來(lái)源：煤礦安全網(wǎng)

一、事故概況

2022年9月18日21時(shí)18分，國投哈密能源開(kāi)發(fā)有限責任公司(以下簡(jiǎn)稱(chēng)國投哈密公司)井下11701工作面回風(fēng)巷回風(fēng)聯(lián)絡(luò )巷風(fēng)門(mén)處發(fā)生一起其他事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟損失142萬(wàn)元。

二、事故發(fā)生及救援經(jīng)過(guò)

當班人員張凡祥、張繼貴(死者)、劉忠3人分別駕駛無(wú)軌膠輪車(chē)為綜掘一隊運送矸石，因綜掘一隊鏟車(chē)故障無(wú)法裝巖，輔助運輸隊邢道杰與調度室聯(lián)系后，將3輛車(chē)調派給標準化隊運輸石子鋪底。20時(shí)36分，張繼貴駕駛無(wú)軌膠輪車(chē)運送石子(車(chē)輛額定載重量5噸，實(shí)際載重約4.1噸)入井，張凡祥、劉忠駕車(chē)相繼間隔10分鐘左右入井。

21時(shí)15分，張繼貴駕車(chē)行駛至11701回風(fēng)巷回風(fēng)聯(lián)絡(luò )巷風(fēng)門(mén)處，看到無(wú)人員開(kāi)啟風(fēng)門(mén)，便停車(chē)熄火后下車(chē)，其未聯(lián)系標準化隊派人開(kāi)啟風(fēng)門(mén)，在自行開(kāi)啟風(fēng)門(mén)過(guò)程中，車(chē)輛發(fā)生溜車(chē)將張繼貴擠在風(fēng)門(mén)上。

后車(chē)司機張凡祥駕駛車(chē)輛21時(shí)17分行駛至11701回風(fēng)巷回風(fēng)聯(lián)巷風(fēng)門(mén)處，等待約15分鐘后發(fā)現前車(chē)一直未通過(guò)風(fēng)門(mén)。張凡祥、劉忠遂下車(chē)查看原因，發(fā)現張繼貴被無(wú)軌膠輪車(chē)擠在風(fēng)門(mén)上。因事故地點(diǎn)無(wú)通訊設施和移動(dòng)信號，經(jīng)兩人商量，劉忠前往5煤用語(yǔ)音廣播向調度室進(jìn)行匯報，然后在原地等待。張凡祥開(kāi)車(chē)到11604上順槽巷道口(距離事故地點(diǎn)約500米)給調度打電話(huà)匯報，21時(shí)49分匯報礦調度。

21時(shí)18分許，11701工作面回風(fēng)巷回風(fēng)聯(lián)絡(luò )巷風(fēng)門(mén)顯示報警。21時(shí)25分，當班調度員張鋒軍電話(huà)通知距離該風(fēng)門(mén)較近的地面硬化作業(yè)帶班隊長(cháng)秦繼勝查看風(fēng)門(mén)報警原因。秦繼勝到風(fēng)門(mén)處查看后電話(huà)匯報稱(chēng)有人被風(fēng)門(mén)擠了。調度室隨即通知井下帶班領(lǐng)導、礦區值班領(lǐng)導、車(chē)隊負責人、施工單位負責人、救護隊立即開(kāi)展救援，通知綜合部安排車(chē)輛在井口接應，并通知安全副總經(jīng)理梁增龍，同時(shí)調度室向副總經(jīng)理(主持工作)蔡瑞春匯報了此事故。

22時(shí)許，救援人員到達事故現場(chǎng)，劉忠移出事故車(chē)輛，安裝隊職工呂同宣、賀移濤將傷者抬至指揮車(chē)上;22時(shí)20分左右，候貽偉駕駛車(chē)輛，同呂同宣、賀移濤一起將張繼貴運送到達地面，隨即送往哈密紅星醫院進(jìn)行救治，9月19日8時(shí)52分經(jīng)搶救無(wú)效臨床死亡。

三、事故原因及性質(zhì)

(一)直接原因

無(wú)軌膠輪車(chē)司機張繼貴將車(chē)停在坡度為9°的11701回風(fēng)巷回風(fēng)聯(lián)絡(luò )巷風(fēng)門(mén)處違規下車(chē)，在未設置車(chē)輛止退器的情況下開(kāi)啟風(fēng)門(mén)時(shí)，被下溜的無(wú)軌膠輪車(chē)擠在風(fēng)門(mén)上，導致事故發(fā)生。

(二)間接原因

1.第二工程處安全生產(chǎn)管理制度落實(shí)不到位。第二工程處在國投哈密公司施工期間，未健全安全管理制度和全員安全生產(chǎn)責任制，未嚴格落實(shí)《煤礦領(lǐng)導帶班下井及安全監督檢查規定》，僅安排兩名副處長(cháng)實(shí)行輪值，規定每周輪值一次，每次下井時(shí)間不少于3小時(shí)。

2.第二工程處安全管理混亂。第二工程處對臨時(shí)工程和設施安全管理重視程度不夠，未對臨時(shí)改變的運輸線(xiàn)路風(fēng)險點(diǎn)制定有針對性的安全措施;對臨時(shí)設施的安全風(fēng)險管控簡(jiǎn)單采用人防方式，未采取安裝自動(dòng)風(fēng)門(mén)等措施從根本上杜絕和防范事故;對已辨識出的車(chē)輛過(guò)風(fēng)門(mén)存在的安全風(fēng)險，輔助運輸隊僅在班前會(huì )上、微信群內作出“經(jīng)過(guò)11701回風(fēng)巷回風(fēng)聯(lián)絡(luò )巷風(fēng)門(mén)時(shí)，司機不允許自己下車(chē)開(kāi)風(fēng)門(mén)，必須等待服務(wù)區隊安排人員開(kāi)啟風(fēng)門(mén)”的要求，未落實(shí)“傾斜井巷風(fēng)門(mén)必須設專(zhuān)人管理”的措施消除風(fēng)險。

3.國投哈密公司對第二工程處安全管理不到位。國投哈密公司領(lǐng)導在帶班過(guò)程中不注重對臨時(shí)運輸路線(xiàn)上各環(huán)節風(fēng)險、隱患和“三違”現象的排查;對第二工程處未健全安全管理制度、未執行《煤礦領(lǐng)導帶班下井及安全監督檢查規定》、未按規定設專(zhuān)人管理11701回風(fēng)巷回風(fēng)聯(lián)絡(luò )巷風(fēng)門(mén)等安全風(fēng)險，未督促整改落實(shí)。

4.國投哈密公司安全培訓工作不到位。安全生產(chǎn)教育和培訓工作流于形式，從業(yè)人員安全意識淡薄，遵章守紀的自覺(jué)性不強，自?；ケＲ庾R差。

(三)事故性質(zhì)

經(jīng)調查認定，此次事故為生產(chǎn)安全責任事故。

四、事故防范和整改措施及建議

(一)國投哈密公司要深刻汲取事故教訓，全面開(kāi)展隱患排查整頓。認真汲取本起事故教訓，舉一反三，進(jìn)行深刻反思;組織開(kāi)展礦井全系統、各環(huán)節的安全大排查，全面排查風(fēng)險隱患和安全管理漏洞;開(kāi)展安全大整頓，狠抓作風(fēng)建設和作業(yè)整治，嚴格落實(shí)領(lǐng)導跟班帶班責任，強化現場(chǎng)安全管理，及時(shí)制止、糾正違章作業(yè)行為，確保按章操作;嚴格執行事故信息上報規定，及時(shí)準確上報事故，嚴禁瞞報、謊報、漏報和遲報。

(二)國投哈密公司要建立健全安全風(fēng)險分級管控和事故隱患排查治理雙重預防機制。牢固樹(shù)立風(fēng)險防范意識，加強作業(yè)現場(chǎng)崗位安全風(fēng)險辨識能力，認真對生產(chǎn)環(huán)節中的危險源進(jìn)行辨識評估并采取有效措施進(jìn)行管控，防止風(fēng)險演變成事故隱患。加強臨時(shí)性工作、臨時(shí)設施設備的安全管控，排查風(fēng)險、完善措施，緊盯現場(chǎng)、閉環(huán)管理。加強隱患排查治理力度，全面掌握隱患治理薄弱環(huán)節，及時(shí)落實(shí)防控整改措施，真正做到安全隱患立行立改。

(三)國投哈密公司要強化主體責任落實(shí)，嚴格規范管理。要建立健全從主要負責人到一線(xiàn)員工的全員安全生產(chǎn)責任制，完善安全生產(chǎn)規章制度、操作規程，明確各崗位的責任人員、責任范圍等內容，加強監督考核，確保責任落實(shí)，增強法治意識和安全意識，做到依法依規組織生產(chǎn)，自覺(jué)抵制違章冒險作業(yè)。

(四)國投哈密公司要加強安全教育培訓。組織開(kāi)展事故案例警示教育，提升全員安全風(fēng)險防范意識、業(yè)務(wù)素質(zhì)和應急處置能力，做到以案警人，切實(shí)增強職工自保、互保和聯(lián)保意識，杜絕違章指揮、違章作業(yè)和違反勞動(dòng)紀律等“三違”現象。加強安全教育培訓的針對性，使從業(yè)人員熟練掌握本崗位的安全操作規程，提高作業(yè)人員遵章守紀的自覺(jué)性。

(五)國投哈密公司要切實(shí)加強安全技術(shù)管理。加大安全投入力度，全面提升煤礦智能化水平，強化物防、技防建設，實(shí)現減人則安。制定無(wú)軌膠輪車(chē)運輸過(guò)風(fēng)門(mén)安全技術(shù)措施，開(kāi)展無(wú)軌膠輪車(chē)運輸安全專(zhuān)項整治，提高井下輔助運輸安全保障水平。

(六)國投哈密公司要切實(shí)加強現場(chǎng)安全管理。按照《煤礦安全規程》第155條的規定，應在傾斜運輸巷安裝自動(dòng)風(fēng)門(mén)或設專(zhuān)人管理。制定防止礦車(chē)或者風(fēng)門(mén)碰撞人員以及礦車(chē)碰壞風(fēng)門(mén)的安全措施，并加以落實(shí)。強化現場(chǎng)作業(yè)管理，完善井下照明設施和通訊設施，滿(mǎn)足作業(yè)現場(chǎng)照明和通訊需求。