來(lái)源：煤礦安全網(wǎng)

一、事故概況

2022年10月26日5時(shí)52分，宣威市能拓礦業(yè)有限公司爛壩煤礦(以下簡(jiǎn)稱(chēng)：爛壩煤礦)發(fā)生一起頂板事故，造成1人死亡、1人受傷，直接經(jīng)濟損失260.8萬(wàn)元。

二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

2022年10月24日，中班瓦檢員范某某到反掘10303運輸巷掘進(jìn)工作面檢查瓦斯時(shí)發(fā)現，10303回采工作面切眼內局部地段頂板受壓變低、距反掘10303運輸巷掘進(jìn)迎頭10m處巖層脫落被金屬網(wǎng)兜住形成“網(wǎng)兜”。范某某向礦長(cháng)湯某某進(jìn)行匯報后，湯某某安排掘進(jìn)六隊26日夜班進(jìn)行維修。

2022年10月26日0時(shí)至8時(shí)，爛壩煤礦井下安排4個(gè)作業(yè)點(diǎn)。事故當班共計52人入井，其中反掘10303運輸巷維修(事故地點(diǎn))7人、10304綜采工面10人、北翼通風(fēng)行人斜巷掘進(jìn)工作面7人、10303水倉掘進(jìn)工作面7人，其余21人為安全生產(chǎn)管理人員及輔助工，當班帶班礦領(lǐng)導為安全副總工程師浦某某、安全員石某某、瓦檢員范某某。且反掘10303運輸巷維修作業(yè)點(diǎn)6人和10304綜采工面4人未攜帶識別卡。

10月25日23時(shí)30分，掘進(jìn)六隊隊長(cháng)孔某某在井口組織召開(kāi)班前會(huì )，安排當班工作，任務(wù)是維修10303回采工作面切眼和反掘10303運輸巷道。23時(shí)40分班長(cháng)孔某某一行6人入井，到達維修點(diǎn)后，孔某某安排楊某某操作帶式輸送機，孔某某、董某某、董某某、趙某某和陳某某對10303回采工作面切眼和反掘10303運輸巷進(jìn)行維修作業(yè)。10月26日0時(shí)30分孔某某入井，到達現場(chǎng)向孔某某交代了安全注意事項后，便去10303回風(fēng)巷二聯(lián)巷臨時(shí)排水點(diǎn)排水。5時(shí)40分，10303回采工作面切眼維修結束，董某某去飲水，孔某某、董某某、陳某某和趙某某4人接著(zhù)去處理反掘10303運輸巷“網(wǎng)兜”，期間孔某某又來(lái)到維修作業(yè)地點(diǎn)時(shí)發(fā)現，作業(yè)人員未按規定使用臨時(shí)支護、作業(yè)人員違章冒險作業(yè)，但未加制止，也沒(méi)有要求立即改正。5時(shí)52分，陳某某和趙某某離開(kāi)維修作業(yè)點(diǎn)到10303回采工作面切眼處搬運支護材料，兩人在往外行走的過(guò)程中突然聽(tīng)到身后“轟”的一聲，就立即返回檢修點(diǎn)，發(fā)現董某某、孔某某已被埋壓在被剪開(kāi)的“網(wǎng)兜”垮落下來(lái)的巖石下面，董某某右腿被壓，孔某某肩部以下被埋壓，喊二人名字只有董某某應答，孔某某無(wú)回應。

三、事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì)

(一)事故直接原因

事故地點(diǎn)頂板巖層節理發(fā)育、破碎且未按規定進(jìn)行支護，巖層脫落被金屬網(wǎng)兜住形成“網(wǎng)兜”;作業(yè)人員在未采取臨時(shí)支護措施的情況下，站在“網(wǎng)兜”下方剪開(kāi)金屬網(wǎng)，“網(wǎng)兜”巖石連帶頂板碎石一起冒落導致事故發(fā)生。

(二)事故間接原因

1.爛壩煤礦主體責任落實(shí)不到位

(1)安全生產(chǎn)管理混亂，主體責任不落實(shí)。一是煤礦法定代表人履職不到位，對煤礦安全生產(chǎn)不督促、檢查和過(guò)問(wèn)。煤礦安全生產(chǎn)管理知識欠缺、能力不足。煤礦安全生產(chǎn)管理由實(shí)際控制人把控，安全生產(chǎn)管理機構未能發(fā)揮應有作用。二是安全管理人員配備不足，一人多崗及交叉任職。生產(chǎn)技術(shù)科科長(cháng)兼任掘進(jìn)六隊隊長(cháng)，通防副總工程師兼任通風(fēng)科科長(cháng)和調度室主任;生產(chǎn)技術(shù)科技術(shù)員同時(shí)也是地測科技術(shù)員;地測科除科長(cháng)外，其他技術(shù)員同時(shí)也是其他科的科長(cháng)或科員。

(2)安全發(fā)展理念樹(shù)得不牢，法治觀(guān)念淡薄。一是多次拒不執行安全監管指令，隱瞞采掘工作面，故意逃避安全監管。煤礦故意在井下調度通訊系統上加裝不具備錄音功能的電話(huà)，且內部約定涉及敏感問(wèn)題一律使用不具備錄音功能電話(huà)進(jìn)行聯(lián)絡(luò )。宣威市能源局按照有關(guān)精神于9月18日責令10303回采工作面區域掘進(jìn)工作面停止作業(yè)，9月28日，樂(lè )豐煤管所發(fā)現煤礦未停止作業(yè)后，再次責令煤礦停止作業(yè)，但煤礦仍拒不執行指令，煤礦采取在10303回風(fēng)巷入口處設置柵欄的方式隱瞞10303回采工作面開(kāi)切眼、反掘10303運輸巷施工作業(yè)。二是蓄意隱瞞不報事故。2022年10月26日，發(fā)生事故后，煤礦實(shí)際控制人和礦長(cháng)商量不上報事故，未按規定向有關(guān)單位或部門(mén)報告事故情況。三是隱瞞井下作業(yè)人員數量。

煤礦設置兩本入井人員登記薄，一本記錄培訓合格人員，一本記錄未培訓人員，部分入井人員未錄入人員位置監測系統，不帶識別卡入井。

(3)技術(shù)管理混亂。一是煤礦未按盤(pán)區設計施工。一盤(pán)區設計中10303回采工作面東邊有一塊三角煤，煤礦考慮回收，未經(jīng)安全技術(shù)論證，隨意調整采掘布置，擅自在一盤(pán)區設計范圍外布置仍命名為10303的回采工作面開(kāi)采三角煤柱。二是作業(yè)規程、安全措施審查把關(guān)不嚴。安全副礦長(cháng)等安全生產(chǎn)管理人員對作業(yè)規程、安全措施內容不清楚，未審查及簽署意見(jiàn)。

(4)安全教育培訓不到位。一是組織未經(jīng)安全培訓合格的從業(yè)人員入井作業(yè)，事故發(fā)生地點(diǎn)的6名作業(yè)人員均未按規定參加安全培訓。二是安全措施未組織貫徹學(xué)習?！?0303運輸巷順槽處理網(wǎng)兜安全技術(shù)措施》未貫徹學(xué)習，僅在班前會(huì )上交代安全注意事項就組織作業(yè)。從業(yè)人員操作技能水平低，安全意識淡薄，自?；ケＲ庾R差。

(5)現場(chǎng)安全管理不到位。一是安全措施落實(shí)不到位。煤礦未按《10303運輸巷(反掘)掘進(jìn)工作面作業(yè)規程》規定進(jìn)行支護，也未按《10303運輸巷順槽處理網(wǎng)兜安全技術(shù)措施》要求在距離維修點(diǎn)5m處施工錨索加強支護。二是當班帶班礦領(lǐng)導、安全員、隊長(cháng)發(fā)現作業(yè)人員未采取臨時(shí)支護和防止失修范圍擴大措施的違章冒險作業(yè)行為未予以制止，“三違”現象突出。

2.安全監管責任落實(shí)有差距

(1)駐礦安全監管人員履職不到位。駐礦盯守人員未認真履行職責，僅對批準的煤礦采掘工作面實(shí)施檢查，未按照職責要求對煤礦采掘工作面、入井人員、隱患排查治理等工作進(jìn)行監督檢查，駐礦期間檢查不仔細、不認真，未能有效管控煤礦長(cháng)期隱瞞井下作業(yè)人數、違規組織施工作業(yè)等的違法違規行為。

(2)安全監管執法力度存在“寬、松、軟”。宣威市能源局樂(lè )豐煤管所2022年對爛壩煤礦開(kāi)展安全監管執法38次，查出事故隱患428條，對煤礦存在安全生產(chǎn)管理體系混亂、技術(shù)管理混亂、職責不清、不執行監管指令等行為未采取有效措施督促改正并依法實(shí)施行政處罰。

(三)事故性質(zhì)

經(jīng)事故調查組認定，該起事故是一起生產(chǎn)安全責任事故，事故發(fā)生后煤礦蓄意隱瞞不報。

四、事故防范和整改措施

(一)樹(shù)牢安全發(fā)展理念，壓實(shí)安全監管責任。認真貫徹落實(shí)習近平總書(shū)記關(guān)于安全生產(chǎn)的重要論述和重要指示精神，提高政治站位，堅持“人民至上、生命至上”，堅持黨政同責、一崗雙責、齊抓共管、失職追責,堅守安全生產(chǎn)底線(xiàn)。一是宣威市人民政府要督促有關(guān)部門(mén)切實(shí)履行煤炭行業(yè)管理和煤礦安全生產(chǎn)監管責任，按照《曲靖市人民政府辦公室關(guān)于加強全市煤礦安全監管隊伍建設的通知》規定配齊配強專(zhuān)業(yè)的安全監管人員，加強安全監管人員業(yè)務(wù)培訓，提升能力素質(zhì)。二是要統籌安全與發(fā)展，處理好“保安”與“保供”的關(guān)系。宣威市、鄉(鎮)人民政府要在確保安全的前提下才能有序釋放產(chǎn)能，堅決杜絕以保供的名義降低安全生產(chǎn)標準、突破安全底線(xiàn)。三是要督促宣威市能源局加強對煤礦井下采掘作業(yè)點(diǎn)布置及作業(yè)規程的備案審查把關(guān)及檢查工作，杜絕煤礦違規組織采掘作業(yè)，切實(shí)發(fā)揮駐礦安監員“前哨”作用，保持“打非治違”高壓態(tài)勢，嚴打“五假五超三瞞三不”等違法違規行為。

(二)增強法治意識，筑牢安全生產(chǎn)防線(xiàn)。一是嚴格執行法律法規，堅決杜絕蓄意隱瞞安全生產(chǎn)情況、隱瞞不報生產(chǎn)安全事故行為。嚴格執行安全監管指令，堅決禁止違法違規組織生產(chǎn)。嚴格按照設計、作業(yè)規程、安全措施組織施工，嚴禁違章指揮、違章作業(yè)。二是建立健全安全管理機構。煤礦要嚴格按照《云南省生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位安全生產(chǎn)主體責任規定》《曲靖市人民政府辦公室關(guān)于提升全市煤礦辦礦能力的通知》要求配齊配強安全生產(chǎn)管理人員，嚴禁一人多崗、混崗。明確崗位職責，規范崗位分工，進(jìn)一步健全完善覆蓋各層級、各崗位、各工種安全生產(chǎn)責任體系和獎懲考核制度，強化考核，確保各項安全管理制度落到實(shí)處。三是進(jìn)一步建立健全安全風(fēng)險分級管控和隱患排查治理雙重預防機制，全面辨識安全風(fēng)險、系統排查事故隱患，切實(shí)將風(fēng)險辨識管控挺在事故隱患前面、將隱患排查整改挺在事故前面;扎實(shí)開(kāi)展安全生產(chǎn)標準化管理體系建設，做到事事有標準、人人守標準，有效杜絕“三違”行為。

(三)加強技術(shù)管理，強化安全管理。一是煤礦企業(yè)要優(yōu)化、簡(jiǎn)化系統。堅持技術(shù)先行，指導安全生產(chǎn)。做到科學(xué)、合理安排井下采掘計劃。嚴禁隨意變更采、盤(pán)區設計及回采工作面布置，若需要調整的，須通過(guò)安全技術(shù)論證后，做到技術(shù)可行，安全合理。二是強化對作業(yè)規程和安全措施的編制、審查審批及貫徹執行。編制的作業(yè)規程、安全措施要切合實(shí)際，對安全生產(chǎn)要具有指導作用?？偣こ處熞J真組織各部門(mén)、各專(zhuān)業(yè)安全生產(chǎn)管理人員對作業(yè)規程、安全措施進(jìn)行會(huì )審，并根據作業(yè)點(diǎn)情況變化及時(shí)進(jìn)行補充完善。采掘工作面遇斷層、破碎帶等地質(zhì)構造要及時(shí)補充完善安全措施，督促落實(shí)到位。三是要落實(shí)《進(jìn)一步規范煤礦技術(shù)管理事項審批工作的通知》(礦安云〔2022〕120號)等精神，嚴格執行礦井采掘方案設計、采掘工作面布置、編制的作業(yè)規程及安全措施的備案審查工作。嚴禁隱患排查治理不到位組織采掘作業(yè)。

(四)壓實(shí)主體責任，加強煤礦頂板管理。一是煤礦企業(yè)要加強地質(zhì)分析和預測工作，超前研判管控頂板中存在的風(fēng)險，做到早發(fā)現、早預防、早處置。二是要嚴格按照《煤礦安全生產(chǎn)標準化基本要求及評分方法》建立驗收制度，每班由專(zhuān)人對照安全標準化標準對工程質(zhì)量進(jìn)行驗收，嚴禁隨意降低支護標準、強度要求。三是煤礦企業(yè)要加強頂板管理，認真落實(shí)《國家礦山安全監察局關(guān)于印發(fā)3項煤礦頂板管理規定》(礦安〔2022〕135號)規定。強化錨桿支護巷道頂板管理，在巷道開(kāi)掘前，必須查明掘進(jìn)巷道周邊地質(zhì)構造、頂底板圍巖結構、巖體巖性、測定巖石物理力學(xué)參數和進(jìn)行圍巖地質(zhì)力學(xué)評估。四是在掘進(jìn)施工前要編制錨桿支護設計，必須進(jìn)行圍巖分類(lèi)管理。堅持“一巷一設計”原則，錨桿支護設計應當對錨桿(索)的形式、規格、安設角度和錨桿拉拔力、錨索預緊力作出明確規定。錨桿支護設計的支護強度必須滿(mǎn)足對應的圍巖條件，確?！爸У米?、支得牢”。巷道掘進(jìn)過(guò)程中應當實(shí)行錨桿逐排、錨索逐根編號管理，建立“班組自檢”“隊日檢”和“煤礦抽檢”三級質(zhì)檢制度。對錨桿支護巷道進(jìn)行頂板離層、圍巖表面位移、錨桿(索)載荷監測。五是對壓力顯現的巷道必須采用架棚、單體液壓支柱補強或者注漿加固等加強支護措施，選用的錨桿支護材料必須符合保障安全生產(chǎn)的國家標準和相應行業(yè)標準，并具有產(chǎn)品合格證。六是維修井巷時(shí)，必須有安全措施，嚴防頂板冒落傷人、堵人。維修錨網(wǎng)井巷時(shí)，施工地點(diǎn)必須采取臨時(shí)支護和防止失修范圍擴大的措施，要嚴格按照先支后拆、先頂后幫、由外向里的原則，嚴禁空頂作業(yè)。

(五)強化現場(chǎng)安全管理，確保隱患動(dòng)態(tài)“清零”。一是嚴格落實(shí)礦領(lǐng)導帶班下井制度。采掘作業(yè)過(guò)地質(zhì)構造帶、老巷、煤柱或冒頂區、巷道開(kāi)口、巷道貫通、石門(mén)揭煤等高風(fēng)險作業(yè)點(diǎn)必須有煤礦安全員、班長(cháng)、隊長(cháng)、礦領(lǐng)導現場(chǎng)督促檢查，加強現場(chǎng)安全管理。二是加強現場(chǎng)風(fēng)險研判。煤礦安全管理人員要全面分析研判井下各作業(yè)地點(diǎn)存在的安全風(fēng)險，充分利用早調會(huì )、班前會(huì )等會(huì )議，向作業(yè)人員進(jìn)行通報，并提出注意事項，有針對性地加強督促檢查風(fēng)險防范措施落實(shí)工作。三是加強現場(chǎng)安全措施落實(shí)。每班作業(yè)前，當班班組長(cháng)、安全員、隊長(cháng)要先對風(fēng)險防范措施落實(shí)情況進(jìn)行檢查，確保隱患排查整改到位，嚴禁安全措施不落實(shí)組織作業(yè)。四是認真開(kāi)展事故隱患“清零“行動(dòng)。對各級安全檢查執法、煤礦日常安全檢查等發(fā)現的事故隱患進(jìn)行“清零”，對未整改完成和整改不合格的，要盯住整改到位，確保對單銷(xiāo)號。

(六)加強安全教育和培訓，提高自?；ケＤ芰?。一是強化安全精準培訓，有針對性地開(kāi)展不同工種、不同崗位人員安全教育和培訓工作，提高從業(yè)人員自保、互保和風(fēng)險辨識意識，提升應知應會(huì )和崗位操作技能，定期采取知識測試、現場(chǎng)提問(wèn)、手指口述、實(shí)操演練等方式測試其對相關(guān)知識的掌握情況，消除習慣性違章和不安全行為，嚴禁安排未經(jīng)安全培訓或培訓不合格從業(yè)人員上崗作業(yè)。二是持續深入開(kāi)展“學(xué)法規、抓落實(shí)、強管理”活動(dòng)。加強組、班、隊建設，組織班組長(cháng)以上安全生產(chǎn)管理人員深入學(xué)習新修訂的《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《刑法修正案(十一》《煤礦重大事故隱患判定標準》等法律法規規章，強化法治意識。嚴格執行監管監察指令，杜絕隱瞞井下作業(yè)人數，遲報、瞞報事故。三是加強事故警示教育。宣威市煤礦安全監管部門(mén)及煤礦企業(yè)要深刻汲取2022年以來(lái)曲靖市發(fā)生的煤礦事故教訓，按照“四個(gè)看待”要求建立健全事故警示教育長(cháng)效機制，常態(tài)化開(kāi)展事故警示教育。推動(dòng)煤礦“簡(jiǎn)系統、強裝備、夯基礎、控風(fēng)險、遏事故、利長(cháng)遠”行動(dòng)落實(shí)落地，見(jiàn)成效。