來源：煤礦安全網(wǎng)

一、事故概況

2022年6月30日11時25分，銅川市耀州區(qū)照金礦業(yè)有限公司照金煤礦(以下簡稱“照金煤礦”)發(fā)生一起頂板事故，造成3人遇難，2人受傷，直接經(jīng)濟(jì)損失 637.53萬元。

二、事故發(fā)生及救援情況

2022年6月30日早上6點(diǎn)，綜掘三隊(duì)隊(duì)長李海鵬組織召開8點(diǎn)班班前會，強(qiáng)調(diào)安全注意事項(xiàng)，安排了當(dāng)班掘進(jìn)任務(wù)，當(dāng)班出勤15人(含安監(jiān)員陳君喜)。7時副隊(duì)長王耀民帶領(lǐng)當(dāng)班14人入井，8時4分到達(dá)三采區(qū)五號車場繞道掘進(jìn)工作面，檢查現(xiàn)場沒有問題后開始掘進(jìn)，10時左右掘進(jìn)穿過風(fēng)橋假頂下方0.9m后，掘進(jìn)機(jī)退機(jī)，開始進(jìn)行巷幫支護(hù)作業(yè)。作業(yè)中副隊(duì)長王耀民發(fā)現(xiàn)風(fēng)橋假頂漏風(fēng)，隨即帶領(lǐng)梁斌、趙廣成、張小紅到三采區(qū)回風(fēng)上山風(fēng)橋假頂上面進(jìn)行處理，并安排任云、彭先鋒、蔡富倉、孫寶玲、寇經(jīng)元、饒振虎6人繼續(xù)在風(fēng)橋假頂下進(jìn)行支護(hù)作業(yè)。

到回風(fēng)上山后發(fā)現(xiàn)風(fēng)橋假頂上覆的煤渣和回風(fēng)上山相鄰底板之間有大約四五厘米寬的縫隙。王耀民安排工人把回風(fēng)上山兩幫處槽窩挖開，使風(fēng)橋底部30kg/m鋼軌端頭露出，在槽窩旁邊打錨桿，錨桿打好后，王耀民返回掘進(jìn)工作面，并安排趙耀成帶上工具去風(fēng)橋上用40T溜子鏈條把鋼軌綁在錨桿上。趙耀成上到風(fēng)橋上，在用扳手上錨固螺絲的時候，風(fēng)橋假頂突然垮塌，趙耀成跟著掉了下去。

風(fēng)橋假頂垮塌時彭先鋒、任云、蔡富倉正在掘進(jìn)正頭打頂部錨桿鉆孔，孫寶玲、寇經(jīng)元、饒振虎在風(fēng)橋下左幫處安裝幫錨和鋼帶，副隊(duì)長王耀民站在風(fēng)橋中部下方。風(fēng)橋假頂垮塌后，寇經(jīng)元從左幫自行爬出，蔡富倉從巷道右?guī)妥孕信莱?，班長陰戰(zhàn)全清點(diǎn)人數(shù)后，發(fā)現(xiàn)少了王耀民、彭先鋒、孫寶玲、饒振虎、任云，立即組織現(xiàn)場工人救援，并安排安檢員陳君喜打電話報告調(diào)度室?，F(xiàn)場人員喊話后發(fā)現(xiàn)饒振虎、任云分別在靠近巷道左幫和右?guī)吞帒?yīng)答，隨后把煤渣刨開先后將饒振虎、任云救出，救出時饒振虎肩背部不適，能行走，任云頭部和肩部受傷，意識清醒、能行走。礦調(diào)度室接到事故報告后通知，11時40分調(diào)度室通知帶班礦領(lǐng)導(dǎo)王凱，立即趕往5號車場及繞道指揮事故救援。11時45分帶班礦領(lǐng)導(dǎo)王凱到達(dá)現(xiàn)場后，將現(xiàn)場工人分為兩組，一組清理浮煤和雜物，一組在后面用錨桿和風(fēng)筒布做臨時擔(dān)架，約六七分鐘后，將掘進(jìn)正頭處被壓埋的彭先鋒挖出，當(dāng)時彭先鋒頭部沒有明顯傷痕，口鼻有淤血，做心肺復(fù)蘇沒有反應(yīng)，王凱安排通風(fēng)隊(duì)長馮三紅帶領(lǐng)6人把彭先鋒從三采區(qū)回風(fēng)上山運(yùn)往1090軌道大巷。王耀民和孫寶玲由于被緊緊壓在風(fēng)橋假頂下面無法救出，王凱安排掘進(jìn)機(jī)司機(jī)梁斌利用掘進(jìn)機(jī)炮頭掛上40T鏈條將風(fēng)橋吊起，安排工人用道木將風(fēng)橋假頂左邊支起，12時28分王耀民、孫寶玲救出。王耀民當(dāng)時頭部有明顯傷痕，口鼻有淤血，已沒有脈搏和呼吸，孫寶玲頭上有血跡，意識清醒能說話。王凱對當(dāng)班三采區(qū)五號車場繞道掘進(jìn)工作面工作人員進(jìn)行清查，發(fā)現(xiàn)無遺漏人員，現(xiàn)場救援結(jié)束。

13時46分，王耀民、彭先鋒、孫寶玲在救護(hù)隊(duì)的護(hù)送下升井，隨即送往醫(yī)院搶救。13時53分王耀民在銅川市人民醫(yī)院搶救無效死亡，14時40分彭先鋒在耀州區(qū)小丘中心醫(yī)院搶救無效死亡，15時20分孫寶玲在耀州區(qū)人民醫(yī)院搶救無效死亡。

三、事故原因及性質(zhì)

(一)事故直接原因

三采區(qū)五號車場繞道掘進(jìn)揭露風(fēng)橋假頂，構(gòu)筑風(fēng)橋假頂使用的鋼軌承載能力不夠，風(fēng)橋假頂變形漏風(fēng)，違規(guī)違章組織工人冒險作業(yè)，風(fēng)橋假頂垮塌，導(dǎo)致事故發(fā)生。

(二)事故間接原因

1.川煤耀州分公司

(1)現(xiàn)場安全管理混亂。一是違規(guī)違章組織工人冒險作業(yè)，當(dāng)班副隊(duì)長王耀民發(fā)現(xiàn)風(fēng)橋假頂漏風(fēng)，在沒有安全措施前提下帶領(lǐng)部分職工到三采區(qū)回風(fēng)上山風(fēng)橋假頂上面進(jìn)行處理，同時指揮其余職工繼續(xù)在風(fēng)橋假頂下進(jìn)行支護(hù)作業(yè)。二是風(fēng)橋未按設(shè)計施工。風(fēng)橋施工過程中未按照《五號車場回風(fēng)上山皮帶上山施工風(fēng)橋安全技術(shù)措施》規(guī)定對30 kg/m鋼軌兩端打設(shè)錨索懸吊固定，風(fēng)橋假頂未按設(shè)計采用混凝土澆筑。三是現(xiàn)場安全管理人員意識淡薄，在發(fā)現(xiàn)風(fēng)橋變形出現(xiàn)漏風(fēng)后，未按規(guī)定及時撤出作業(yè)人員。四是風(fēng)險分析研判不足。安全管理人員對風(fēng)橋施工重視不夠，未將風(fēng)橋施工作業(yè)作為重點(diǎn)風(fēng)險點(diǎn)，開展5號車場繞道掘進(jìn)工作面風(fēng)險分析研判，在5號車場繞道風(fēng)橋未按照設(shè)計施工，未進(jìn)行驗(yàn)收的前提下，安排職工進(jìn)行正常掘進(jìn)。五是管理制度未落實(shí)。未嚴(yán)格落實(shí)崗位責(zé)任制，礦井各級安全管理人員責(zé)任心不強(qiáng)，層層漏管失控，對掘進(jìn)三隊(duì)未按《5#車場回風(fēng)上山皮帶上山施工風(fēng)橋安全技術(shù)措施》要求預(yù)構(gòu)筑風(fēng)橋的違規(guī)行為失察。

(2)技術(shù)管理混亂。一是未按《作業(yè)規(guī)程》要求及時補(bǔ)充編制下穿風(fēng)橋掘進(jìn)期間安全技術(shù)措施。二是未按設(shè)計編制施工安全技術(shù)措施。隨意改變會審確定的《五號中部車場及繞道施工平剖面圖》技術(shù)方案，措施中沒有明確錨索吊掛加固措施，將混凝土澆筑風(fēng)橋基槽改為煤渣回填。三是安全技術(shù)措施審查人員把關(guān)不嚴(yán)，審批走形式，對措施文本內(nèi)容和所附圖紙不一致問題沒有發(fā)現(xiàn)，導(dǎo)致施工混亂。四是措施編制照搬照抄，無針對性，區(qū)隊(duì)技術(shù)員不具備編制過采掘作業(yè)規(guī)程和措施能力和水平，《5#車場回風(fēng)上山皮帶上山施工風(fēng)橋安全技術(shù)措施》照抄《3#車場回風(fēng)上山皮帶上山施工風(fēng)橋安全技術(shù)措施》，且對存在的問題沒有修改。五是《五號中部車場及繞道施工平剖面圖》技術(shù)方案中沒有對使用鋼軌作為承重梁提前進(jìn)行強(qiáng)度驗(yàn)算，承載力不足。

(3)教育培訓(xùn)不到位，自保互保意識差。5號車場繞道掘進(jìn)工作面施工過程中，事故發(fā)生前已出現(xiàn)風(fēng)橋漏風(fēng)、變形垮塌征兆，現(xiàn)場安全管理人員及監(jiān)管人員不組織撤離、繼續(xù)施工，現(xiàn)場施工人員也未及時主動撤離，安全意識淡薄、自保互保意識差。

2.川煤集團(tuán)及川煤礦業(yè)分公司

(1)駐礦工作組監(jiān)管責(zé)任不到位。駐礦工作組未認(rèn)真履行崗位職責(zé)，駐礦工作期間監(jiān)督《5#車場及繞道掘進(jìn)作業(yè)規(guī)程》和《5#車場回風(fēng)上山皮帶上山施工風(fēng)橋安全技術(shù)措施》落實(shí)情況不到位，未及時發(fā)現(xiàn)五號車場繞道2號風(fēng)橋未按《5#車場及繞道掘進(jìn)作業(yè)規(guī)程》和《5#車場回風(fēng)上山皮帶上山施工風(fēng)橋安全技術(shù)措施》要求施工。

(2)川煤礦業(yè)分公司落實(shí)安全管理責(zé)任不到位。礦業(yè)分公司掛包人員對照金煤礦技術(shù)指導(dǎo)、安全督導(dǎo)不到位，督促落實(shí)安全生產(chǎn)管理責(zé)任責(zé)任不到位，對5#車場回風(fēng)上山皮帶上山風(fēng)橋未按設(shè)計施工失察。2022年以來，礦業(yè)分公司共對照金煤礦開展檢查6次，查處各類隱患30條，其中6月 29日檢查時，未對五號車場繞道掘進(jìn)工作面進(jìn)行檢查。2022年以來，礦業(yè)分公司共對照金煤礦開展檢查6次，查處各類隱患30條，期間未到五號車場繞道掘進(jìn)工作面檢查。

(3)川煤集團(tuán)承托責(zé)任未落實(shí)。

一是川煤集團(tuán)與照金礦業(yè)公司簽署托管合同后，未按照煤礦安全整體托管管理辦法要求將照金煤礦納入統(tǒng)一管理，2022年《四川省煤炭產(chǎn)業(yè)集團(tuán)有限責(zé)任公司關(guān)于開展安全生產(chǎn)大檢查的通知》及《四川省煤炭產(chǎn)業(yè)集團(tuán)有限責(zé)任公司關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)后期安全生產(chǎn)工作控制事故發(fā)生的特別規(guī)定》等檢查活動中均未將照金煤礦納入其中。二是照金煤礦管理權(quán)限下放給礦業(yè)分公司，人為增加安全管理層級，未盡到安全整體托管職責(zé)，規(guī)避安全監(jiān)管責(zé)任。三是川煤礦業(yè)分公司與鼎能公司合署辦公后，未督促礦業(yè)分公司理順管理關(guān)系，進(jìn)一步明確負(fù)責(zé)煤礦托管業(yè)務(wù)的安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)。

3.照金礦業(yè)公司

對承托單位監(jiān)督檢查不到位。一是未嚴(yán)格落實(shí)對托管煤礦負(fù)有保證安全生產(chǎn)的主體責(zé)任，未發(fā)現(xiàn)承托方《作業(yè)規(guī)程》《安全技術(shù)措施》審核不嚴(yán)、監(jiān)督執(zhí)行不力等問題，未發(fā)現(xiàn)五號車場回風(fēng)上山皮帶上山風(fēng)橋未按《安全技術(shù)措施》施工、驗(yàn)收等違章違規(guī)行為。二是安全生產(chǎn)監(jiān)督委員會設(shè)置不全，未將生產(chǎn)技術(shù)部、機(jī)電運(yùn)輸部、調(diào)度中心等涉及煤礦安全管理的部門納入。

4.地方政府煤礦安全監(jiān)管方面

(1)履行煤礦安全安全監(jiān)管職責(zé)不到位。一是對駐礦安監(jiān)員履職監(jiān)督不力。兩名駐礦安全監(jiān)管員未嚴(yán)格按照《銅川市耀州區(qū)煤炭工業(yè)局關(guān)于印發(fā)駐礦安全監(jiān)管員管理辦法的通知》中“駐礦安全監(jiān)管員每人每月入井檢查不得少于16次”的要求下井檢查，6月份，李耀鋒下井檢查15次，張晗下井檢查10次。二是貫徹落實(shí)省市安全會議精神和檢查隱患落實(shí)整改情況不到位，今年以來未對煤礦開展“安全風(fēng)險分析研判”，檢查前未開展煤礦安全隱患分析，未按照煤礦存在風(fēng)險進(jìn)行針對性的安全檢查，對川煤集團(tuán)未嚴(yán)格落實(shí)承托方安全管理責(zé)任失察。對照金礦業(yè)公司未嚴(yán)格落實(shí)保證托管煤礦安全生產(chǎn)主體責(zé)任失察。

(2)對煤礦安全監(jiān)管工作督促指導(dǎo)不夠。一是安全生產(chǎn)工作“十五條”硬措施落實(shí)有差距，煤礦安全生產(chǎn)專業(yè)委員會成員單位、組成人員及職責(zé)任務(wù)未重新根據(jù)實(shí)際分工進(jìn)行調(diào)整，致使安全監(jiān)管工作落不到實(shí)處。二是未按照國家礦山安全監(jiān)察局陜西局加強(qiáng)和改善安全監(jiān)管建議書要求督促煤礦安全生產(chǎn)專業(yè)委員會細(xì)化煤礦包保、盯守、巡查工作的工作內(nèi)容、職責(zé)。三是駐礦安全監(jiān)管員配備不足。照金煤礦為災(zāi)害嚴(yán)重礦井，未按陜西省安委辦《煤礦駐礦安全監(jiān)督員管理辦法》要求配備3名駐礦安全監(jiān)管員。

(三)事故性質(zhì)

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，本次事故為生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

四、事故防范措施

(一)加強(qiáng)落實(shí)企業(yè)主體責(zé)任。煤礦企業(yè)要要敬畏法律，牢固樹立依法辦礦依規(guī)管礦意識，堅(jiān)持安全發(fā)展理念，牢固樹立安全紅線意識和底線思維，切實(shí)落實(shí)企業(yè)主體責(zé)任和第一責(zé)任人責(zé)任，全面加強(qiáng)煤礦安全生產(chǎn)管理，切實(shí)保障煤礦從業(yè)人員生命安全，構(gòu)建煤礦企業(yè)安全生產(chǎn)保障體系。

(二)加強(qiáng)現(xiàn)場安全管理，提高風(fēng)險防控意識。煤礦企業(yè)要進(jìn)一步增強(qiáng)跟班領(lǐng)導(dǎo)、班組長、安檢員的安全管理精細(xì)化水平，充分發(fā)揮關(guān)鍵崗位、關(guān)鍵人員的監(jiān)督管理作用，煤礦各級管理人員要嚴(yán)抓規(guī)程措施落實(shí)情況的監(jiān)督檢查，及時制止、糾正施工現(xiàn)場不按照規(guī)程措施施工的違章行為;要進(jìn)一步提高風(fēng)險預(yù)判防控能力，采取超前辨識預(yù)判、提前預(yù)警、精準(zhǔn)現(xiàn)場檢查等措施,把安全風(fēng)險管控挺在隱患前面,把風(fēng)險隱患化解消除在成災(zāi)之前，要高度警惕“黑天鵝”事件，解決想不到、管不到、看不到的問題，同時要防范“灰犀?！笔录?，解決熟視無睹、慣性思維的問題。

(三)加強(qiáng)礦井技術(shù)管理工作。一要建立健全以總工程師為首的礦井技術(shù)管理體系，完善技術(shù)審批等管理制度，明確和落實(shí)各級技術(shù)管理責(zé)任。二要嚴(yán)格遵守國家有關(guān)安全生產(chǎn)的法律、法規(guī)、規(guī)章、規(guī)程、標(biāo)準(zhǔn)和技術(shù)規(guī)范，按規(guī)定編制采掘工作面、單項(xiàng)工程作業(yè)規(guī)程和各項(xiàng)安全技術(shù)措施。三要嚴(yán)格審批及貫徹執(zhí)行作業(yè)規(guī)程和安全技術(shù)措施，強(qiáng)化對規(guī)程措施現(xiàn)場落實(shí)情況的監(jiān)督檢查。

(四)強(qiáng)化安全教育培訓(xùn)。一是要按照《煤礦安全培訓(xùn)規(guī)定》定期組織煤礦安全教育培訓(xùn)，增強(qiáng)職工自保、互保、聯(lián)保意識，提升業(yè)務(wù)素質(zhì)、操作技能、危險辨識以及應(yīng)急處置能力。二是煤礦各級管理人員要認(rèn)真學(xué)習(xí)安全生產(chǎn)法律法規(guī)，提高安全管理能力，依法管礦、依法辦礦，杜絕違章指揮。三是一線職工要認(rèn)真學(xué)習(xí)操作規(guī)程、作業(yè)規(guī)程和安全技術(shù)措施，形成按章操作的良好習(xí)慣，做到“知法、守法”，杜絕“三違”，有效防范煤礦安全事故發(fā)生。

(五)強(qiáng)化依法治安，增強(qiáng)執(zhí)法能力和水平。各級監(jiān)管部門要綜合考慮煤礦安全管理、災(zāi)害程度、生產(chǎn)布局、裝備工藝、安全誠信、安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)及生產(chǎn)建設(shè)狀態(tài)等因素，認(rèn)真研判、動態(tài)分析轄區(qū)所屬礦井風(fēng)險狀況，實(shí)行分類監(jiān)管、精準(zhǔn)執(zhí)法，切實(shí)提高監(jiān)察執(zhí)法的針對性和實(shí)效性;要強(qiáng)化風(fēng)險監(jiān)測預(yù)警分析，充分發(fā)揮礦山安全風(fēng)險監(jiān)測預(yù)警系統(tǒng)，全面掌握煤礦安全生產(chǎn)全系統(tǒng)各環(huán)節(jié)信息，常態(tài)化開展網(wǎng)上巡查和遠(yuǎn)程執(zhí)法，發(fā)現(xiàn)系統(tǒng)報警、氣體超限、數(shù)據(jù)異常、井下超員等情況，要及時分析，查明原因，迅速處置;要發(fā)揮好駐礦安監(jiān)員駐礦盯守作用，動態(tài)掌握礦井采掘布置情況，對礦井重大情況做到情況清、底子明、隨時報，把駐礦安監(jiān)員作為信息聯(lián)絡(luò)員、法律法規(guī)宣傳員、重大隱患監(jiān)督落實(shí)員的“三員”作用落地落實(shí)，確保煤礦安全監(jiān)管的“前哨”和“盯守”效果;要充分發(fā)揚(yáng)斗爭精神，采用突擊檢查、隨機(jī)抽查、明查暗訪、異地執(zhí)法等方式，嚴(yán)查重處煤礦重大生產(chǎn)安全隱患，對重大違法違規(guī)行為按照“四個一律”嚴(yán)肅處理，通過嚴(yán)格執(zhí)法倒逼煤礦企業(yè)切實(shí)履行安全生產(chǎn)主體責(zé)任。

(六)提高政治站位，強(qiáng)化政治擔(dān)當(dāng)。各級黨委、政府要全面學(xué)習(xí)貫徹落實(shí)習(xí)近平總書記關(guān)于安全生產(chǎn)重要指示精神、李克強(qiáng)總理批示精神和劉鶴副總理強(qiáng)調(diào)的落實(shí)安全生產(chǎn)十五條硬措施，樹牢發(fā)展絕不能以犧牲安全為代價的紅線意識，始終堅(jiān)持“人民至上、生命至上”的理念，切實(shí)擔(dān)負(fù)起促一方發(fā)展、保一方平安的政治責(zé)任。要清醒認(rèn)識當(dāng)前煤礦安全生產(chǎn)嚴(yán)峻形勢，進(jìn)一步擺正安全與生產(chǎn)的關(guān)系，認(rèn)真貫徹落實(shí)《地方黨政領(lǐng)導(dǎo)干部安全生產(chǎn)責(zé)任制規(guī)定》，黨委和政府主要負(fù)責(zé)同志作為本地區(qū)安全生產(chǎn)第一責(zé)任人，必須帶頭履行職責(zé)、帶頭擔(dān)當(dāng)作為、帶頭承擔(dān)責(zé)任，切實(shí)用事故教訓(xùn)推動煤礦安全生產(chǎn)工作，及時組織研究轄區(qū)煤礦安全生產(chǎn)存在的重大災(zāi)害和突出問題，督促相關(guān)部門認(rèn)真履行安全監(jiān)管職責(zé)，堅(jiān)決防范遏制傷亡事故發(fā)生。