來源：煤礦安全網(wǎng)

一、事故概況

2022年6月5日23時40分，新泰市羊泉礦業(yè)有限公司1210補掘巷掘進工作面發(fā)生一起頂板事故，造成3人死亡，直接經濟損失509.2萬元。

二、事故經過和應急救援過程

(一)事故經過

2022年6月5日21時，掘進一區(qū)三隊負責人楊文玉主持召開班前會，當班出勤14人。當班班長莊元芳安排具體工作，曹西營負責檢查加固巷道支護，莊元芳、李因旺、李因東負責打眼，曹西營負責開迎頭第一部刮板輸送機，張淑東、李長亮負責開第二部、第三部刮板輸送機。霍宗富、房立合、霍志財負責延伸刮板輸送機，李長亮、尹承水、張淑東、王傳瑞、秦成寶負責運料，趙振敏、付順東負責檢查維護運輸設備。

21時30分左右，掘進一區(qū)三隊夜班人員下井，21時50分左右到達1210補掘巷迎頭開始打眼，22時50分爆破工趙振敏放完炮，23時莊元芳、李因旺、李因東使用前探梁進行臨時支護、灑水防塵，23時20分開始出煤，出煤約10分鐘后，張淑東發(fā)現(xiàn)第二部刮板輸送機拉不動了，沿著刮板輸送機向里查看，發(fā)現(xiàn)老巷及老巷口以里的補掘巷整體冒頂，立即向外跑，跑至第三部刮板輸送機頭處，告訴第三部刮板輸送機司機李長亮里面冒頂了，在此處的當班安檢員張同新聽到后立即向外跑，在1210軌道巷遇見安全科帶班科長李傳海，向其匯報冒頂情況。23時40分，李傳海向調度室電話報告1210補掘巷冒頂，有人被堵在里面。

(二)事故救援過程

事故發(fā)生后，新泰市立即啟動應急響應，成立應急救援指揮部，緊急召集救援隊伍，調集救援裝備物資，組織現(xiàn)場救援。

在副省長凌文、山東局及各有關部門的指導下，救援指揮部調集山東能源集團有限公司礦山救護一大隊、二大隊，泰安市消防救援支隊、新泰市消防救援大隊等4支應急救援隊伍，共1000余人次參與了搶險救援。救援期間，各級領導親臨一線，靠前指揮，各級救護指戰(zhàn)員積極救援。6月7日21時41分，最后一名被困人員救出，搶險救援結束。

救援過程中，施工救援導酮45m，加固巷道30m，使用木料153根，支設木垛3個，架設抬棚56架，支設單體液壓支柱150棵。清理矸石140m3。

三、事故原因及性質

（一）事故直接原因

礦井無作業(yè)規(guī)程組織1210補掘巷掘進工作面施工，1210補掘巷揭露采空區(qū)后，未經現(xiàn)場勘查、技術會審、測量部門定位定向，掘進一區(qū)三隊擅自確定開口點位置、調向施工，盲目揭露老巷道，造成巷道斷面跨度增大（由3.2m增加到6m），未及時調整支護方式及支護參數(shù)加強支護，違章安排不施工幫部錨桿和頂板錨索，爆破作業(yè)后迎頭未進行永久支護，空頂空幫作業(yè)，巷道支護強度不足，頂板巖石離層失穩(wěn)，整體垮塌冒落，導致事故發(fā)生。

（二）事故間接原因

1.違法違規(guī)組織生產。羊泉煤礦采用國家明令淘汰的“巷道式采煤”工藝擅自開采1206、1208回采工作面殘留孤島煤柱，2020年11月以來，擅自施工12條“探煤巷”“假矸石硐”，胡挖濫采，隨意超設計長度、寬度施工出煤，總長度達224.86m。驗收部門對掘進一區(qū)三隊不按設計施工的探煤巷、“假矸石硐”等井巷工程，均按正常勞動定額給予驗收結算，變相鼓勵區(qū)隊胡挖濫采行為?，F(xiàn)場未落實《1210補掘巷的安全技術措施》“先探后掘”的規(guī)定，多次無安全措施揭露采空區(qū)及老巷。

2.蓄意逃避監(jiān)管監(jiān)察。繪制多套圖紙應付檢查，1206、1208回采工作面停采線、1210探煤巷、“假矸石硐”等未如實填圖。羊泉煤礦2022年2-3月，在施工3條“假矸石硐”過程中，采用“假密閉”、不設瓦斯檢查點、不安裝安全監(jiān)控傳感器、不安設人員位置監(jiān)測系統(tǒng)分站，與監(jiān)管監(jiān)察部門打“時間差“，下井人員不帶定位卡和實行“人卡分離”等方式，隱瞞作業(yè)地點。上報“礦山安全生產綜合信息系統(tǒng)”的2煤采掘工程平面圖、礦井通風系統(tǒng)圖等與現(xiàn)場實際不符。1210補掘巷實際施工位置與向監(jiān)管部門備案位置不一致。

3.區(qū)隊管理無章法，管理人員配備不足。安全管理體制混亂，掘進一區(qū)三隊掛靠掘進一區(qū)，實際上由礦直接管理，不受掘進一區(qū)管理。掘進一區(qū)三隊只有2名區(qū)隊安全生產管理人員，未配備技術人員和質量驗收人員，區(qū)隊管理缺失。揭露采空區(qū)和老巷無安全技術措施，違章指揮、違章作業(yè)，拒不整改礦安檢部門查出的隱患，組織人員冒險作業(yè)。

4.技術管理虛化弱化。礦井技術管理人員配備不能滿足安全生產需要。全礦負責采煤、掘進、地測、防治水、通防等技術管理工作的專業(yè)技術人員只有5名，未對掘進一區(qū)三隊實施有效的技術管理和技術指導。未編制1210補掘巷掘進工作面作業(yè)規(guī)程即對1210補掘巷開門放線。1210補掘巷采用錨桿支護，未按規(guī)定對煤巷圍巖地質力學進行評估，未按規(guī)定對事故巷道進行頂板離層監(jiān)測及圍巖變形觀測，對1210補掘巷無作業(yè)規(guī)程施工、《1210補掘巷安全技術措施》與現(xiàn)場嚴重不符等技術管理問題故意躲避、不管不問。

5.開展風險分級管控和隱患排查治理工作不力。1210補掘巷掘進工作面位于埋深456.8m的1206、1208工作面殘留孤島煤柱內，周圍被多條巷道切割形成非連續(xù)煤體，下伏4煤，11煤已開采完畢。巷道施工擾動形成新的應力疊加，未分析周圍采空區(qū)、老巷分布情況及頂?shù)装逋暾缘鹊刭|條件。未辨識出可能存在的應力疊加、頂板離層、水害、自然放火、有毒有害氣體以及頂板大面積垮落等安全風險。隱患排查治理工作流于形式，1210補倔巷錨索支護滯后、錨桿預緊力不足、聯(lián)網(wǎng)不合格等事故隱患長期存在，重復出現(xiàn)，未實現(xiàn)閉環(huán)管理。

6.礦井安全監(jiān)督檢查流于形式。對掘進一區(qū)三隊長期存在的違章指揮、違章作業(yè)行為視而不見。對胡挖亂采行為制止不力。1210補掘巷掘進工作面自5月30日開始施工到事故發(fā)生，只有兩名礦領導到過該作業(yè)地點。對掘進一區(qū)三隊“三違”處罰明顯過輕，2022年以來，全礦5個采掘區(qū)隊“三違”罰款近10萬元，掘進一區(qū)三隊僅處罰0.5萬元。

7.安全教育培訓缺失。掘進一區(qū)三隊2名安全生產管理人員未取得安全生產知識和管理能力考核合格證明，,3名班長未經上一級煤礦企業(yè)組織安全培訓，未按規(guī)定對從業(yè)人員進行安全教育培訓，有的新招錄人員只培訓16學時即獨立上崗工作，現(xiàn)場人員安全風險辨別能力不足，安全意識、自主保安意識不強。

8.明興集團監(jiān)督管理失控。明興集團安全管理機構不健全，安全管理人員配備不足，安全總監(jiān)由總工程師兼任，集團公司只設置技術處、安監(jiān)處等兩個安全生產管理機構，只配備9名安全技術管理人員。安全監(jiān)督檢查不嚴不實，對羊泉煤礦擅自開采殘留孤島煤柱、違規(guī)在采空區(qū)及老巷周圍布置掘進巷道、無作業(yè)規(guī)程組織施工、圖紙資料造假、隱瞞作業(yè)地點等問題，監(jiān)督管理失控。

9.市能源發(fā)展中心安全監(jiān)管漏管失控。(1)駐礦督查員履職不到位。未發(fā)現(xiàn)羊泉煤礦1210補掘巷掘進工作面無作業(yè)規(guī)程施工、隱瞞作業(yè)地點等違法違規(guī)行為。（2）駐礦督查員不具備履職能力。駐礦督查員尚偉東（站長）、聶樹良、陳緒安、紀元亮4人不掌握煤礦重大隱患判定標準，不會查看監(jiān)控系統(tǒng)運行情況，對駐礦督查員基本業(yè)務知識不清楚不掌握；只有尚偉東1人能看懂采掘工程平面圖，從2022年5月1日4人上崗以來，從來沒有查看過羊泉煤礦生產圖紙資料。(3)市能源發(fā)展中心對駐礦督查員管理不到位。沒有開展駐礦督查員業(yè)務能力針對性培訓，僅發(fā)放資料由督查員自學代替日常培訓。對駐礦督查員監(jiān)督考核不到位，僅考核駐礦督查員出勤率，未將駐礦督查員日常駐礦期間工作計劃、工作內容、督查質量等納入考核范疇。(4)對煤礦報備的資料審查把關不嚴。未發(fā)現(xiàn)羊泉煤礦報備1210補掘巷時提供的圖紙與前期提供的圖紙不一致（隨意改變1206、1208采煤工作面采空區(qū)范圍)等情況。(5)市能源發(fā)展中心組織所屬煤礦開展警示教育活動不到位，沒有真正汲取同類事故教訓，警示教育走過場。(6)安全生產執(zhí)法檢查重檢查輕處罰。2022年1-5月，市能源發(fā)展中心對羊泉煤礦計劃檢查5次，實際開展執(zhí)法檢查9次，發(fā)現(xiàn)問題隱患120條，僅立案處罰2次，行政罰款8萬元。

10.市發(fā)改局（市能源局）履行安全監(jiān)管職責缺位。煤礦安全監(jiān)管體制不理順，以委托行政執(zhí)法代替煤炭行業(yè)管理和煤礦安全監(jiān)管。市發(fā)改局僅將行政執(zhí)法權委托給市能源發(fā)展中心實施，煤炭行業(yè)管理和安全生產監(jiān)管職能未委托，實際上市能源發(fā)展中心完全代替市發(fā)改局履行煤炭行業(yè)管理和安全生產監(jiān)管職能，市發(fā)改局履行安全監(jiān)管職責缺位，對市能源發(fā)展中心工作監(jiān)督指導不到位。

11.市國有資本運營中心履行安全生產行政責任制不到位。

市國有資本運營中心未落實《山東省安全生產行政責任制規(guī)定》（山東省人民政府令第346號）。(1)未按照國有資產出資人職責，指導督促明興集團貫徹落實安全生產法律、法規(guī)、規(guī)章、標準等，加強安全生產管理和落實安全生產主體責任：(2)未督促明興集團主要負責人落實安全生產第一責任人的責任和企業(yè)全員安全生產責任制：(3)未組織或者參與對明興集團開展安全生產檢查、督查，督促企業(yè)落實各項安全防范和隱患治理措施。

12.新泰市政府履行屬地安全監(jiān)管責任不力。新泰市政府督促市發(fā)改局（市能源局）落實安全生產監(jiān)管責任、市國有資本運營中心監(jiān)督管理責任不力，督促有關部門落實《山東省安全生產行政責任制規(guī)定》不到位；對上級黨委政府關于加強安全生產決策部署落實落地監(jiān)督指導不力。

(三)事故類型、等級、性質

經調查分析認定，該起事故為頂板事故：死亡3人，屬于較大事故。根據(jù)事故原因分析，認定這是一起生產安全責任事故。

四、事故防范和整改措施

（一）樹牢安全發(fā)展理念，嚴格落實企業(yè)主體責任

認真貫徹落實習近平總書記關于安全生產的重要論述和重要指示精神，提高政治站位，堅持“人民至上、生命至上”。各級黨委政府要堅決落實《地方黨政領導干部安全生產責任制規(guī)定》，采取有效措施壓緊壓實政府、部門和企業(yè)安全生產責任，推動制度真正落實，防止執(zhí)行效力層層衰減。要認真組織開展安全生產大檢查，扎實推進國務院安委會“安全生產十五條硬措施”和省委省政府安全生產“八抓20條”創(chuàng)新舉措落地見效，強化企業(yè)安全生產責任落實，增強“依法辦礦、依法管礦”意識，守住安全生產底線。

（二）加大監(jiān)管檢查力度，鞏固專項政治三年行動工作成效

煤礦安全監(jiān)管部門要持續(xù)保持“打非治違”高壓態(tài)勢，嚴厲打擊擅自開采保安煤柱、隱瞞作業(yè)地點、胡挖濫采、以掘代采、提供虛假圖紙資料等違法違規(guī)行為。以煤礦安全專項整治三年行動為主線，鞏固提升工作成效、找差距、補短板，推動實現(xiàn)安全生產精準化、精細化管理，健全完善安全生產長效機制，從根本上消除隱患、從根本上解決問題。

（三）強化風險隱患雙重預防機制，提高安全預控能力

深化安全風險分級管控和隱患排查治理雙重預防機制建設，提高安全風險管控、隱患排查治理能力。常態(tài)化開展風險辨識工作，全面、系統(tǒng)地辨識設備設施、作業(yè)環(huán)境、人員行為和管理體系等方面存在的安全風險，分級、分類、分專業(yè)落實管控責任和措施。深入開展隱蔽致災因素普查和隱患排查治理工作，進一步完善閉環(huán)管理機制，規(guī)范隱患的排查、登記、整治、監(jiān)督、銷號全過程管理、不留空檔、不留盲區(qū)，確保隱患排查治理到位。

（四）完善頂板管理體系，提高技術保障能力

強化技術管理，采掘工作面、巷修作業(yè)等工程開工前必須編制作業(yè)規(guī)程，嚴格審批程序，現(xiàn)場遇斷層、破碎帶、過老空（老巷)等特殊情況，必須結合實際及時制定安全技術措施，并確保執(zhí)行到位。加強對大跨度巷道、煤柱應力集中區(qū)、地質構造帶等特殊區(qū)域頂板管理，優(yōu)化支護設計，采用錨桿支護，必須按規(guī)定對煤巷圍巖地質力學進行評估，確保支護可靠。加強礦壓監(jiān)測、圍巖觀測和頂板離層監(jiān)測工作，當現(xiàn)場條件發(fā)生變化、監(jiān)測參數(shù)和頂板壓力異常時，立即停止作業(yè)撤人。

（五）加強安全教育和培訓，提高自?；ケＤ芰?/span>

針對性地開展安全教育培訓，強化培訓效果，提高職工自保互保和風險辨識意識，提升應知應會和崗位操作技能，消除習慣性不安全行為。加強安全管理人員教育培訓，增強遵守安全生產規(guī)章制度和履職盡責意識，提高技術業(yè)務素質，杜絕違章指揮、強令他人冒險作業(yè)、違章作業(yè)等違法違規(guī)行為。

（六）壓實監(jiān)管責任，消除監(jiān)管盲區(qū)

新泰市政府要切實督促有關部門履行煤炭行業(yè)管理和煤礦安全生產監(jiān)管責任，厘清各部門職責邊界清單，按照《安全生產法》《山東省安全生產條例》規(guī)定配齊國有企業(yè)各級安全管理人員，健全并落實包保、盯守、巡查責任制度，加強駐礦督查員隊伍業(yè)務培訓，提升督查員能力素質，健全完善績效考核獎懲機制。堅持嚴懲重罰，加大執(zhí)法檢查力度，嚴格行政處罰“四個一律”。加快推進煤礦開采規(guī)?；⒅悄芑?，提升煤礦企業(yè)本質安全水平。