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一、事故概況

2022年3月19日11時(shí)50分，安順盤(pán)龍樹(shù)集團有限公司普定縣貓洞鄉桐鑫煤礦（以下簡(jiǎn)稱(chēng)桐鑫煤礦）井下發(fā)生一起頂板事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟損失596.45萬(wàn)元。

二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

2022年3月19日早班，曹良平主持召開(kāi)調度會(huì )，安排張明國、鮑文義、葉明成、胡明亮4人到一采區軌道下山上段擴修作業(yè)，入井帶班礦級領(lǐng)導為郭明，瓦斯檢查工陳文兵，無(wú)安全檢查工巡查、監督現場(chǎng)作業(yè)安全。

7時(shí)30分左右，張明國、鮑文義、葉明成、胡明亮4人入井，到一采區軌道下山上段擴修作業(yè)。4人到達作業(yè)點(diǎn)后，先臥底、出矸、挖腿窩，然后用單體液壓支柱支撐棚梁更換棚腿，未撤除棚梁，未清理巷道長(cháng)期失修頂板離層產(chǎn)生的活矸。至11時(shí)50分，4人施工完兩架工字鋼棚，發(fā)現剛架好的第二架工字鋼棚左側棚腿未貼緊巷幫，便用單體液壓支柱撐在棚腿間推移棚腿貼向巷幫，鮑文義手拿液壓槍在單體液壓支柱旁加液，葉明成等3人在一旁觀(guān)察，棚腿已推移到位，鮑文義未及時(shí)停下，棚腿推移后棚梁突然脫落，頂板隨即冒落，棚梁和矸石砸中鮑文義頭、胸等部位，導致事故發(fā)生。

三、事故原因和性質(zhì)

(一）直接原因

工人在一采區軌道下山上段擴修作業(yè)時(shí)違章操作，工字鋼棚支護失效，棚梁及頂板冒落砸中作業(yè)人員造成事故發(fā)生。

(二)間接原因

1.桐盤(pán)煤礦

（1）拒不執行停產(chǎn)整頓決定，停產(chǎn)整頓期間違法組織一采區軌道下山上段擴修建設作業(yè)。

（2）施工作業(yè)方式錯誤，現場(chǎng)安全管理混亂。①一采區軌道下山上段擴修架棚作業(yè)時(shí)，在未采取臨時(shí)支護頂板措施、未清除巷道幫頂活矸的情況下，只更換兩幫棚腿，不撤除原支護頂梁。②工人冒險蠻干，使用單體液壓支柱推移棚腿，導致鋼棚支護失效。③無(wú)安全檢查工監督檢查現場(chǎng)作業(yè)安全，安全隱患得不到及時(shí)排除，無(wú)人制止工人違章操作。

（3）未執行安全技術(shù)措施審批制度，技術(shù)管理缺位。一采區軌道下山利用原有巷道改造，巷道擴修作業(yè)未制定安全技術(shù)措施。巷道擴修支護未按批復的《安全設施設計》采取錨網(wǎng)噴，實(shí)際采用工字鋼架棚支護。

（4）對工人的安全教育不到位，現場(chǎng)作業(yè)人員未掌握架棚工安全操作規程和安全生產(chǎn)崗位責任制有關(guān)規定，安全意識淡薄。

（5）安全技術(shù)管理能力弱，特種作業(yè)人員配備不足。①安全副礦長(cháng)、生產(chǎn)副礦長(cháng)不具有大專(zhuān)及以上學(xué)歷，不具備擔任礦級管理人員資格。②未配備采掘、機電運輸和地測的副總工程師。③未按要求配備安全管理職能科室技術(shù)管理人員。④特種作業(yè)人員配備不足。

2.盤(pán)龍樹(shù)公司

(1)企業(yè)主體責任不落實(shí)。①安全生產(chǎn)管理機構不健全，未配備負責生產(chǎn)、機電管理的副總經(jīng)理。②未按要求配備公司安全生產(chǎn)職能部門(mén)所需技術(shù)人員。③未分析掌握所屬煤礦存在的安全風(fēng)險并采取防范措施，未督促下屬煤礦消除事故隱患。

(2)管理人員未認真履職。①2022年以來(lái)，公司僅在3月9日對桐盤(pán)煤礦開(kāi)展了一次安全檢查，且無(wú)相關(guān)檢查問(wèn)題和處置記錄。②未督促桐鑫煤礦落實(shí)普定縣工信局下達的安全監管現場(chǎng)處理決定和停產(chǎn)整頓決定，公司管理人員未及時(shí)制止煤礦的違法違規行為。

3.普定縣工信局

(1)安全監管指令處置落實(shí)不到位。3月16日，向桐鑫煤礦下達了責令停產(chǎn)整頓行政處罰決定，未按要求通知公安、電力監管部門(mén)停止向煤礦供應民用爆炸物品和采取限制供電措施。

(2)駐礦安壘監管失守。2月17日，普定縣工信局派李江華駐桐鑫煤礦盯守監督煤礦安全生產(chǎn)，李江華未深入了解桐鑫煤礦井下建設施工情況，未督促煤礦落實(shí)停產(chǎn)整頓決定，未制止煤礦違法建設施工行為。

4.普定縣人民政府

落實(shí)安全生產(chǎn)責任制不力。本次事故前，省委、省政府多次以省委常委會(huì )會(huì )議、省政府常務(wù)會(huì )議、全省安全生產(chǎn)電視電話(huà)會(huì )議、警示教育大會(huì )等形式對安全穩定工作作了安排部署，3月13日，國家礦山安全監察局貴州局針對普定縣轄區煤礦存在邊建設邊生產(chǎn)等重大違法違規行為，也向普定縣人民政府下達了加強和改善煤礦安全監管建議書(shū)，普定縣人民政府對上級有關(guān)煤礦安全生產(chǎn)工作的安排部署落實(shí)不到位，長(cháng)期未建立有效的煤礦安全監管激勵監督機制，在督促煤礦安全監管部門(mén)履職盡責上力度不夠。

(三)事故性質(zhì)

經(jīng)調查認定，該起事故是一起生產(chǎn)安全責任事故。

四、防范措施及建議

(一)煤礦企業(yè)要強化安全生產(chǎn)主體責任落實(shí)。煤礦企業(yè)要明確長(cháng)遠發(fā)展目標，增強依法辦礦管礦意識，切實(shí)保障安全投入，配齊配強“五職礦長(cháng)”，按要求設置安全生產(chǎn)管理機構，配齊專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員，健全落實(shí)煤礦安全生產(chǎn)管理制度，嚴格執行全員安全生產(chǎn)崗位責任制考核，切實(shí)擔起企業(yè)安全生產(chǎn)的主體責任。

(二)煤礦企業(yè)要強化技術(shù)和現場(chǎng)安全管理。井下作業(yè)要編制針對性的作業(yè)規程和有效的安全技術(shù)措施，并確保技術(shù)措施在現場(chǎng)兌現，堅決杜絕無(wú)規程措施作業(yè)、違章指揮、冒險蠻干。

(三)煤礦企業(yè)要強化頂板管理安全風(fēng)險防控和隱患排查治理。要根據工作面地質(zhì)變化，認真分析斷層、褶皺等地質(zhì)構造造成的巷道頂板破碎、離層等安全風(fēng)險，及時(shí)采取加強支護措施。更換巷道支護時(shí)，在拆除原有支護前，必須進(jìn)行臨近支護，拆除原有支護后，必須除掉頂幫活矸并及時(shí)架設永久支護。礦井、采區主要巷道必須嚴格按照安全設施設計要求進(jìn)行支護，不得擅自改變主要巷道支護方式。

(四)煤礦企業(yè)要強化安全教育培訓。加強對職工的教育培訓，提升業(yè)務(wù)能力和現場(chǎng)操作水平，不斷增強從業(yè)人員安全風(fēng)險辨識能力，提高其自保、互保意識。

(五)保持“打非治違”高壓態(tài)勢，切實(shí)擔當維護人民群眾生命財產(chǎn)安全的政治責任。普定縣黨委和政府要深刻認識做好煤礦安全工作的極端重要性，部門(mén)要嚴厲查處“五假五超三瞞三不”等非法違法行為，政府和部門(mén)要督促駐礦安監員履職盡職，切實(shí)發(fā)揮駐礦安監員的作用。要督促建設煤礦嚴格按照批復的設計組織建設施工，情況變化的必須先停止井下建設施工，對設計進(jìn)行修改備案或變更，不再利用的巷道一律按規定密閉到位，新水平、新采區沒(méi)有形成通風(fēng)和排水系統前，嚴禁施工回采巷道，嚴禁邊建設邊生產(chǎn)。煤礦企業(yè)要切實(shí)增強法治意識，主動(dòng)提升安全風(fēng)險防控能力和重大災害治理水平，杜絕非法開(kāi)采、隱蔽作業(yè)、逃避監管等重大違法違規行為。

附件：桐鑫煤礦“3·19”頂板事故現場(chǎng)示意圖