來(lái)源：煤礦安全網(wǎng)

一、事故概況

2021年5月26日23時(shí)06分，棗莊礦業(yè)集團新安煤業(yè)有限公司3上104運輸巷外段掘進(jìn)工作面發(fā)生1起較大頂板事故，死亡3人，輕傷1人，直接經(jīng)濟損失928萬(wàn)元。

二、事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)

2021年5月26日晚中班16時(shí)30分，掘進(jìn)二區黨支部書(shū)記賈寧組織召開(kāi)班前會(huì )，當班出勤9人，分別為工長(cháng)(兼綜掘機司機)張安生，班長(cháng)孫啟磊，副班長(cháng)李目國，掘進(jìn)工周戰軍、宋廷杰、黃慶、解朝波，皮帶機司機王利斌、劉凡華。賈寧安排晚中班人員在3上104運輸巷外段掘進(jìn)工作面正常掘進(jìn)，并強調了安全注意事項等。會(huì )議結束后，當班職工陸續下井。

17時(shí)50分左右，孫啟磊、李目國到達3上104運輸巷外段掘進(jìn)工作面，與早中班班長(cháng)孔祥增進(jìn)行交接班。早中班將迎頭最前排未施工的4根頂部錨桿、1組橫向錨索梁交給晚中班施工。驗收員滿(mǎn)剛啟、跟班安監員李國慶要求班長(cháng)孫啟磊先施工上述錨桿、錨索，然后在迎頭后方左側新老巷道交界處補打1棵錨索加強支護，支護完成后再掘進(jìn)。

早中班人員離開(kāi)后，孫啟磊等人先施工了4根頂部錨桿，沒(méi)有施工錨索、錨索梁，即按照綜掘機截割一米支護一排錨桿的循環(huán)方式開(kāi)始掘進(jìn)。

22時(shí)40分左右，張安生操作綜掘機截割完第三排后，孫啟磊安排張安生將綜掘機退至距迎頭5～6m處，孫啟磊和解朝波開(kāi)始站在綜掘機上打新老巷道交界處的錨索(距迎頭約9m)，同時(shí)安排周戰軍、李目國施工迎頭頂部錨桿，宋廷杰、黃慶施工巷道右幫錨桿。事故發(fā)生前現場(chǎng)支護情況見(jiàn)下圖。

23時(shí)左右，安監員孫予魯檢查完迎頭瓦斯和現場(chǎng)安全狀況后離開(kāi)，張安生和劉凡華一起去料場(chǎng)拿支護材料。二人剛走出調巷交岔點(diǎn)，聽(tīng)見(jiàn)一聲悶響，后部頂板突然大面積垮落，將孫啟磊和解朝波壓埋在綜掘機上。冒落的煤矸將在迎頭施工頂部錨桿的周戰軍、李目國堵在右肩窩的狹小空間內，李目國腿部被煤矸壓住，周戰軍沿著(zhù)迎頭未垮落的狹窄通道跑至跨落區以里原施工巷道。黃慶被埋壓在綜掘機右側，宋廷杰被擠在冒落錨網(wǎng)、錨索梁與巷道右幫形成的三角空間內。張安生與孫予魯立即向掘進(jìn)二區、調度室匯報了事故情況。

三、事故原因及性質(zhì)

根據現場(chǎng)勘查、專(zhuān)家論證、調查取證及綜合分析，對造成這次事故的原因分析認定如下：

(一)事故直接原因

事故地點(diǎn)位于區域性斷層和伴生斷層疊加區，巷道頂板受斷層切割形成不完整巖石塊體，調向開(kāi)門(mén)施工交岔點(diǎn)跨度不斷擴大，支護強度不夠，頂部巖石塊體失穩滑落，引發(fā)頂板大面積垮落，是事故發(fā)生的直接原因。

(二)事故間接原因

1.對區域性斷層和伴生斷層探測不明、分析不夠。未按照《煤礦地質(zhì)工作規定》查明落差大于5米的斷層等地質(zhì)構造。巷道沿F2區域性斷層掘進(jìn)，未超前探查F2斷層2，對該斷層在事故區域附近的特征及走向擺動(dòng)、延展、影響范圍等勘查分析、預測不準，在斷層破碎帶中施工巷道44.7米后才停止掘進(jìn)、后退調向。調向施工前，未對調向施工交岔點(diǎn)區域受斷層疊加影響進(jìn)行深入分析，對交岔點(diǎn)附近圍巖破碎、頂板穩定程度分析研判不準。

2.巷道調向位置選擇不當。調向施工交岔點(diǎn)處于區域性斷層和伴生斷層疊加區，地質(zhì)構造復雜，圍巖在兩條斷層的雙重切割作用下形成不完整巖石塊體，頂板破碎不穩定。調向施工交岔點(diǎn)的刷幫巷道與原巷道夾角10°，致使調向開(kāi)門(mén)刷幫的交岔點(diǎn)區域長(cháng)度達27m，斷面跨度由4.8m擴大到9.2m，造成頂板控制困難。

3.支護參數和支護方式不合理。在交岔點(diǎn)施工跨度不斷擴大的情況下，沒(méi)有針對性地調整支護參數、支護方式，只選用了“錨(桿)索梁網(wǎng)”支護、加密了錨(桿)索密度，未采取聯(lián)合支護等強化措施，未調整錨(桿)索長(cháng)度，致使錨(桿)索未錨固到穩定巖層中，錨固作用降低，支護強度不夠。

4.技術(shù)管理不到位。安全風(fēng)險辨識不準，僅辨識出頂板存在“開(kāi)門(mén)期間頂板跨度大容易發(fā)生掉矸傷人”的一般風(fēng)險。技術(shù)措施編制缺乏針對性，程序不符合規定，在調向方案確定之前就編制了安全技術(shù)措施。技術(shù)措施審批把關(guān)不嚴格，調向補充措施未嚴格執行工作面設計前確定的風(fēng)險管控措施，循環(huán)進(jìn)尺與作業(yè)規程不符。落實(shí)集團公司技術(shù)管理規定不到位，未嚴格執行《棗莊礦業(yè)集團公司斷層破碎帶綜合治理暫行規定》《棗莊礦業(yè)集團公司煤礦地質(zhì)構造分析管理辦法》。

5.技術(shù)監督指導不到位。棗礦集團未督促新安煤業(yè)落實(shí)《棗莊礦業(yè)集團公司斷層破碎帶綜合治理暫行規定》《棗莊礦業(yè)集團公司煤礦地質(zhì)構造分析管理辦法》;未按上述規定和辦法，指導新安煤業(yè)對所遇斷層帶進(jìn)行地質(zhì)探測、分析，研究、優(yōu)化技術(shù)設計和措施，合理調整巷道位置。山東能源集團未按相關(guān)規定建立技術(shù)管理體系、明確技術(shù)管理部門(mén);履行安全生產(chǎn)指導、服務(wù)、監督職能和落實(shí)技術(shù)保安責任不到位。

6.安全管理不到位。規程措施落實(shí)不嚴，迎頭后一組橫向、一組縱向錨索梁和一棵加強錨索未及時(shí)施工，調向交岔點(diǎn)未安設頂板離層儀。安監員現場(chǎng)監督檢查不到位，未及時(shí)督促施工錨索梁及錨索?！皡^域·點(diǎn)數”安全巡查制度、《加強雨季頂板管理工作的實(shí)施意見(jiàn)》等規定執行不嚴格。調向施工期間13個(gè)班次無(wú)礦級領(lǐng)導巡查檢查。技術(shù)、安全等管理人員在調向施工安全關(guān)鍵期集中外出培訓。棗礦集團安全包保組工作失察。

(三)事故性質(zhì)

經(jīng)調查分析認定，本起事故為生產(chǎn)安全責任事故。

四、事故防范和整改措施

(一)深刻汲取事故教訓

深入貫徹落實(shí)習近平總書(shū)記關(guān)于安全生產(chǎn)重要論述，堅持人民至上、生命至上，牢固樹(shù)立安全發(fā)展理念，深刻汲取事故教訓，召開(kāi)警示教育會(huì )議，反思事故暴露出的地質(zhì)勘查、技術(shù)、管理等問(wèn)題，舉一反三，查找漏洞，補齊短板，逐項制定落實(shí)整改方案，采取有效有力措施，有效防范遏制煤礦安全事故。

(二)深入開(kāi)展煤礦安全生產(chǎn)專(zhuān)項整治三年行動(dòng)

深刻反思開(kāi)展煤礦安全生產(chǎn)專(zhuān)項整治三年行動(dòng)、煤礦安全大排查不嚴不實(shí)等問(wèn)題，組織開(kāi)展全系統各環(huán)節檢查，強化風(fēng)險分級管控和隱患排查治理，完善問(wèn)題隱患和制度措施“兩個(gè)清單”。定期組織安全管理、技術(shù)規定等落實(shí)情況大檢查，堅決做到措施不落實(shí)不生產(chǎn)、隱患不排除不生產(chǎn)、不安全不生產(chǎn)。

(三)嚴格落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任

完善全員安全生產(chǎn)崗位責任制，壓實(shí)主要負責人、分管負責人及各職能部門(mén)、各崗位的安全生產(chǎn)責任。構建上級公司與所屬煤礦安全生產(chǎn)責任“關(guān)聯(lián)、共擔”機制，建立上級公司人員下礦安全檢查責任制和問(wèn)題關(guān)聯(lián)倒查機制，實(shí)現到礦檢查定位卡實(shí)名制。健全上級公司安全監督檢查和業(yè)務(wù)指導機制，明確職責分工，加強職能部門(mén)溝通協(xié)調配合，強化業(yè)務(wù)指導和安全檢查責任落實(shí)。

(四)切實(shí)發(fā)揮技術(shù)保障作用

健全以總工程師為首的技術(shù)管理體系，提高技術(shù)負責人準入門(mén)檻，提升其履職能力和話(huà)語(yǔ)權。強化地質(zhì)保障機制，深化地質(zhì)探查和分析，查明隱蔽致災地質(zhì)因素。嚴格執行安全技術(shù)審批制度，確保設計科學(xué)、論證充分、程序規范。建立健全頂板技術(shù)管理制度，加強大跨度、地質(zhì)構造帶等特殊區域頂板管控。山東能源集團要建立健全技術(shù)保障體系，明確技術(shù)管理部門(mén)，壓實(shí)技術(shù)保安責任。

(五)嚴格安全生產(chǎn)管理

建立健全煤礦安全生產(chǎn)考核機制，合理確定煤礦產(chǎn)量和經(jīng)營(yíng)利潤指標，嚴防“三超”作業(yè)。嚴格礦領(lǐng)導帶班下井制度，加強對礦井重點(diǎn)作業(yè)地點(diǎn)的安全檢查。嚴格落實(shí)安全管理制度，強化安全監督檢查，嚴防“三違”行為。組織開(kāi)展人員精確定位系統專(zhuān)項排查，重點(diǎn)檢查系統運行、技術(shù)達標等安全可靠保障和支撐情況。

(六)強化安全教育培訓

對職工開(kāi)展針對性安全教育培訓，提高職工自?；ケ?、風(fēng)險辨識意識，提升應知應會(huì )和崗位操作技能。加強安全管理人員培訓教育，增強履職盡責意識，提高業(yè)務(wù)技術(shù)素質(zhì)，提升風(fēng)險管控和隱患排查治理能力。建立安全培訓效果評估機制，提升培訓質(zhì)量，杜絕流于形式。