來源：煤礦安全網(wǎng)

一、事故概況

2022年6月28日20時50分左右，山西柳林煤礦有限公司(以下簡稱柳林煤礦)井下8^#煤副水倉掘進工作面開口往里約6.5m處發(fā)生一起一般機電事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟損失207.1萬元。事故發(fā)生后，礦方遲報。

二、事故經(jīng)過以及應(yīng)急處置情況

(一)事故經(jīng)過

2022年6月28日6時左右，柳林煤礦通風隊隊長康丑龍電話聯(lián)系運輸隊隊長馮兵虎，確認鉆機已運送至8^#煤采區(qū)水倉附近，隨后聯(lián)系探水隊隊長賈永生借調(diào)3名探水工。

6時10分左右康丑龍組織探水隊探水工景艮才、高宏平、劉喜軍和通風隊抽采工郭軍軍4人學習了《8^#煤層采區(qū)主、副倉間噴漿孔施工安全技術(shù)措施》，安排他們到8#煤采區(qū)副水倉掘進工作面施工鉆孔。

6時40分左右四人相繼入井，約8時30分左右到達采區(qū)水倉附近，景艮才操作鉆機行駛，劉喜軍、高宏平配合拖動電纜，將鉆機駛?cè)敫彼畟}掘進工作面，郭軍軍準備鉆桿等工具。

11時左右，康丑龍到達副水倉掘進工作面，隨后向閆海平匯報現(xiàn)場巖質(zhì)不好、施工難度大，為了不影響掘進進度，閆海平要求鉆孔繼續(xù)施工。12時40分左右、14時左右和16時左右景艮才等人先后施工三個鉆孔，前兩個鉆孔塌孔，第三個鉆孔擴孔成功。

19時左右，康丑龍安排清理現(xiàn)場。19時50分左右景艮才駕駛鉆機后撤，高宏平、劉喜軍、郭軍軍三人拖動電纜，康丑龍在鉆機后方約5m左右指揮。

鉆機回撤至距副水倉交叉口6、7m處(此處坡度12°)，康丑龍安排景艮才將鉆機向巷道右?guī)驼{(diào)向并停靠，隨后去主副水倉交叉口。這時安全員薛對財進入副水倉工作面，并叮囑鉆機司機注意安全，后進入副水倉掘進工作面迎頭查看鉆孔施工和頂板情況。

景艮才駕駛鉆機向右?guī)驼{(diào)向，鉆機左側(cè)履帶壓在刮板運輸機上，右側(cè)履帶將底板矸石刨開，鉆機向右傾斜，高宏平、郭軍軍和劉喜軍見狀對景艮才進行了提醒。景艮才下車觀察履帶情況，安排高宏平拿來兩根枕木。高宏平將一根枕木放置在鉆機右后側(cè)下穩(wěn)固裝置下面，景艮才操作下穩(wěn)固裝置將鉆機調(diào)平，高宏平將另一根枕木放置在右側(cè)履帶下，景艮才繼續(xù)駕駛鉆機向右側(cè)擺動，在此過程中，景艮才從鉆機駕駛位置下來，站在鉆機右側(cè)操作，鉆機突然向右傾倒，景艮才發(fā)出“哇”的一聲，身體被擠在鉆機操作臺與巷道右?guī)椭g。此時大約是20時50分。

(二)事故應(yīng)急處置情況

事故發(fā)生后，郭軍軍大喊“快!鉆機壓住人了!快來救人!”，劉喜軍喊“快停電!”，電工李玉厚聽到喊聲立即停電。安全員薛對財聞聲跑出來，見有人被鉆機壓住，急忙跑至主副水倉交叉處用電話向礦調(diào)度室報告，隨后跑到主水倉通知帶班礦領(lǐng)導李軍軍。李軍軍、康丑龍組織現(xiàn)場救援，劉喜軍找來倒鏈、郭軍軍找來鏈子、高宏平呼叫運料隊人員幫忙救援，眾人輪流快速拉倒鏈，將景艮才救出。22時20分左右，眾人用錨桿、金屬網(wǎng)和風筒布制作的簡易擔架運送景艮才出井。

20時56分，安全生產(chǎn)調(diào)度中心調(diào)度員李志飛接到薛對財報告后，立即向礦長馮德志報告，馮德志隨即安排車輛到混合平硐口等待。傷者景艮才出井后，閆海平和安全副礦長柳長榮一起將傷者送往柳林縣人民醫(yī)院進行搶救，22時45分，景艮才經(jīng)搶救無效死亡。

三、事故原因和性質(zhì)

(一)事故原因

1.直接原因

鉆機在底板有浮矸的坡道上進行調(diào)向作業(yè)時，鉆機司機違章站立于鉆機右側(cè)與巷道右?guī)椭g進行操作，被失衡傾倒的鉆機擠壓至巷道右?guī)?，導致事故發(fā)生，是本起事故的直接原因。

2.間接原因

(1)反“三違”工作落實不到位。柳林煤礦作業(yè)人員“三違”現(xiàn)象嚴重，通風隊隊長違章指揮鉆機司機在坡道上對鉆機進行調(diào)向作業(yè);安全員發(fā)現(xiàn)鉆機司機違章在坡道上對鉆機進行調(diào)向作業(yè)后未進行制止。

(2)現(xiàn)場管理不到位。對現(xiàn)場施工質(zhì)量疏于管控，對重點工作疏于管理。項目部對現(xiàn)場施工質(zhì)量管控不嚴，監(jiān)理部對項目部施工質(zhì)量把關(guān)不嚴;柳林煤礦通風隊隊長未對回撤鉆機作業(yè)進行全過程監(jiān)管。

(3)勞動組織不規(guī)范。臨時抽調(diào)探水隊探水工與通風隊抽采工一同作業(yè)，安全風險加劇;鉆孔施工作業(yè)人員超時作業(yè)，連續(xù)作業(yè)時間近15小時。

(4)安全管理不到位。柳林煤礦安全管理存在漏洞，鉆孔施工安全技術(shù)措施落實不到位，安全員未進行跟蹤監(jiān)管，跟班礦長未親臨現(xiàn)場進行全過程監(jiān)督;鑫飛集團安全監(jiān)督管理不到位，督促柳林煤礦落實安全生產(chǎn)主體責任不到位，對該礦安全風險管控和事故隱患排查治理工作督促指導不力。

(5)技術(shù)管理不到位。技術(shù)人員配備不齊，技術(shù)措施缺項漏項。一是項目部管理人員缺崗，機電負責人長期不在崗;二是監(jiān)理部總監(jiān)理工程師長期不在崗;三是項目部編制的作業(yè)規(guī)程與施工組織設(shè)計內(nèi)容相比有缺項。

(6)地方安全監(jiān)管部門監(jiān)管不到位。柳林鎮(zhèn)人民政府和柳林縣應(yīng)急管理局對柳林煤礦安全監(jiān)督檢查不到位。

(二)事故性質(zhì)

經(jīng)調(diào)查認定，本起事故是一起生產(chǎn)安全責任事故。

四、防范措施與整改建議

(一)認真落實安全生產(chǎn)主體責任

柳林煤礦要深刻認識和反思事故暴露出的問題，從自身做起，不斷加強安全生產(chǎn)有關(guān)法律法規(guī)的學習和宣傳貫徹落實，牢固樹立以人為本，安全發(fā)展的理念，進一步強化安全第一的責任意識，各級管理人員和職工要認真履行崗位職責，把安全工作放在首位，創(chuàng)新工作方法，狠抓責任落實。要加強對建設(shè)項目的安全管理工作，各級各崗位人員要緊盯重點工作、關(guān)鍵環(huán)節(jié)，嚴防類似事故發(fā)生。要督促監(jiān)理單位落實好監(jiān)理責任，對監(jiān)理單位履職情況進行審查，充分發(fā)揮監(jiān)理單位作用。要嚴格落實事故上報有關(guān)規(guī)定，按要求及時準確上報事故，嚴禁遲報漏報謊報和瞞報。

(二)加強現(xiàn)場安全管理

柳林煤礦要加強對特殊作業(yè)、臨時性工作等作業(yè)地點的現(xiàn)場盯守，帶班礦領(lǐng)導要加強對重點部位、關(guān)鍵環(huán)節(jié)的檢查巡視，切實抓好作業(yè)人員的現(xiàn)場安全管理工作。要扎實做好現(xiàn)場反“三違”工作，杜絕違章指揮、違章作業(yè)和違反勞動紀律。要合理安排職工勞動作業(yè)，杜絕職工超時疲勞作業(yè)。

施工單位要嚴格執(zhí)行施工組織設(shè)計和作業(yè)規(guī)程，加強對建設(shè)項目的日常安全檢查工作，保證建設(shè)項目的施工質(zhì)量。

監(jiān)理單位要履行好監(jiān)理責任，加強對施工單位施工組織設(shè)計、作業(yè)規(guī)程等的審查，保障建設(shè)項目施工安全、高效。

(三)加強職工安全教育培訓工作

柳林煤礦要進一步強化全員安全教育培訓工作，持續(xù)提升從業(yè)人員素質(zhì)，加強職工安全風險防范和自主保安意識教育，切實增強職工自救互救能力和遵章作業(yè)意識。

(四)認真落實主體企業(yè)安全監(jiān)督管理責任

鑫飛集團要切實履行煤礦企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任，強化對所屬煤礦的安全管理，進一步提升安全管理實效。要加強對礦井日常施工組織情況的跟蹤，加強對礦井建設(shè)項目的監(jiān)督管理，加強對煤礦安全風險管控和事故隱患排查治理工作的監(jiān)督指導，制定和落實好事故預防和應(yīng)急處置計劃，嚴防類似事故的發(fā)生。

(五)進一步落實政府監(jiān)管責任

柳林鎮(zhèn)人民政府要落實好屬地監(jiān)管責任，柳林縣應(yīng)急管理局要落實好安全監(jiān)管責任，進一步強化轄區(qū)范圍內(nèi)煤礦的日常安全監(jiān)管工作，督促煤礦企業(yè)認真履行主體責任，扎實開展安全風險分級管控和隱患排查治理雙重預防體系建設(shè)。加強監(jiān)管人員業(yè)務(wù)培訓，提高監(jiān)管人員執(zhí)法水平。