來(lái)源：煤礦安全網(wǎng)

一、事故概況

2022年4月6日17時(shí)20分，旺蒼白水興旺煤業(yè)有限責任公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)白水煤礦）1637采煤工作面發(fā)生一起機電事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟損失191.4萬(wàn)元。

三、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)及應急處置情況

(一)事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

2022年4月6日13時(shí)10分，采煤二隊副隊長(cháng)、支部書(shū)記葉冬組織當班人員左兵（班長(cháng)）、高平、陳亨書(shū)、任興平、彭廣元、鄢吉軍（采煤機司機、死者）和生產(chǎn)科跟班人員陳勇等7人召開(kāi)班前會(huì )，到1637采煤工作面完成采煤機運輸及滾筒安裝。13時(shí)50分，葉冬、左兵等8人先后入井，15時(shí)左右到達1637采煤工作面運輸通道處。班長(cháng)左兵安排陳亨書(shū)去拖絞車(chē)鋼絲繩，他和高平安裝采煤機牽引鏈筒和牽引鏈。左兵安裝好牽引鏈筒和牽引鏈后，又和陳亨書(shū)將鋼絲繩的繩頭連接在采煤機上固定好。隨后，左兵（持采煤機操作證啟動(dòng)采煤機將牽引鏈安入鏈筒并收鏈一定長(cháng)度后停機，安排鄢吉軍去上方打牽引鏈穩樁。鄢吉軍在運輸通道與回風(fēng)巷交叉處的底板上放置了一塊0.6m×0.12m×0.06m木板，把牽引鏈放在木板上，再將1根單體液壓支柱倒立用鉸接頂蓋壓住牽引鏈，支柱底座支撐在頂板（現場(chǎng)勘查發(fā)現有離層）上，呈斜撐狀構成牽引鏈穩樁。左兵隨后便操作采煤機沿著(zhù)運輸通道向工作面運行，任興平、高平兩人在距上出口3.2m處操作手動(dòng)葫蘆不斷調整采煤機尾高度。約1小時(shí)后，將采煤機牽引至采煤工作面上缺口處并停機;任興平、高平、鄢吉軍3人進(jìn)入缺口吊掛滾筒為安裝作準備（鄢吉軍在滾簡(jiǎn)下方），葉冬在工作面刮板機尾靠采空區一側觀(guān)察安全。在滾筒吊起后，發(fā)現采煤機位置不方便安裝，左兵便又將采煤機向上牽引。約17時(shí)20分，采煤機位置調整到位，葉冬準備到采煤機下端用單體支柱打設穩柱時(shí)，突見(jiàn)采煤機向下滑動(dòng)，便大喊一聲“采煤機滑了”;采煤機下滑約2m后停住，葉冬立即上前查看，發(fā)現在距缺口下沿1.5m的煤壁處采煤機的滾筒大軸頂在鄢吉軍的胸口上，其身體扭曲、口鼻流血，呼喊沒(méi)有反應。17時(shí)23分，生產(chǎn)科跟班人員陳勇在1637回風(fēng)巷向調度室報告了事故。

(二)事故應急處置及報告情況

事故發(fā)生后，現場(chǎng)跟班管理人員葉冬和陳勇立即組織現場(chǎng)施救，重新使用4根單體支柱打好壓鏈盤(pán)，把采煤機向上移動(dòng)了0.1m左右，收緊防滑絞車(chē)鋼絲繩，又用單體支柱把采煤機向采空區方向頂了約0.15m左右，于17時(shí)40分左右將鄢吉軍取出來(lái)，發(fā)現其已無(wú)生命體征?，F場(chǎng)施救人員將死者放入礦車(chē)送往采區車(chē)場(chǎng)。

17時(shí)23分，調度值班人員林德福接到事故報告后，立即報告調度科長(cháng)徐維超，同時(shí)通知當班帶班領(lǐng)導、副總工程師安顯東到事故現場(chǎng)。徐維超接到事故報告后，立即向煤礦領(lǐng)導楊興云、安全副礦長(cháng)李壽生等人匯報事故情況。李壽生接到電話(huà)后立即趕到調度室，電話(huà)安排安顯東將現場(chǎng)安全處理好，防止再發(fā)生事故，盡快把死者運出地面。19時(shí)54分，死者鄢吉軍被運送出井口。

當日17時(shí)42分，白水煤礦向執法三處報告了事故。18時(shí)34分，楊興云電話(huà)向旺蒼縣應急管理局報告了事故。19時(shí)10分，旺蒼縣應急管理局向廣元市應急管理局報告了事故。20時(shí)10分，煤礦撤出了井下作業(yè)人員。

旺蒼縣、廣元市政府及相關(guān)部門(mén)接報后，及時(shí)啟動(dòng)應急響應，趕赴現場(chǎng)積極協(xié)調煤礦做好事故處置和善后工作，4月7日善后工作處理完畢，礦區社會(huì )秩序穩定。

三、事故原因和性質(zhì)

(一)直接原因

作業(yè)人員在運輸安裝采煤機過(guò)程中違章作業(yè)，不按《1637回采工作面采煤機撤卸、安裝安全技術(shù)措施》規定安設采煤機牽引鏈穩樁，不按《1637采煤工作面作業(yè)規程》規定收緊穩車(chē)鋼絲繩;受工作面傾角(23°)和重力影響，采煤機牽引鏈受力帶動(dòng)穩樁支柱傾倒失效，采煤機下滑擠壓作業(yè)人員，導致事故發(fā)生。

(二)間接原因

1.現場(chǎng)安全管理不到位。一是現場(chǎng)未及時(shí)發(fā)現和糾正不按《1637回采工作面采煤機撤御、安裝安全技術(shù)措施》規定安裝采煤機牽引鏈穩樁、不按《1637采煤工作面作業(yè)規程》規定收緊穩車(chē)鋼絲繩的違章行為。二是未及時(shí)發(fā)現并糾正現場(chǎng)作業(yè)人員進(jìn)入采煤機下方作業(yè)的違章行為。

2.技術(shù)管理不到位。一是編制《1637采面采煤機運輸通道施工安全技術(shù)措施》時(shí)確定施工的運輸通道的寬度不能滿(mǎn)足在運輸通道安裝采煤機滾筒的需要。二是編制的《1637回采工作面采煤機撤卸、安裝安全技術(shù)措施》未組織集中會(huì )審，審查把關(guān)不嚴格，前后矛盾。三是《1637采煤工作面作業(yè)規程》規定穩固絞車(chē)與采煤機保特同步運行，而選用的JSDB-10型雙速絞車(chē)無(wú)法實(shí)現。

3.安全教育培訓不到位。一是安全技術(shù)措施學(xué)習貫徹不到位，事故當班跟班隊干葉冬和科室跟班人員陳勇無(wú)學(xué)習《1637回采工作面采煤機澈卸、安裝安全技術(shù)措施》的記錄，事故當班作業(yè)人員彭廣元和科室跟班人員陳勇無(wú)學(xué)習《1637采煤工作面作業(yè)規程》的記錄。二是作業(yè)人員安全意識和操作技能差，自主保安、互助保安和緊急避險能力不足。

4.安全風(fēng)險辨識管控工作流于形式。一是煤礦風(fēng)險辨識管控制度形同虛設，煤礦編制《1637回采工作面采煤機撤御、安裝安全技術(shù)措施》前，未組織開(kāi)展專(zhuān)項辨識評估。二是煤礦安全風(fēng)險研判和管控措施不落實(shí)，4月6日對1637采煤工作面采煤機撤卸、安裝風(fēng)險研判及管控措施未組織貫徹和落實(shí)，僅4月7日上報給監管部門(mén)，且事故調查時(shí)不如實(shí)提供上報內容。

5.地方政府及監管部門(mén)履行日常安全監管職責有差距。一是對風(fēng)險研判管控流于形式重視不夠，督促整改不及時(shí)。二是監管專(zhuān)班成員履職不到位，2021年10月縣安委會(huì )明確白水煤礦監管專(zhuān)班6名成員以來(lái)，部分成員無(wú)到礦檢查的記錄。

(三)事故性質(zhì)

經(jīng)調查認定，該起事故為生產(chǎn)安全責任事故。

四、事故防范和整改措施

(一)落實(shí)普采工作面專(zhuān)項改造工程。一是對傾斜工作面爬底式采煤機牽引鏈穩固裝置設置、穩固絞車(chē)安裝及鋼絲繩連接裝置等作出明確具體規定，并嚴格執行到位。二是選用全液壓或變頻絞車(chē)作采煤機穩固絞車(chē)，并與采煤機實(shí)現聯(lián)動(dòng)和一鍵控制，真正達到與采煤機運行同步。三是根據煤層賦存條件，積極推廣綜合機械化采煤工藝。

(二)做實(shí)風(fēng)險辨識研判管控及技術(shù)管理工作。一是要按照國家、省煤礦安全風(fēng)險辨識研判管控工作規定要求，定期和不定期開(kāi)展年度辨識、專(zhuān)項辨識和管控措施效果分析，把安全風(fēng)險辨識管控工作做實(shí)。二是煤礦風(fēng)險辨識研判管控報告、風(fēng)險管控措施清單及每日風(fēng)險辨識管控專(zhuān)報等，經(jīng)煤礦主要負責人審核簽字按規定報告監管部門(mén)的同時(shí)，要傳達到有關(guān)部門(mén)、基層單位組織學(xué)習落實(shí)。三是煤礦編制作業(yè)規程和安全技術(shù)措施，必須在安全風(fēng)險辨識研判及管控措施基礎上進(jìn)行，礦總工程師要組織相關(guān)部門(mén)單位集中會(huì )審、嚴格把關(guān)，增強針對性和可操作性，確保貫徹落實(shí)到作業(yè)現場(chǎng)各工序、各環(huán)節。

(三)切實(shí)加強現場(chǎng)安全管理。一是煤礦要結合繼續推進(jìn)“學(xué)法規、抓落實(shí)、強管理”活動(dòng)，組織對安全生產(chǎn)法律法規、責任制、管理制度以及“三大規程”進(jìn)行全面清理和修訂完善，抓好培訓學(xué)習、實(shí)操培訓及貫徹執行，提高作業(yè)人員安全意識、操作技能，增強自主保安能力。二是煤礦管理層要從實(shí)現“兩個(gè)根本”出發(fā)，組織深入查找安全生產(chǎn)制度規章不落實(shí)、不嚴格、不到位的問(wèn)題，采取措施加強監督檢查和考核獎懲，確保各項制度的堅決貫徹執行。三是要在煤礦井下作業(yè)現場(chǎng)結合質(zhì)量驗收和安全生產(chǎn)標準化體系建設，推進(jìn)實(shí)施安全確認制度。四是要進(jìn)一步加大安全生產(chǎn)反“三違”工作力度，嚴查各類(lèi)違法、違規、違章行為，營(yíng)造依法治理氛圍。

(四)加強煤礦安全監管工作。一是堅持“黨政同責、一崗雙責、齊抓共管、失職追責”，認真組織落實(shí)”十五條硬措施”，壓緊壓實(shí)各方責任，縣安委會(huì )要督促監管專(zhuān)班按省規定落實(shí)“八項任務(wù)”，切實(shí)履行專(zhuān)班工作職責，如實(shí)填寫(xiě)專(zhuān)班工作記錄。二是針對近期兩起高檔普采工作面事故暴露出的問(wèn)題，立即對爬底式采煤工藝開(kāi)展專(zhuān)項檢查，督促迅速整改類(lèi)似問(wèn)題，凡防滑裝置不可靠、安全措施不到位、現場(chǎng)管理不到位的，要立即責令停產(chǎn)停工整改，經(jīng)安全可靠性專(zhuān)題驗收合格后，才可恢復生產(chǎn)。三是強化對煤礦臨時(shí)性工程的監管執法，要加強對企業(yè)停產(chǎn)后，設備運輸、安裝、調試等臨時(shí)工程的執法檢查，重點(diǎn)查煤礦是否開(kāi)展了風(fēng)險研判、是否制定管控及安全技術(shù)措施、安全技術(shù)措施是否切實(shí)落實(shí)，確保煤礦風(fēng)險研判管控和安全技術(shù)措施落地見(jiàn)效。