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一、事故概況

2022年2月16日13時(shí)51分，中煤平朔集團有限公司井工一礦（以下簡(jiǎn)稱(chēng)井工一礦）井下19112安裝工作面輔運巷發(fā)生一起一般運輸事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟損失157萬(wàn)元。

二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

2022年2月16日7時(shí)，設備安裝分公司安裝一隊生產(chǎn)副隊長(cháng)范李和機電副隊長(cháng)白玉龍組織召開(kāi)早班班前會(huì )，白玉龍安排機電班班長(cháng)趙生春帶領(lǐng)電工趙海、李振偉和王勇等8人到19112輔運巷移變處接線(xiàn)；范李安排回撤班班長(cháng)馬輝等7人到19112輔運巷拆卸損壞的移變高壓開(kāi)關(guān)，同時(shí)安排生產(chǎn)班班長(cháng)馬喜帶領(lǐng)王三軍、楊杰和白錦智到19112輔運巷更換移變高壓開(kāi)關(guān)。

8時(shí)38分，趙生春等人開(kāi)始入井，約9時(shí)19分到達19112輔運巷作業(yè)區域。

11時(shí)30分許，司機白錦智駕駛5t無(wú)軌膠輪車(chē)裝載新的移變高壓開(kāi)關(guān)到達19112輔運巷口后，將無(wú)軌膠輪車(chē)掉頭倒車(chē)行至距輔運巷口313米處，在馬輝指揮下，將車(chē)輛調整至合適位置。白錦智停車(chē)后，在車(chē)身右后輪打了阻車(chē)木。馬喜組織現場(chǎng)人員將損壞的高壓開(kāi)關(guān)拆運到無(wú)軌膠輪車(chē)上，將新的高壓開(kāi)關(guān)安裝好。

損壞的高壓開(kāi)關(guān)被放置好后，白錦智準備駕駛載有損壞的高壓開(kāi)關(guān)的無(wú)軌膠輪車(chē)升井，啟動(dòng)車(chē)輛時(shí)，發(fā)現馬達無(wú)反應，車(chē)輛啟動(dòng)不了，便下車(chē)步行至19112輔運巷口于13時(shí)17分向地面值班室匯報了車(chē)輛故障情況。白錦智匯報完車(chē)輛故障情況返回途中，懷疑是車(chē)輛啟動(dòng)氣壓不足導致車(chē)輛啟動(dòng)不了，于是沿巷尋找可用于給車(chē)輛充氣的膠管準備給車(chē)充氣，在距巷口約350米處尋得一根膠管，并請求附近作業(yè)的楊杰幫助將膠管拉至故障車(chē)處，兩人配合將膠管連接到巷幫壓風(fēng)管路風(fēng)源后，楊杰開(kāi)啟氣閥，白錦智手持膠管對無(wú)軌膠輪車(chē)氣包進(jìn)行充氣，充氣過(guò)程中車(chē)輛突然向左后方滑移，有人喊：“擠住人了”，隨后現場(chǎng)人員發(fā)現趙生春被擠在2號移變高壓側與事故車(chē)輛尾部之間，此時(shí)時(shí)間約為13時(shí)51分。正在1號移變高壓側接線(xiàn)的王勇，立馬跑到19112輔運巷口電話(huà)處于13時(shí)53分向地面值班室報告了事故情況。

三、事故原因和性質(zhì)

(一)事故原因

1.直接原因

駕駛員對停放在濕滑坡道上未采取可靠防滑措施，也未設置安全警示標識的故障車(chē)輛進(jìn)行充氣維修作業(yè)，致使車(chē)輛向左后方滑移，將此時(shí)違章進(jìn)入車(chē)輛左后方與變壓器之間的人員擠壓，導致事故發(fā)生。

2.間接原因

（1）事故車(chē)輛不完好、未配備足夠的安全裝備。事故車(chē)輛氣壓表失修，氣壓顯示不正常，處于帶病運行狀態(tài)；事故車(chē)輛沒(méi)有隨車(chē)配備足夠的阻車(chē)器等安全裝備，在濕滑坡道上停車(chē)未采取安全可靠的防滑措施。

（2）19112安裝工程項目部管理混亂。一是現場(chǎng)作業(yè)人員安全意識淡薄，現場(chǎng)安全管理混亂。人員自?；ケＲ庾R差，多人違章作業(yè)，負責現場(chǎng)安全管理的跟班隊長(cháng)、班長(cháng)對違章行為視而不見(jiàn)，班長(cháng)自己違章；現場(chǎng)安監員未發(fā)現違章行為，安全監督檢查流于形式。二是項目部車(chē)輛管理不嚴。無(wú)軌膠輪車(chē)日常使用、交接管理不嚴，車(chē)輛損壞不及時(shí)上報；車(chē)輛安全裝備管理和使用不規范。三是項目部運行不正常。未按項目部機制運作，項目部組織機構不健全，人員配備不齊、不及時(shí)；未按《19112工作面及順槽皮帶安裝作業(yè)規程》規定實(shí)行項目經(jīng)理、副經(jīng)理跟班制，職責不清，責任不落實(shí)，安全管理缺失。

（3）設備安裝分公司對安全管理工作不重視。一是對車(chē)輛監督管理不嚴。設備管理部對項目部車(chē)輛管理抽查檢查不力，未發(fā)現車(chē)輛帶病運行等問(wèn)題。二是安全管理存在漏洞。對項目部安全管理監督檢查不嚴，違章行為治理不力安監員配備不足，教育培訓不到位，對安監員缺乏有效管理，現場(chǎng)安全檢查流于形式。三是對19112安裝工程項目部未實(shí)施有效管理。承接項目多，人員相對不足，項目部制與隊組管理制交叉運行，造成管理混亂；在項目初期機構不健全的情況下，仍安排啟動(dòng)安裝工程，對19112安裝工程項目部實(shí)際未按項目部制管理失察。

（4）井工一礦對外委工程的安全監督管理不到位，未發(fā)現事故車(chē)輛帶病運行等問(wèn)題，對檢查發(fā)現的問(wèn)題整改情況跟蹤落實(shí)不力。

(二)事故性質(zhì)

經(jīng)調查認定，本次事故是一起生產(chǎn)安全責任事故。

四、防范措施和整改建議

一是樹(shù)牢紅線(xiàn)底線(xiàn)意識，狠抓安全責任落實(shí)。井工一礦和設備安裝分公司要深刻吸取事故教訓，舉一反三，牢固樹(shù)立紅線(xiàn)意識和底線(xiàn)思維，進(jìn)一步完善安全生產(chǎn)規章制度，不斷健全安全生產(chǎn)責任制，很抓責任落實(shí)，把安全生產(chǎn)責任層層落實(shí)到區隊、班組和每一個(gè)生產(chǎn)環(huán)節、每一個(gè)工作崗位。要切實(shí)加強現場(chǎng)安全管理，特別是要在井下采掘工作面、巷道維修作業(yè)點(diǎn)、鉆孔施工作業(yè)點(diǎn)、重要機電設備檢修作業(yè)點(diǎn)、大型設備安裝、回撤作業(yè)點(diǎn)等重要作業(yè)場(chǎng)所安設視頻監控，推動(dòng)從業(yè)人員“上標準崗、干標準活”，杜絕違章指揮、違章作業(yè)和違反勞動(dòng)紀律行為，確保礦山安全生產(chǎn)。

二是加大隱患排查治理力度，確保隱患治理到位。井工一礦要進(jìn)一步加強對外委施工隊伍的管控，礦領(lǐng)導及相關(guān)業(yè)務(wù)部門(mén)要將外委項目作為重點(diǎn)檢查對象，加大對外委施工項目等重點(diǎn)作業(yè)場(chǎng)所的監督檢查力度，對發(fā)現的安全隱患要督促外委項目部及時(shí)整改。要對外委施工項目等重點(diǎn)工程、重點(diǎn)工作，進(jìn)一步加強風(fēng)險分析研判，并安排到位、及時(shí)督促，確保各項安全保障措施落到實(shí)處。設備安裝分公司及其項目部要加大隱患排查治理力度，強化現場(chǎng)安全管控，確保安全隱患治理到位，堅決做到隱患整治“零漏洞”，筑牢安全防線(xiàn)。

三是加強車(chē)輛安全管理，保證車(chē)輛安全運行。設備安裝分公司要進(jìn)一步加強車(chē)輛安全管理，不斷完善井下車(chē)輛臺賬，做到“一車(chē)一檔”，并配齊配全車(chē)輛安全裝備。要強化包機責任制落實(shí)，從車(chē)輛管理使用、檢修維護等方面切實(shí)加強車(chē)輛安全管理，確保車(chē)輛完好，對不完好車(chē)輛，堅決做到嚴禁入井。

四是加大安全教育培訓力度，強化自主保安意識。要進(jìn)一步強化從業(yè)人員的素質(zhì)提升，提高一線(xiàn)從業(yè)人員和高危崗位人員反“三違”、自?；ケＲ庾R及安全風(fēng)險辨識能力。針對性開(kāi)展事故警示教育，通過(guò)視頻培訓、現場(chǎng)教育、現身說(shuō)法等活動(dòng)提高從業(yè)人員的安全意識，不斷增強從業(yè)人員崗位安全的自覺(jué)性，堅決杜絕人的不安全行為。

五是理順項目管理機制，實(shí)現規范化管理。設備安裝分公司要理順項目部制和隊組制的管理模式，設立的項目部要嚴格按照項目部制管理，加強對項目部的全面管控，消除安全管理漏洞，督促項目部建立完善管理制度，健全組織機構，配濟配強管理人員，切實(shí)規范勞動(dòng)組織。