來(lái)源：煤礦安全網(wǎng)

一、事故概況

2021年11月10日20時(shí)40分許，貴州路鑫喜義工礦股份有限公司六枝特區關(guān)寨鎮猴子田煤礦（以下簡(jiǎn)稱(chēng)猴子田煤礦）110702回風(fēng)聯(lián)絡(luò )斜巷發(fā)生一起頂板事故，造成4人死亡，直接經(jīng)濟損失744.4萬(wàn)元。

二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

2021年11月10日四點(diǎn)班，安全副礦長(cháng)彭慶軍組織召開(kāi)班前會(huì )，總工程師陳輝、機電副礦長(cháng)劉賢福、機電副總楊成付（當班帶班礦領(lǐng)導）參加，安排井下維修110401采煤工作面回風(fēng)巷、運輸巷和110702回風(fēng)聯(lián)絡(luò )斜巷。當班入井28人，其中掘進(jìn)一隊4名作業(yè)人員（謝清賢、黃增龍、楊強強、朱臘友）到110702回風(fēng)聯(lián)絡(luò )斜巷維修，瓦斯檢查員為張永忠。16時(shí)40分許，謝清賢、黃增龍、楊強強、朱臘友、張永忠等5人入井，17時(shí)10分許到達110702回風(fēng)聯(lián)絡(luò )斜巷維修點(diǎn)。帶班礦領(lǐng)導楊成付16時(shí)30分許到達110702回風(fēng)聯(lián)絡(luò )斜巷，17時(shí)8分許離開(kāi)，未做任何工作安排。因110702回風(fēng)聯(lián)絡(luò )斜巷中段頂板冒落，煤和矸石堵塞巷道，謝清賢、黃增龍、楊強強、朱臘友先清理巷道里的煤和矸石，共清理出4車(chē)煤矸。17時(shí)30分許，掘進(jìn)一隊隊長(cháng)賀燕林到110702回風(fēng)聯(lián)絡(luò )斜巷查看情況，交代現場(chǎng)作業(yè)人員注意安全后離開(kāi)。18時(shí)30分許，朱臘友、楊強強、謝青賢、黃增龍一起經(jīng)副平硐到地面，用架子車(chē)裝好支護用的圓木（直徑15～20cm，20余根）人工推到井下110702回風(fēng)聯(lián)絡(luò )斜巷維修地點(diǎn)附近。接著(zhù)開(kāi)始架木棚，木棚下寬1.8、上寬1.5m、高1.7m，棚距0.8m。新架設木棚背幫但未接頂，木棚上部還有高約2.2cm的空間。由下至上先后架了兩架木棚后，開(kāi)始架第三架棚子。20時(shí)40分許，謝清賢、黃增龍、楊強強在巷道右幫立圓木棚腿，瓦斯檢查員張永忠站在三人左邊（距離約1m），朱臘友在架好的第二架棚子下面遞材料。突然巷道頂板冒落，謝清賢、黃增龍、楊強強、張永忠被困，朱臘友脫險后立即將情況及時(shí)報告礦調度室。

三、事故發(fā)生的原因和性質(zhì)

(一)直接原因

110702回風(fēng)聯(lián)絡(luò )斜巷布置在斷層帶，頂板不完整，木棚支護強度不夠，巷道嚴重失修，未采取超前控制幫頂的措施空頂維修作業(yè)，頂板失穩冒落導致事故發(fā)生。

(二)間接原因

1.猴子田煤礦安全生產(chǎn)主體責任不落實(shí)。

(1)煤礦依法辦礦、依法管礦意識淡薄。違章指揮，在沒(méi)有編制維修安全技術(shù)措施的情況下，違章安排維修作業(yè)；未分析評估110702回風(fēng)聯(lián)絡(luò )斜巷遇地質(zhì)構造、前期頂板已冒落、巷道超高不易支護的風(fēng)險，未采取有針對性安全措施，不按規定報告事故，貽誤事故搶救，冒險組織搶險救援，發(fā)生次生災害。

(2)煤礦安全管理不到位，人員配備不足，隱患排查治理流于形式。除配備9名安全管理人員外，沒(méi)有配備其他工程技術(shù)人員，特種作業(yè)人員配備不齊，每班一個(gè)維修作業(yè)點(diǎn)只有1名安全員或瓦檢員，事故地點(diǎn)當班沒(méi)有安全員；隱患排查治理工作流于形式，未及時(shí)消除事故隱患。未按規定對從業(yè)人員進(jìn)行入職培訓，從業(yè)人員安全風(fēng)險意識弱，違章空頂作業(yè)。

(3)未健全以總工程師為首的技術(shù)管理機構。技術(shù)管理不到位，未健全技術(shù)管理制度，未針對維修巷道頂板巖性及現場(chǎng)狀況制定相應的安全技術(shù)措施。

(4)現場(chǎng)管理混亂，頂板管理不到位。礦級管理人員未落實(shí)安全責任，不遵守規定擅自安排打開(kāi)密閉維修作業(yè)；未安排專(zhuān)人現場(chǎng)觀(guān)察頂板情況違規使用已淘汰的木支護，未及時(shí)糾正作業(yè)人員違章作業(yè)行為。

(5)未按規定報告事故。事故發(fā)生后，煤礦未按規定及時(shí)、如實(shí)向六枝特區政府負有煤礦安全生產(chǎn)監督管理職責的有關(guān)部門(mén)報告事故，冒險組織搶險救援，貽誤事故搶救。

2.路鑫喜義公司未認真履行安全管理職責。

(1)安全管理不到位。安全管理機構不健全、人員配備不足，公司機電運輸部，安全管理部和通防部均只配備1人2021年9月份以來(lái)至猴子田煤礦發(fā)生事故時(shí)公司只有6人，公司無(wú)安全副總經(jīng)理。

(2)疏于監督管理，未掌握猴子田煤礦安全生產(chǎn)情況，安全檢查流于形式。

(3)未組織分析所屬煤礦存在的安全風(fēng)險，督促煤礦隱患排查治理不到位。

3.關(guān)寨鎮黨委、政府

(1)駐礦盯守員履職不到位。未根據省能源局的監管主體公告開(kāi)展駐礦盯守工作，關(guān)寨鎮人民政府原分管領(lǐng)導撤離駐礦盯守工作未向主要領(lǐng)導匯報。

(2)關(guān)寨鎮人民政府對猴子田煤礦屬地監管不到位。猴子田煤礦屬于長(cháng)期停產(chǎn)礦井，未按《省能源局關(guān)于印發(fā)＜貴州省煤礦復工復產(chǎn)驗收管理辦法實(shí)施細則＞的通知》（黔能源煤安[2019]13號）實(shí)質(zhì)性安排駐礦盯守工作、未督促猴子田煤礦履行復工復產(chǎn)前期相關(guān)手續。

(3)關(guān)寨鎮人民政府對自身監管職責定位不清，落實(shí)不力。對《省能源局關(guān)于印發(fā)＜貴州省煤礦復工復產(chǎn)驗收管理辦法實(shí)施細則＞的通知》（黔能源煤安[2019]13號）文件理解存在偏差，認為猴子田煤礦啟封密閉后就由六枝特區能源局履行安全監管主體責任;未落實(shí)已下發(fā)的《關(guān)寨鎮人民政府關(guān)于派遣2021年煤礦駐礦員的通知》（關(guān)府發(fā)[2021]2號)、《關(guān)于印發(fā)＜關(guān)寨鎮2021年度安全生產(chǎn)工作檢查計劃＞的通知》（關(guān)府通字[2021]8號）文件要求，未按規定每月至少對停產(chǎn)停建煤礦巡查1次，安排承擔同步小康（鄉村振興）工作隊隊員李文華駐礦盯守;對駐礦盯守人員派駐程序、駐礦地點(diǎn)、撤離手續等未明確，導致盯守工作落實(shí)不力。

(4)關(guān)寨鎮黨委對轄區煤礦屬地監管工作失察。對關(guān)寨鎮人民政府在落實(shí)猴子田煤礦屬地監管工作不到位方面失察;未召開(kāi)專(zhuān)題會(huì )議研究轄區內長(cháng)期停產(chǎn)停建煤礦的監管工作。

4.六枝特區能源局（煤炭局）

(1)駐礦員履職不到位，駐礦存在空擋。從2021年11月9日16時(shí)許至事故發(fā)生期間無(wú)人駐礦，趙睿未嚴格執行《六枝特區能源局關(guān)于印發(fā)＜六枝特區能源局職工考勤四個(gè)制度＞的通知》（六能源通字[2019]127號)中的請銷(xiāo)假制度，因病住院期間未按規定請假。王覽未按《關(guān)于進(jìn)一步明確派碑駐聯(lián)系煤礦人員工作職責的通知》（六能源通字[2019]5號)要求，在趙睿未返回煤礦前離開(kāi)猴子田煤礦。

（2)六枝特區能源局（煤炭局）對猴子田煤礦安全監管工作不到位。未督促猴子田煤礦按《省能源局關(guān)于印發(fā)＜貴州省煤礦復工復產(chǎn)驗收管理辦法實(shí)施細則＞的通知》（黔能源煤安[2019]13號)文件第五條①要求履行復工復產(chǎn)前期相關(guān)手續對猴子田煤礦復產(chǎn)前隱患整改把關(guān)不嚴;對駐礦員的管理不到位，對事故發(fā)生時(shí)2名駐礦員均不在礦失察;未明確長(cháng)期停產(chǎn)煤礦復產(chǎn)前隱患整改礦井的駐礦蹲守職責，對駐礦員工作開(kāi)展情況未進(jìn)行督查，對駐礦員遵守相關(guān)工作紀律方面的管理存在差距；未按照《中共六枝特區委辦公室六枝特區人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)六枝特區能源局職能配置內設機構和人員編制規定的通知》（六特辦通字[2019]60號)要求設立煤礦監督管理股。

5.六枝特區人民政府

六枝特區人民政府對轄區煤礦安全工作重視不夠。未針對《省能源局關(guān)于印發(fā)＜貴州省煤礦復工復產(chǎn)驗收管理辦法實(shí)施細則＞的通知》（黔能源煤安[2019]13號)明晰復工復產(chǎn)前隱患整改階段鄉鎮、能源局各自監管職責;機構改革后，六枝特區煤礦安全監管專(zhuān)業(yè)人員配備不足。

6.六枝特區黨委

六枝特區黨委對特區能源局未設立煤礦監督管理股、人員配備不足督促不到位。

(三)事故性質(zhì)

經(jīng)事故調查組調查認定，該事故為較大頂板事故，是一起責任事故。

四、事故防范和整改措施建議

（一）強化煤礦安全生產(chǎn)主體責任。猴子田煤礦要認真落實(shí)企業(yè)主體責任，提升安全意識，依法依規進(jìn)行煤礦安全管理。在復工復產(chǎn)前進(jìn)行隱患排查、清理及巷道維修作業(yè)前，必須配備齊全工程技術(shù)人員，以及安全員、瓦檢員等特種作業(yè)人員；深入研判作業(yè)地點(diǎn)瓦斯、頂板、水害威脅等風(fēng)險，制定安全技術(shù)措施，對從業(yè)人員學(xué)習貫徹后，方可進(jìn)行，杜絕違章指揮、違章作業(yè)；認真開(kāi)展風(fēng)險防控及隱患排查治理，提升從業(yè)人員安全風(fēng)險意識，及時(shí)消除事故隱患按規定對從業(yè)人員進(jìn)行入職前的安全培訓，經(jīng)考核合格后，方可安排上崗作業(yè)。

（二）煤礦要切實(shí)提升依法辦礦、依法管理礦意識。嚴格落實(shí)全員安全生產(chǎn)責任制，確保責任到崗到人；發(fā)生事故后，煤礦必須按規定及時(shí)報告縣級煤礦安全監管部門(mén)及礦山安全監察機構，以便組織搶險及處理善后等工作，防止貽誤事故搶救，發(fā)生次生災害；井下密閉的啟封由救護隊按程序進(jìn)行，煤礦不得擅自安排特打開(kāi)密閉維修作業(yè)。

（三）煤礦要切實(shí)加強頂板管理。井巷維修時(shí)，必須認真分析作業(yè)地點(diǎn)頂、幫巖性，科學(xué)確定支護參數、支護工藝及支護材料，制定針對性的安全技術(shù)措施，現場(chǎng)落實(shí)到位嚴格執行敲幫問(wèn)題及圍巖觀(guān)測制度，在拆除原有支架前要先動(dòng)加固臨近支架，并采取有效的臨時(shí)支護措施，嚴禁空頂作業(yè)，維修前存放一定數量的單體液壓支柱，并有冒頂堵塞井巷時(shí)保證人員撤敬退的出口，獨頭巷道維修時(shí)必須保證通風(fēng)、撤人安全并由外往里逐架進(jìn)行，采掘工作面、巷道維修嚴禁采用木支護等淘汰、落后的支護材料，遇地質(zhì)構造必須加強支護。

（四）煤礦要健全以總工程師為首的技術(shù)管理體系。建立完善以總工程師為首的技術(shù)管理組織機構，完善的技術(shù)管理制度，明確技術(shù)管理要求，針對煤礦開(kāi)拓部署、采掘接續計劃等提出技術(shù)可行性意見(jiàn)、建議：井下單項工程開(kāi)工前要編制作業(yè)規程，維修巷道前，要制定有效安全技術(shù)措施。

（五）路鑫喜義公司要健全安全管理機構，配備齊全安全管理人員。路鑫喜義公司要切實(shí)履行安全管理職責，健全安全管理機構，配備齊全安全管理人員：經(jīng)常了解掌握所屬煤礦的安全生產(chǎn)狀況。認真開(kāi)展對所屬煤礦的安全管理和安全檢查，督促煤及時(shí)消除事故隱患。

（六）強化屬地安全監管工作，認真落實(shí)《貴州省煤礦復工復產(chǎn)驗收管理辦法實(shí)施細則》等要求。六枝特區能源局要嚴格煤礦復工復產(chǎn)前井口啟封、隱患排查整改的把關(guān)，煤礦隱患排查整改必須按要求制定工作方案和安全技術(shù)措施，向鄉鎮人民政府及煤礦安全監管部門(mén)申請，經(jīng)審查同意后，方可開(kāi)展井口啟封、隱患排查整改等復工復產(chǎn)前期工作。關(guān)賽鎮人民政府要加強對省能源局關(guān)于印發(fā)＜貴州省煤礦復工復產(chǎn)驗收管理辦法實(shí)施細則＞的通知》（黔能源煤安[2019]13號等文件的學(xué)習，履行好對長(cháng)期停產(chǎn)停建煤礦的監管職責，認真落實(shí)駐礦盯守要求，按規定選閱駐礦盯守人員，確保真駐真盯守。

（七）聚焦煤礦等重點(diǎn)領(lǐng)域，深入開(kāi)展＂打非治違”行動(dòng)

六枝特區黨委、政府要按照國家、省委、省政府部署，聚焦煤礦等重點(diǎn)領(lǐng)域，深入“打非治違”活動(dòng)。嚴厲打擊未經(jīng)復工復產(chǎn)程序擅自恢復生產(chǎn)（建設），未取得有效安全生產(chǎn)許可證以整改之名違規組織生產(chǎn)，違規建設、邊建設邊生產(chǎn)等違法行為。督促特區能源局、自然資源局、公安、稅務(wù)等職能部門(mén)建立聯(lián)動(dòng)機制，形成“打非治違”工作合力，及時(shí)打擊懲處非法開(kāi)采越界盜采礦產(chǎn)資源等違法違規行為。

（八）深刻吸取事故教訓，落實(shí)安全生產(chǎn)責任。六枝特區黨委、政府主要領(lǐng)導要認真履行安全生產(chǎn)“黨政同責、一崗雙責”職責，深刻吸取事故教訓，堅守發(fā)展決不能以犧牲安全為代價(jià)這條紅線(xiàn)，統籌好安全與發(fā)展的關(guān)系，落實(shí)安全生產(chǎn)責任。要采取有力措施落實(shí)“三定方案”，理順和完善煤礦安全監管體制機制，加強監管機構、隊伍建設。對復工復產(chǎn)前隱患整改階設煤礦，要明晰六枝特區能源局和關(guān)賽鎮政府的監管職責，明確具有相應監管能力的安全監管主體監管，嚴防出現推諉扯皮或監管盲區。