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一、事故概況

2022年8月7日10時(shí)05分，云南田壩煤礦22182綜采切眼掘進(jìn)工作面發(fā)生一起其他事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟損失176.6萬(wàn)元。

二、事故經(jīng)過(guò)

2022年8月7日7時(shí)30分，田壩煤礦掘進(jìn)二隊隊長(cháng)黃照潘在連隊會(huì )議室組織召開(kāi)早班班前會(huì )，當班出勤共8人，分別是班長(cháng)王光德、副班長(cháng)黃和志、放炮員王買(mǎi)和其他掘進(jìn)工5人（沈宗國、黃照蒼、徐天選、楊世高、黃照賢）。8時(shí)20分，當班人員除放炮員王買(mǎi)去井下炸藥庫領(lǐng)炸藥外，其他8人均到達22182溜子道，此時(shí)，通風(fēng)隊瓦斯檢查員周定友已檢查完工作面瓦斯在運輸巷內，班長(cháng)王光德安排自己與黃和志和黃照賢到迎頭打眼，其他4人負責運送材料。黃和志操作氣腿式氣動(dòng)鑿巖機，黃照賢負責扶鉆桿，王光德在旁邊監督、觀(guān)察周?chē)那闆r，在打眼作業(yè)過(guò)程中，隊長(cháng)黃照潘到工作面查看了情況，簡(jiǎn)要交待了安全注意事項后，便說(shuō)要到運輸巷清點(diǎn)單體液壓支柱。9點(diǎn)51分，班長(cháng)王光德經(jīng)向調度室請求同意后下達了放炮命令。炮煙散盡后，黃和志、黃照賢按照班前班長(cháng)的分工，兩人一前一后進(jìn)入22182綜采切眼掘進(jìn)工作面檢查安全情況。10點(diǎn)05分，2人行進(jìn)至工作面開(kāi)口以上54m處（距迎頭以下15m），黃和志聽(tīng)到迎頭有矸石滑落滾動(dòng)的響聲，在立即向風(fēng)筒側和單體液壓支柱后方躲避的同時(shí)，喊：“讓”，待迎頭無(wú)響動(dòng)后，黃和志轉身看到黃照賢已倒在巷道底板上，頭部在流血，身上無(wú)矸石、煤塊等物體。

三、事故發(fā)生原因和事故性質(zhì)

（一）事故直接原因

1.22182綜采切眼掘進(jìn)工作面按44°坡度由下向上施工，放炮后的煤塊和矸石處于自然向下滑落滾動(dòng)的狀態(tài)。

2.作業(yè)人員冒險進(jìn)入未采取防止浮矸活石滾動(dòng)下滑措施的危險區域，被上方滾落的矸石擊中頭部導致發(fā)生事故。

（二）事故間接原因

1.風(fēng)險分析管控不到位。一是對大傾角上山施工存在的事故風(fēng)險分析研判不充分，放炮后防范工作面懸浮煤矸滾落傷人的安全措施不科學(xué)，擋板設置位置不當。二是對職工思想動(dòng)態(tài)分析和跟蹤教育管理有差距，職工隊伍存在有令不行、有禁不止現象。三是事故當班帶班領(lǐng)導和巡查安全員對井下作業(yè)點(diǎn)存在的風(fēng)險認識不足，至事故發(fā)生時(shí)兩人均還未到達事故地點(diǎn)。

2技術(shù)管理不到位。一是由下向上施工44°傾角的斜巷，未按《煤礦安全規程》規定制定防止設備、物料、煤矸石等下滑滾落的專(zhuān)項安全技術(shù)措施。二是組織編制并會(huì )審通過(guò)的《綜采切眼作業(yè)規程》存在漏洞，制定的防止大傾角上山施工時(shí)迎頭浮矸活石滾落下滑的措施不科學(xué)，喇叭口設置位置不當，對擋板、隔板、喇叭口設置的方法、標準、材料規格、強度以及喇叭口移動(dòng)順序、方法等未作出具體規定。三是《綜采切眼作業(yè)規程》執行不到位，事故現場(chǎng)巷道凈高0.75～1.35m，巷道兩幫未支設貼幫柱，人行道與溜矸道之間未設木柱，喇叭口距離迎頭16.8m。不符合規程規定的巷道凈高1.7m，巷道兩幫應支設貼幫柱，人行道與溜矸道之間應增設木柱、釘隔板，喇叭口距離迎頭不大于10m的要求。

3.規章制度執行不嚴格。一是放炮后未按作業(yè)規程規定報告調度室，未等待30分鐘后再進(jìn)入掘進(jìn)工作面，也未先由班組長(cháng)、瓦斯檢查工、放炮員一同進(jìn)入工作面檢查瓦斯、頂板、爆破等情況，確認無(wú)安全威脅后，方允許其他人員進(jìn)入。二是隱患排查治理制度執行不嚴格，對發(fā)現的隱患問(wèn)題在未及時(shí)整改的情況下仍繼續組織掘進(jìn)作業(yè)。

4.安全教育培訓不到位。一是從業(yè)人員風(fēng)險辨識能力弱，安全意識淡薄，在未采取防止矸石滾落措施的情況下，冒險進(jìn)入44°上山掘進(jìn)工作面放炮后的區域。二是煤礦特種作業(yè)人員配備不能滿(mǎn)足工作需要，井下共布置有兩個(gè)水平、三個(gè)采區、2個(gè)采掘作業(yè)點(diǎn)和多處井巷維修作業(yè)點(diǎn)，每班僅安排一名安全檢查員入井進(jìn)行安全巡查，在井下主要作業(yè)點(diǎn)和重要風(fēng)險點(diǎn)無(wú)安全員現場(chǎng)督促町守。三是事故教訓吸取不深刻，同類(lèi)事故反復發(fā)生。此次事故與本礦2019年“7·27”事故原因基本相似，煤礦未能舉一反三有效分析研判大傾角工作面作業(yè)過(guò)程中存在的事故風(fēng)險問(wèn)題并采取有效措施進(jìn)行管控。

5.駐礦監督管理不到位。一是云煤集團駐礦監督員對田壩煤礦落實(shí)安全技術(shù)措施、隱患排查治理制度等工作督促檢查不到位。二是曲靖市能源局駐礦安全監督員督促檢查煤礦風(fēng)險分析管控、隱患排查治理工作有差距。

（三）事故性質(zhì)

經(jīng)調查認定，田壩煤礦“8·7”其他事故是一起生產(chǎn)安全責任事故。

四、事故防范和整改措施

（一）煤礦要強化風(fēng)險分析管控。一是進(jìn)一步完善安全生產(chǎn)雙重預防機制，以強化企業(yè)安全主體責任落實(shí)為切入點(diǎn)、以重大風(fēng)險管控為著(zhù)力點(diǎn)、以防范事故為落腳點(diǎn)，把風(fēng)險分析到各崗位、各環(huán)節、各作業(yè)點(diǎn)，措施要科學(xué)有效、具體明了，有針對性和可操作性；二是切實(shí)強化制度措施執行情況的監督和考核，確保有關(guān)煤礦安全生產(chǎn)法律法規、規章制度落到實(shí)處。

（二）煤礦要加強技術(shù)管理工作。一要強化技術(shù)人員的職業(yè)素質(zhì)和能力提升，嚴把作業(yè)規程和安全技術(shù)措施編制審批關(guān)，確保編制的規程和措施科學(xué)、合理、規范、有效，做到全過(guò)程、多角度、全方位指導現場(chǎng)作業(yè)、管控事故風(fēng)險；二要加強對作業(yè)規程和安全技術(shù)措施的宣貫和落實(shí)情況的監督檢查，確保規程措施執行到位。

（三）煤礦要強化安全教育培訓。一要有針對性的開(kāi)展職工日常安全教育培訓，強化警示教育，提高職工自?；ケＲ庾R，堅決杜絕違章作業(yè)、違章指揮；二要加強各工種操作技能培訓，讓從業(yè)人員熟知操作規程、作業(yè)規程、安全技術(shù)措施相關(guān)要求，嚴格按照操作規程、作業(yè)規程和安全技術(shù)措施進(jìn)行作業(yè)：三要注重分析職工思想動(dòng)態(tài)，掌握職工思想波動(dòng)變化情況，嚴格落實(shí)入井宣誓制度，促進(jìn)入井人員集中精力上標準崗、干標準活。

（四）煤礦要強化制度執行的監督考核。一要認真梳理煤礦各項安全生產(chǎn)管理制度、規程措施和崗位職責，對編制不規范、措施不合理、管控效果差和針對性、操作性不強的制度、規程和措施，應當重新組織制定；二要配齊配強滿(mǎn)足煤礦安全生產(chǎn)工作需要的安全員，嚴格落實(shí)每班安全員現場(chǎng)督促檢查、隊領(lǐng)導跟班作業(yè)和礦領(lǐng)導帶班下井等制度，突出重點(diǎn)區域、重點(diǎn)工作、薄弱環(huán)節，加強現場(chǎng)監督檢查，嚴格落實(shí)各項規章制度、操作規程和獎罰機制，及時(shí)發(fā)現和消除事故隱患，堅決杜絕習慣性違章行為。

（五）云煤集團要強化對下屬企業(yè)的幫扶督導。一要充分發(fā)揮集團優(yōu)勢，安排專(zhuān)業(yè)團隊進(jìn)駐田壩煤礦，指導幫助煤礦分析問(wèn)題、找準方向、研究對策，及時(shí)扭轉煤礦安全生產(chǎn)和長(cháng)期欠薪的被動(dòng)局面；二要加大對困難企業(yè)的項目幫扶和資金支持力度，督促指導下屬企業(yè)加快改制工作進(jìn)度，減少干部職工思想不穩定帶來(lái)的安全風(fēng)險；三要切實(shí)落實(shí)云煤集團的企業(yè)主體責任，壓實(shí)公司領(lǐng)導、部門(mén)對下屬企業(yè)的安全管理、聯(lián)系包保、督促檢查等相關(guān)責任，嚴防事故屢屢發(fā)生，重蹈覆轍。

（六）監管部門(mén)要強化監管執法。一是曲靖市能源局要統籌監管力量，認真研究完善駐礦監督制度，駐礦監督員必須落實(shí)駐礦盯守責任，督促煤礦深入開(kāi)展雙重預防機制和落實(shí)規章制度；二是要切實(shí)履行地方監管主體責任，進(jìn)一步加大監管執法力度，嚴肅查處煤礦違法違規行為，通過(guò)嚴格執法倒逼煤礦企業(yè)落實(shí)安全生產(chǎn)主體責任。

附件：事故現場(chǎng)示意圖