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一、事故概況

2022年2月20日21時(shí)11分，華亭煤業(yè)集團赤城煤礦有限責任公司(以下簡(jiǎn)稱(chēng)赤城煤礦)地面副井環(huán)形車(chē)場(chǎng)22#檢查井地下管溝內發(fā)生事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟損失230.87萬(wàn)元。

二、事故經(jīng)過(guò)、救援情況

(一)事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

2022年2月20日20時(shí)30分，赤城煤礦通滅隊值班隊長(cháng)張華元主持召開(kāi)夜班班前會(huì )，跟班隊長(cháng)任世榮、管道工張?chǎng)蔚?2人參加了班前會(huì )。會(huì )上安排了當班井下工作任務(wù)并強調了安全注意事項，當班主要任務(wù)是1502-1采煤工作面回風(fēng)順槽施工灌漿鉆孔、回收舊管路、工作面注漿和檢查瓦斯等工作。21時(shí)3分，張華元接中班瓦檢員電話(huà)匯報井下1501工作面運輸順槽密閉內外壓差較小，需要檢查注氮管路，接完電話(huà)后張華元安排管道工張?chǎng)螜z查注氮管路。21時(shí)11分(事故后調取視頻監控顯示)，張?chǎng)螖y帶礦燈獨自一人步行至地面副井環(huán)形車(chē)場(chǎng)22#檢查井口，沒(méi)有攜帶氣體檢測儀器，沒(méi)有采取通風(fēng)措施，脫下棉衣放在注氮管路上立即進(jìn)入檢查井內。

22時(shí)45分，調度室與副井口檢身站核對入井人員時(shí)發(fā)現張?chǎng)挝慈刖?，遂通知張華元尋找。23時(shí)27分，張華元在地面工業(yè)廣場(chǎng)22#檢查井口發(fā)現棉衣，上前查看發(fā)現張?chǎng)蝹扰P在檢查井底地下管溝內，頭朝向檢查井，腳朝向回風(fēng)斜井方向，距檢查井底約0.8m。

(二)搶險救援過(guò)程

張華元發(fā)現張?chǎng)魏罅⒓春艚衅錈o(wú)反應，隨即在未采取任何防護措施的情況下冒險進(jìn)入檢查井地下管溝內施救。多次拉拽未能扶起張?chǎng)?，打電?huà)通知通滅隊黨支部書(shū)記楊明帶人前來(lái)救援。23時(shí)40分，楊明帶領(lǐng)4名職工趕到事故現場(chǎng)，共同將張?chǎng)螐臋z查井內救出，立即對其實(shí)施了急救措施。

23時(shí)44分，張華元向礦調度室匯報了事故，調度室立即向值班領(lǐng)導及主要負責人進(jìn)行了電話(huà)匯報，并啟動(dòng)應急救援預案。次日0時(shí)17分，張?chǎng)伪凰屯缧趴h人民醫院急救，0時(shí)50分左右到達醫院，經(jīng)搶救無(wú)效死亡。

三、事故原因、性質(zhì)及類(lèi)別

(一)直接原因

管道工張?chǎng)卧谖床扇∪魏瓮L(fēng)措施、未檢測有毒有害氣體及氧氣濃度的情況下，違章獨自進(jìn)入通風(fēng)不良的地下管溝內檢查注氮管路，缺氧窒息死亡。

(二)間接原因

1.現場(chǎng)安全管理混亂。當班布置檢查注氮管路任務(wù)時(shí)違章指揮安排一人單崗作業(yè)，致使現場(chǎng)安全監護缺失。檢查地下管溝內注氮管路前未采取通風(fēng)處理，未對有毒有害氣體及氧氣濃度進(jìn)行檢測。

2.隱患排查治理不到位。沒(méi)有排查發(fā)現并治理22#檢查井地下管溝內存在通風(fēng)不良的重大隱患。在處于常開(kāi)狀態(tài)的檢查井井口未設置警示標志和防止人員隨意進(jìn)入的安全防護設施。

3.安全管理檢查不到位。對地面有限空間的日常安全管理監督檢查缺失，不執行《注氮、灌漿管理制度》，不落實(shí)有限空間作業(yè)風(fēng)險管控措施，未檢查發(fā)現人員進(jìn)入檢查井地下管溝作業(yè)的違章行為。

4.安全教育培訓不到位。職工安全意識淡薄，安全風(fēng)險辨識能力不足，缺乏基本的安全常識。存在嚴重的違章指揮、違章作業(yè)行為。未組織通滅隊職工學(xué)習《煤礦零星工程安全管理規范(試行)》，對進(jìn)入窨井、地下管溝等封閉空間及有限空間作業(yè)存在的安全風(fēng)險及管理流程不清楚不掌握。發(fā)現事故后應急處置措施不當，存在盲目冒險施救行為。法治意識淡薄，事故發(fā)生后遲報事故且故意破壞事故現場(chǎng)。

(三)事故類(lèi)別

通過(guò)調查取證、現場(chǎng)勘察，結合尸檢報告意見(jiàn)，綜合分析認定，本起事故為瓦斯(窒息)事故。

(四)事故性質(zhì)

通過(guò)調查取證、現場(chǎng)勘察和查閱資料，綜合分析認定，本起事故是生產(chǎn)安全責任事故。

四、防范措施

(一)加強現場(chǎng)作業(yè)安全管理。嚴格執行有限空間作業(yè)管理制度，必須執行先通風(fēng)、后檢測、再作業(yè)的原則，堅決杜絕單崗作業(yè)，配齊作業(yè)監護人員必備的安全儀器儀表和防護設備設施，作業(yè)過(guò)程中對危險有害因素做到實(shí)時(shí)監測，確保整個(gè)作業(yè)期間處于安全受控狀態(tài)。一旦發(fā)現異常情況立即報警，堅決杜絕盲目冒險施救行為。

(二)加大隱患排查治理力度。定期組織對全礦井有限空間作業(yè)場(chǎng)所開(kāi)展風(fēng)險辨識評估和隱患排查治理，按規定設置警示標志和安全防護設施。切實(shí)發(fā)揮技術(shù)管理保障作用，優(yōu)化改造注氮防滅火系統，從源頭上消除通風(fēng)不良的重大隱患，為職工創(chuàng )造安全良好的工作環(huán)境。

(三)嚴格安全管理監督檢查。壓緊壓實(shí)各級管理人員和從業(yè)人員的安全責任，嚴格執行零星工程安全管理制度和崗位操作規程，落實(shí)安全風(fēng)險管控措施，強化安全監督檢查，堅決杜絕違章指揮、違章作業(yè)行為，從根本上杜絕安全管理漏洞和盲區。

(四)強化職工安全教育培訓。切實(shí)提升培訓質(zhì)量，對職工開(kāi)展分層次、分專(zhuān)業(yè)、分崗位的精準培訓，確保職工具備必要的安全知識和崗位操作技能。認真組織學(xué)習規章制度和規程措施，開(kāi)展安全風(fēng)險辨識和應急處置能力培訓，強化從業(yè)人員安全意識，提高職工的安全防范能力。

(五)認真開(kāi)展事故警示教育。華亭煤業(yè)集團有限責任公司要嚴格落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任，強化安全管理和監督檢查。切實(shí)加強安全生產(chǎn)法治教育，提高職工遵法守法意識，堅決打擊不及時(shí)不如實(shí)報告事故，偽造或者故意破壞事故現場(chǎng)的違法行為。認真吸取事故教訓，制作事故警示教育片，在全公司各煤礦開(kāi)展安全警示教育，舉一反三，引以為戒，采取有效的管控措施，提高各礦井安全防范意識和能力。