè)別支架接頂不實(shí)，成為采空區頂板局部抽冒時(shí)泥沙潰入工作面的通道；該綜采工作面實(shí)際采高為5.33米至8.07米，超過(guò)其6.5m限高要求，加大了采空區頂板抽冒的風(fēng)險。

2.未嚴格執行停產(chǎn)指令。

該礦在向監管部門(mén)申請整改但未取得同意的情況下，擅自組織30108綜采工作面帶負荷調試生產(chǎn)，至事故發(fā)生時(shí)推采約19米。

3.冒險組織作業(yè)。

在30108綜采工作面出現架前漏矸，架后掉紅土塊等現象的情況下，山東隆源礦業(yè)工程有限公司仍組織工人冒險作業(yè)。

4.防治水管理不到位。

該礦無(wú)防治水機構和專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員，采用購買(mǎi)服務(wù)的方式將防治水工作委托給天地科技股份有限公司，以包代管；對天地科技股份有限公司郝家梁項目部提交的礦井水文補勘設計未落實(shí)施工。

5.安全管理混亂。

該礦安全管理機構不健全，僅設有生產(chǎn)科、機電科；多名管理人員未取得安全生產(chǎn)知識和管理能力考核合格證；違規將井下綜采生產(chǎn)承包給山東隆源礦業(yè)工程有限公司，違規將掘進(jìn)工程承包給山陽(yáng)漢華勞務(wù)有限公司，以包代管；事故當班入井人員中有23人未攜帶定位卡。

6.天地科技股份有限公司開(kāi)展防治水技術(shù)服務(wù)不到位。

未按照河床區域土層結構勘查方案所設計的位置施工鉆孔；編制的30108綜采工作面防治水安全性評價(jià)報告依據不充分、針對性不強，且技術(shù)審查不認真，未發(fā)現報告中存在的明顯缺陷；在30108綜采工作面生產(chǎn)前未按要求編制防治水安全開(kāi)采方案設計。

7.煤礦安全監管不到位。

駐礦安監員在事故發(fā)生前20天僅到該礦巡查一次，未發(fā)現和制止礦井擅自組織生產(chǎn)的違規行為；榆陽(yáng)區能源局對煤礦包抓工作責任未落實(shí)，對該礦行政執法不到位。

三、事故經(jīng)過(guò)

7月15日7時(shí)，隊長(cháng)劉春軍主持召開(kāi)班前會(huì )，班長(cháng)張聰聰（遇難）、尹燕峰安排具體工作，早班為檢修班，共出勤31人（不含劉春軍），其中：

地面作業(yè)1人，維修工張部超在地面進(jìn)行電焊作業(yè)加工物件；

井下作業(yè)30人：當班安排母朝國、張洪濤、楊慧亮、徐小偉、李恒輝等5人在30107工作面拆除更換液壓支架立柱；劉恒超、劉生、羅朝河等3人在30108回風(fēng)順槽1^#斜聯(lián)巷拆除并恢復擋風(fēng)墻，把裝載機開(kāi)進(jìn)30108回風(fēng)順槽內清理超前支架前方及架間淤煤；張聰聰（遇難）、曹小飛（遇難）、錢(qián)林華（遇難）等3人在30108綜采工作面安裝過(guò)渡支架側護板；肖成（遇難）、張另奎（遇難）等2人更換30108綜采工作面運輸順槽轉載機擋煤皮子；張平、李光遠、吳文奇、郝亞雄等4人更換30108運順皮帶機頭溜煤斗擋煤皮子、安裝護欄；跟班副隊長(cháng)邱平和尹燕峰等13人拉移30108綜采工作面設備列車(chē)。

8時(shí)20分，當班人員先后在井口簽字檢身乘車(chē)入井，到達作業(yè)地點(diǎn)后，按照分工開(kāi)始作業(yè)。

8時(shí)30分，杜濤、陳曉、縱瑞動(dòng)、王與西、曹強強等21人入井按計劃開(kāi)展每旬安全隱患排查，10時(shí)左右到達30108綜采工作面進(jìn)行檢查，隨后去其它區域檢查，約13時(shí)檢查人員先后全部升井。

約14時(shí)，劉恒超駕駛的裝載機因巷道淤煤過(guò)厚，陷在30108回風(fēng)順槽超前支架前方約10米處，清理淤煤半個(gè)多小時(shí)后，穿過(guò)工作面，找到正在運輸順槽拉移設備列車(chē)的班長(cháng)尹燕峰，要求增加人員幫忙清理淤煤。尹燕峰和劉恒超一起去回風(fēng)順槽查看了淤煤堆積情況，尹燕峰說(shuō)：已經(jīng)快三點(diǎn)了，暫時(shí)沒(méi)有人，你先清著(zhù)。然后尹燕峰經(jīng)工作面返回運輸順槽。

約15時(shí)27分，劉恒超感覺(jué)從工作面吹來(lái)一股風(fēng)，隨即煤塊和黑水就沖了出來(lái)，劉恒超立即往外跑，水很快淹沒(méi)到其腰部，腳腕被水流裹挾的煤塊砸傷摔倒，嗆了兩口水，抓住巷道側幫錨網(wǎng)站起來(lái)，這時(shí)水已經(jīng)淹沒(méi)到了肩部。劉恒超抓著(zhù)錨網(wǎng)繼續往外走，大約走了200-300米，水就往回退了。此時(shí)，回風(fēng)順槽風(fēng)量明顯減小。劉恒超繼續往外走，通過(guò)1^#聯(lián)巷到達30107工作面皮帶機頭，電話(huà)向調度室求援。約5分鐘后，被尹燕峰乘坐的人車(chē)從輔助運輸大巷接走（在車(chē)上尹燕峰詢(xún)問(wèn)劉恒超見(jiàn)到肖成和張令奎了沒(méi)有，劉恒超說(shuō)沒(méi)見(jiàn)到），16時(shí)10分到達井口。

15時(shí)27分，地面調度員高強通過(guò)工業(yè)視頻發(fā)現30108綜采工作面機頭支架傾斜、有異物冒落，向30108綜采工作面設備列車(chē)控制臺電話(huà)詢(xún)問(wèn)工作面機頭情況，在控制臺附近拉移設備列車(chē)的周建軍接電話(huà)回復說(shuō)“不知道”，接著(zhù)聽(tīng)到有人喊“出水了、出水了”，隨后就沒(méi)人說(shuō)話(huà)了，看到工作面出水了，巷道內淤泥隨即涌出。

15時(shí)20至30分，尹燕峰等13人在運輸順槽處理設備列車(chē)掉道的電纜托架車(chē)時(shí)（距離轉載機機頭約30米），聽(tīng)到工作面機頭處有冒頂的“轟轟”響聲。尹燕峰等一邊喊一邊沿著(zhù)膠帶運輸順槽向外跑。尹燕峰跑了10多米，看到淤泥停止涌出，就爬上皮帶向工作面方向查看，喊話(huà)沒(méi)人答應。約5分鐘工作面頂板第二次冒落，又涌出一股淤泥。尹燕峰就立即往外跑，從輔運和膠運之間的8^#聯(lián)絡(luò )巷跑到輔運巷，又從輔運巷向工作面方向查看，進(jìn)去約100米左右，發(fā)現里面都是淤泥無(wú)法前行，喊話(huà)無(wú)人答應，隨后返回，在4^#聯(lián)絡(luò )巷乘坐人車(chē)至輔運大巷，拉上從回順跑出來(lái)的劉恒超，乘車(chē)至中央變電所時(shí)，遇到接事故匯報后從地面入井的陳曉、孟凡良、朱乃強，尹燕峰陪同陳曉等人再次進(jìn)入30108綜采工作面輔運順槽查看情況，搜尋人員。沒(méi)有發(fā)現人員，隨后升井。

15時(shí)27分，邱平跑到設備列車(chē)控制臺，給調度室打電話(huà)說(shuō)“啊，透水了！啊，透水了”，然后經(jīng)輔運和膠運之間的8^#聯(lián)絡(luò )巷跑至輔助運輸順槽，跑到5^#聯(lián)絡(luò )巷至6^#聯(lián)絡(luò )巷之間時(shí)，又聽(tīng)到“轟轟”聲響，之后跑到3^#聯(lián)絡(luò )巷和4^#聯(lián)絡(luò )巷之間，乘坐人車(chē)升井，于15時(shí)55分到達井口。

經(jīng)核查確認當班全礦入井157人，安全升井152人，當班在30108綜采工作面工作的張聰聰、錢(qián)林華、肖成、張另奎、曹小飛共5人失聯(lián)。

四、事故原因及性質(zhì)

(一）事故直接原因

30108綜采工作面切眼布置于十八墩河支溝河床下方，該地段3號煤層頂板覆巖結構異常，回采過(guò)程中頂板防塌、防沙、防水煤（巖）柱失效，采空區頂板局部抽冒，上覆含水層及地表水裹挾泥沙潰入工作面，導致事故發(fā)生。

（二）事故間接原因

1.未嚴格執行監管指令，違規組織生產(chǎn)。一是榆陽(yáng)區能源局于2021年6月25日下達了停產(chǎn)整頓的監管指令，郝家梁礦業(yè)公司在未取得榆陽(yáng)區能源局同意，擅自決定在30108綜采工作面帶負荷調試生產(chǎn)；二是郝家梁礦業(yè)公司在30108綜采工作面開(kāi)采前未按照《煤礦防治水細則》第85條、86條的規定，對開(kāi)采煤層上覆巖層進(jìn)行專(zhuān)門(mén)水文地質(zhì)工程地質(zhì)勘探，并編制專(zhuān)項開(kāi)采方案設計。

2.煤礦技術(shù)管理機構不健全。煤礦僅設有生產(chǎn)科、機電科，且每個(gè)科只有科長(cháng)1人，采用購買(mǎi)服務(wù)的方式開(kāi)展防治水工作，未配備防治水專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員。

3.防治水技術(shù)管理有漏洞。一是編制的《郝家梁礦業(yè)公司30108工作面大采高綜采防治水安全性評價(jià)報告》依據不充分、針對性不強。未按照《郝家梁煤礦河床區域土層結構勘查方案》設計的BK2鉆孔位置進(jìn)行施工，BK2設計在30108工作面切眼上方，實(shí)際施工位置在30110工作面上覆地表河床區域內，距原設計位置直線(xiàn)距離594m；報告提出30108工作面已基本具備安全開(kāi)采條件，將30110工作面上覆地表河床區域內BK2鉆孔數據作為計算煤層頂板防塌、防沙、防水煤（巖）柱的依據，將30106工作面“兩帶”實(shí)測數據作為30108工作面覆巖破壞高度預計的依據。二是未按照《技術(shù)服務(wù)合同》要求，在30108綜采工作面進(jìn)行水體下采煤之前，編制防治水安全開(kāi)采方案設計。三是《郝家梁礦業(yè)公司30108工作面大采高綜采防治水安全性評價(jià)報告》技術(shù)審查不認真，未發(fā)現報告中存在的明顯缺陷。四是在30108綜采工作面無(wú)水體下采煤專(zhuān)項開(kāi)采方案設計的情況下，編制作業(yè)規程，規程中缺少有效控制采高、過(guò)渡支架頂板及防止冒頂漏頂等具體措施，規程審核把關(guān)不嚴。

4.工作面端頭支護存在安全漏洞。30108綜采工作面3^#支架（端頭架）與4#支架（過(guò)渡架）頂梁支護高度存在約1.5m高差，且3#與4#支架接頂不實(shí)，未有效支護頂板，在3^#、4^#支架處形成高0.35-2.3m、寬約2m的空間，采空區頂板在發(fā)生局部抽冒過(guò)程中，成為泥沙潰入工作面的直接通道之一。

5.安全技術(shù)措施落實(shí)不到位。未嚴格執行安全技術(shù)措施，在30108綜采工作面回采前，未安裝礦壓監測系統；在機頭過(guò)渡架側護板未安裝到位的情況下組織工作面推采。

6.煤礦安全管理混亂。一是未落實(shí)企業(yè)主體責任，未按規定設立安全管理職能部門(mén)，安全管理人員配備不足；二是對井下綜采、掘進(jìn)等違規承包分包，以包代管，職責不清，相互扯皮；三是7月15日事故當班有23人未攜帶定位卡入井。

7.煤礦安全監管工作履職不到位。一是駐礦監督員履職不到位。自6月25日礦井停產(chǎn)，至7月15日事故發(fā)生，郝家梁礦業(yè)公司駐礦監督員僅在7月9日到郝家梁礦業(yè)公司地面巡查1次，未發(fā)現或制止礦井停產(chǎn)整改期間擅自組織生產(chǎn)的違規行為；二是煤礦安全生產(chǎn)包抓工作流于形式。區能源局印發(fā)了《關(guān)于煤礦安全生產(chǎn)包抓工作的通知》，未對煤礦包抓工作進(jìn)行具體安排部署，雖指定了郝家梁礦業(yè)公司包抓干部，但包抓干部?jì)H3月份到郝家梁礦業(yè)公司參加上級組織的安全檢查，包抓工作責任未落到實(shí)處；三是煤礦安全監管責任未落到實(shí)處。對郝家梁礦業(yè)公司下達責令停止生產(chǎn)的執法文書(shū)后，未對該公司執行情況進(jìn)行跟蹤監管；未按執法程序要求向郝家梁礦業(yè)公司下達行政處罰決定等執法文書(shū)，行政執法不到位；未按程序對郝家梁礦業(yè)公司2條重大隱患及時(shí)處置；未對郝家梁礦業(yè)公司上報的整改方案報告進(jìn)行審查處置。

8.榆陽(yáng)區政府煤礦安全監管工作有漏洞。一是未及時(shí)解決榆陽(yáng)區能源局技術(shù)力量薄弱以及駐礦監督員數量不足的問(wèn)題；二是對區煤礦安全監管工作督促指導不夠。省應急廳于6月23日-24日組織對郝家梁礦業(yè)公司一級標準化驗收，發(fā)現2條重大隱患至事故發(fā)生前不知情。

（三）事故性質(zhì)

經(jīng)調查認定，該起事故屬生產(chǎn)安全責任事故。

五、事故防范措施及整改建議

（一）認真貫徹落實(shí)安全發(fā)展理念,牢固樹(shù)立安全紅線(xiàn)意識。地方政府要認真貫徹落實(shí)習近平總書(shū)記關(guān)于安全生產(chǎn)的重要論述和批示指示精神，堅持“人民至上、生命至上”，牢固樹(shù)立高質(zhì)量發(fā)展和安全發(fā)展理念，切實(shí)擺正安全與生產(chǎn)、安全與效益、安全與發(fā)展關(guān)系，通過(guò)系統治理、依法治理、綜合治理和源頭治理，不斷提升煤礦安全治理體系和治理能力，推動(dòng)煤礦企業(yè)高質(zhì)量發(fā)展。監管部門(mén)要落實(shí)“三管三必須”要求，把煤礦安全放在各項工作首位，安全是煤礦生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)的基礎和保障，要加大對轄區地方煤礦安全監管力度，對煤礦決策、管理、執行各層級的“關(guān)鍵人”進(jìn)行煤礦災害知識培訓，考核不合格不得從事煤礦安全管理工作，強化監管人員的煤礦災害、法律法規等業(yè)務(wù)學(xué)習培訓，提高煤礦安全監管水平。煤礦企業(yè)要提高思想認識，依法辦礦，合法生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)，履職盡責，杜絕違法非法生產(chǎn)。

（二）加強礦井水文地質(zhì)及災害防治工作。要按照《煤礦防治水細則》要求，開(kāi)展水文地質(zhì)工程地質(zhì)補充勘探工作，查清煤系上覆巖層水文地質(zhì)結構，查明礦井或采區水文地質(zhì)條件，調查、收集、核實(shí)河床相特殊構造帶及廢棄老窯的相關(guān)情況；加強與科研院所合作，開(kāi)展水體下采煤相關(guān)機理研究，掌握煤層上覆地表水體及松散含水層的防治技術(shù)，為科學(xué)嚴密防范水害事故提供決策依據；實(shí)測上覆巖層“兩帶”發(fā)育高度等技術(shù)參數，重新確定礦井水文地質(zhì)類(lèi)型；堅持“預測預報、有疑必探、先探后掘、先治后采”的原則，建立健全防治水管理機構，配齊專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員、專(zhuān)用探放水設備、組建專(zhuān)門(mén)的探放水作業(yè)隊伍，嚴禁以購買(mǎi)服務(wù)代替安全管理。

（三）強化煤礦技術(shù)管理體系建設。建立健全以總工程師為首的技術(shù)管理體系，按照《陜西省煤礦安全整改提升基本標準》的規定，配齊配強專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員，嚴格執行規程措施編制、會(huì )審、審批和貫徹落實(shí)制度，切實(shí)強化礦井災害防治等技術(shù)管理工作。

（四）深化煤礦安全專(zhuān)項整治三年行動(dòng)。煤礦安全專(zhuān)項整治工作是貫徹落實(shí)習總書(shū)記安全生產(chǎn)重要論述和批示指示精神的重大舉措，是煤礦高質(zhì)量發(fā)展的重要途徑，煤礦企業(yè)要加大重大災害治理力度，要緊緊圍繞從根本上消除事故隱患的目標任務(wù)，將防范化解重大風(fēng)險、落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任、開(kāi)展重大隱患治理、推進(jìn)風(fēng)險研判等工作貫穿煤礦安全專(zhuān)項整治三年行動(dòng)始終，要嚴厲打擊超能力、超強度開(kāi)采、以掘代采、超層越界開(kāi)采、違規承包轉包，以包代管和不嚴格執行監管監察指令等嚴重違法違規行為，堅決防范遏制煤礦重特大事故。

（五）加強現場(chǎng)安全管理，提高風(fēng)險防控意識。煤礦企業(yè)的工作重點(diǎn)在井下，采、掘、機、運、通、防治水和監控各個(gè)系統缺一不可，要加強采掘工作面現場(chǎng)安全管理，針對不同的災害制定相應有針對性的安全技術(shù)措施，對技術(shù)力量薄弱的民營(yíng)企業(yè)，監管部門(mén)可聯(lián)系科研院所或大專(zhuān)院校幫助解決，安全技術(shù)措施要會(huì )審研究，層層把關(guān)審批，并學(xué)習貫徹，堅決做到措施執行不到位不生產(chǎn)；要健全各項管理制度，狠反“三違”,教育引導職工遵章守紀，按章作業(yè)；要落實(shí)礦級領(lǐng)導帶班制度，同職工同上同下，監管部門(mén)要充分發(fā)揮駐礦安監員崗前哨作用，加強對采掘工作面現場(chǎng)監督檢查，出現異常情況先撤人，并及時(shí)向監管部門(mén)匯報。煤礦企業(yè)以總工程師為首的技術(shù)團隊對井下異常情況要認真分析研判，提高風(fēng)險防控意識，確保礦井安全生產(chǎn)。

（六）強化依法治安，提高執法效能。黨委政府要切實(shí)擔負起促一方發(fā)展、保一方平安的政治責任。各級政府要充分認識煤炭產(chǎn)業(yè)持續安全發(fā)展的重大意義，牢固樹(shù)立以人民為中心的發(fā)展理念，持續強化舉一反三、加強警示教育，采取強有力措施推動(dòng)煤炭工業(yè)安全高質(zhì)量發(fā)展。要認真貫徹落實(shí)《地方黨政領(lǐng)導干部安全生產(chǎn)責任制規定》，加強組織領(lǐng)導，強化屬地管理，完善體制機制。黨委和政府主要負責同志是本地區安全生產(chǎn)第一責任人，必須帶頭履行職責、帶頭擔當作為、帶頭承擔責任。政府主要負責同志和分管負責同志要認真履行《地方黨政領(lǐng)導干部安全生產(chǎn)責任制規定》明確的六項職責，認真貫徹落實(shí)國家、省、市關(guān)于安全生產(chǎn)的決策部署；切實(shí)用事故教訓推動(dòng)煤礦安全生產(chǎn)工作，及時(shí)組織研究轄區煤礦安全生產(chǎn)存在的重大災害和突出問(wèn)題，落實(shí)“兩個(gè)根本”，督促相關(guān)部門(mén)認真履行安全監管職責，構建良好的安全生產(chǎn)責任體系。