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一、事故概況

2022年9月1日16時(shí)15分左右，山西煤炭運(yùn)銷(xiāo)集團(tuán)陽(yáng)城西河煤業(yè)有限公司(以下簡(jiǎn)稱(chēng)西河煤業(yè))發(fā)生一起一般頂板事故，造成2人死亡，1人受傷，直接經(jīng)濟(jì)損失361.5萬(wàn)元。

二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

2022年9月1日9時(shí)許，西河煤業(yè)生產(chǎn)副總張軍良(主持綜采隊(duì)全面工作)、綜采隊(duì)隊(duì)長(zhǎng)郭兵(暫停隊(duì)長(zhǎng)職務(wù))、副隊(duì)長(zhǎng)田郭峰(當(dāng)班跟班隊(duì)長(zhǎng))組織綜采隊(duì)二班的19人召開(kāi)班前會(huì)，安排陜戰(zhàn)良為當(dāng)班臨時(shí)班組長(zhǎng)并強(qiáng)調(diào)了安全注意事項(xiàng)。

10時(shí)22分，綜采隊(duì)工人開(kāi)始陸續(xù)入井，因當(dāng)天全縣全員核酸檢測(cè)，綜采隊(duì)上一班(一班)工人已出井，田郭峰未與上一班跟班隊(duì)干部進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)交接班。進(jìn)入3301綜放工作面后，采煤機(jī)機(jī)頭處于50號(hào)支架附近，經(jīng)檢查符合安全生產(chǎn)條件，工人開(kāi)始操作采煤機(jī)從50號(hào)支架往1號(hào)支架方向割煤，后又從1號(hào)支架往機(jī)尾割煤。田郭峰、陜戰(zhàn)良二人在巡查過(guò)程中發(fā)現(xiàn)57號(hào)、58號(hào)支架壓死無(wú)法移架，采煤機(jī)割煤到62號(hào)支架附近時(shí)停機(jī)。田郭峰違章指揮采用局部打眼松動(dòng)爆破頂煤的方法處理死架，后田郭峰組織班組長(zhǎng)陜戰(zhàn)良、爆破員劉海軍、安全員郭斌斌、普工崔明生、支架工張君軍、瓦斯員田向陽(yáng)等人，在57號(hào)、58號(hào)支架間和58號(hào)、59號(hào)支架間各打了2個(gè)炮眼，約16時(shí)左右實(shí)施了松動(dòng)爆破。爆破幾分鐘后，田郭峰、陜戰(zhàn)良、張君軍、田向陽(yáng)、郭斌斌到了爆破現(xiàn)場(chǎng)，田向陽(yáng)、郭斌斌檢查了爆破現(xiàn)場(chǎng)，沒(méi)有發(fā)現(xiàn)異常情況便離開(kāi)了現(xiàn)場(chǎng)。田郭峰、陜戰(zhàn)良、張君軍查看57號(hào)、58號(hào)支架后發(fā)現(xiàn)支架還處于壓死狀態(tài)，他們將57號(hào)、58號(hào)支架前梁收回讓支架頂梁上的松動(dòng)煤塊落下，張君軍升了一下支架，支架仍處于壓死狀態(tài)升不動(dòng)。田郭峰、陜戰(zhàn)良在56號(hào)支架下向57號(hào)、58號(hào)支架上方看了一下，發(fā)現(xiàn)57號(hào)支架頂梁上有一大塊炭。田郭峰拿一長(zhǎng)柄工具與陜戰(zhàn)良違章進(jìn)入溜槽里，田郭峰用長(zhǎng)柄工具捅57號(hào)支架頂梁上的大塊炭，陜戰(zhàn)良離開(kāi)去撤警戒。陜戰(zhàn)良到了設(shè)置警戒的地方，讓設(shè)置警戒的崔明生和站在旁邊的機(jī)組司機(jī)馮雄偉撤了警戒到壓死支架的地方聽(tīng)從田郭峰安排。崔明生、馮雄偉到了56號(hào)支架時(shí)，田郭峰還沒(méi)有將57號(hào)支架頂梁上方的大塊炭撬下來(lái)，這時(shí)張君軍叫田郭峰到58號(hào)支架下商量將支架尾梁落下讓尾梁上的炭落下，是否能解決了支架壓死的狀況。田郭峰就將崔明生、馮雄偉叫進(jìn)身后的溜槽(前溜)里，將長(zhǎng)柄工具給了崔明生說(shuō)：“把57號(hào)支架上的大塊炭看看怎么處理下來(lái)”。說(shuō)完后田郭峰就到58號(hào)支架后立柱下與張君軍商量落下尾梁的事。

大約16時(shí)15分左右，田郭峰、張君軍就聽(tīng)見(jiàn)57號(hào)、58號(hào)支架上部發(fā)生冒頂?shù)穆曇?。田郭峰、張君軍先后?8號(hào)支架后立柱下跑出，田郭峰喊叫崔明生、馮雄偉二人的名字，均無(wú)回應(yīng)。劉海軍此時(shí)收爆破線和爆破器材到了60號(hào)支架下休息，聽(tīng)到冒頂聲音后，就往外跑，被地上的東西絆倒，致骨盆骨裂，后被現(xiàn)場(chǎng)人員救起。田郭峰用電話向綜采隊(duì)辦公室匯報(bào)3301工作面發(fā)生冒頂事故并有人員被埋。

三、事故原因和性質(zhì)

1.直接原因

綜采隊(duì)副隊(duì)長(zhǎng)田郭峰違章指揮，直接采用爆破松動(dòng)頂煤方法處理壓死支架，并違章進(jìn)入無(wú)支護(hù)的煤壁側(cè)處理大塊煤(矸)，對(duì)頂板臨時(shí)應(yīng)力平衡形成擾動(dòng);在隱患未消除的情況下，田郭峰又安排采煤機(jī)司機(jī)馮雄偉、普工崔明生繼續(xù)處理，兩人違章進(jìn)入無(wú)支護(hù)的支架頂梁上部處理大塊煤(矸)，破壞了圍巖穩(wěn)定性，垮落的煤(矸)將二人埋壓致死，是造成此次事故的直接原因。

2.間接原因

(1)西河煤業(yè)安全管理不到位。一是安全生產(chǎn)管理人員、現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員安全意識(shí)淡薄，安全員未在現(xiàn)場(chǎng)履行安全檢查職責(zé)，未有效制止違章作業(yè)行為;二是礦領(lǐng)導(dǎo)(安全監(jiān)察專(zhuān)員)履職缺位，未按照初采措施要求在3301綜放工作面現(xiàn)場(chǎng)交接班，且對(duì)爆破、處理壓死架等關(guān)鍵環(huán)節(jié)未做到現(xiàn)場(chǎng)安全監(jiān)督確認(rèn)。

(2)西河煤業(yè)頂板管理不到位。一是3301綜放工作面初采前未按照作業(yè)規(guī)程規(guī)定要求采取切巷卸壓措施，且初采期間連續(xù)違規(guī)采用架間爆破方法回收頂煤;二是該礦對(duì)初采期間工作面出現(xiàn)的過(guò)空巷、處理壓死架等重點(diǎn)工作重視不夠，安全技術(shù)措施在現(xiàn)場(chǎng)落實(shí)不到位;三是該礦對(duì)礦壓在線監(jiān)測(cè)時(shí)斷時(shí)續(xù)的情況失察。

(3)西河煤業(yè)機(jī)電設(shè)備管理不到位。一是支架選型把關(guān)不嚴(yán)，致使租賃的液壓支架最大工作阻力不能滿(mǎn)足現(xiàn)場(chǎng)安全生產(chǎn)條件;二是對(duì)液壓支架的檢修維護(hù)管理不到位，在用支架完好率僅40.2%。

(4)西河煤業(yè)技術(shù)管理有漏洞。一是對(duì)安全技術(shù)措施審核把關(guān)不嚴(yán)，編制的《3301綜放工作面預(yù)松動(dòng)爆破安全技術(shù)措施》不符合《煤礦安全規(guī)程》第一百一十五條第四款規(guī)定;二是編制的《3301綜放工作面初采初放安全技術(shù)組織措施》中處理壓死支架內(nèi)容對(duì)指導(dǎo)現(xiàn)場(chǎng)操作缺乏針對(duì)性、不具體。

(5)西河煤業(yè)職工安全教育培訓(xùn)不到位。該礦對(duì)職工的安全培訓(xùn)流于形式，職工的安全意識(shí)淡薄，風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)能力差，自?；ケＢ?lián)保意識(shí)不強(qiáng)。

(6)晉城公司履行技術(shù)指導(dǎo)、監(jiān)督檢查職責(zé)不到位。一是對(duì)西河煤業(yè)在初采期間不執(zhí)行切巷預(yù)裂卸壓措施、連續(xù)違規(guī)采用架間爆破方法回收頂煤、過(guò)空巷未采取支護(hù)措施、礦壓監(jiān)測(cè)時(shí)斷時(shí)續(xù)等情況失管失察;二是對(duì)西河煤業(yè)長(zhǎng)期存在的液壓支架柱芯銹蝕、安全閥不卸載等隱患的監(jiān)督檢查不到位;三是對(duì)西河煤業(yè)作業(yè)規(guī)程、安全技術(shù)措施的編制與審核監(jiān)督指導(dǎo)流于形式，不細(xì)不實(shí);四是未按規(guī)定在3301綜放工作面回采前對(duì)其組織驗(yàn)收，同時(shí)對(duì)該礦未經(jīng)驗(yàn)收就組織生產(chǎn)行為失察;五是對(duì)西河煤業(yè)存在的違章指揮、違章作業(yè)行為失察。

(7)晉能控股集團(tuán)開(kāi)展重要時(shí)期駐礦安全包保工作不到位。安排的駐礦人員對(duì)該礦綜采工作面初采期間落實(shí)安全技術(shù)措施監(jiān)督檢查不到位。

(8)地方政府有關(guān)部門(mén)監(jiān)督檢查不到位。陽(yáng)城縣應(yīng)急管理局對(duì)該礦日常檢查不嚴(yán)不細(xì)，安全監(jiān)督不到位。

(二)事故性質(zhì)

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，本起事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

四、防范措施與整改建議

(一)牢固樹(shù)立安全生產(chǎn)“紅線意識(shí)”

西河煤業(yè)要深刻認(rèn)識(shí)和反思事故暴露出的問(wèn)題，進(jìn)一步加強(qiáng)有關(guān)安全生產(chǎn)方面法律法規(guī)知識(shí)的學(xué)習(xí)和宣傳貫徹落實(shí)工作，舉一反三、深刻汲取事故教訓(xùn);要著力提升依法辦礦管礦意識(shí)，牢固樹(shù)立以人為本、安全發(fā)展的理念，做到不觸碰安全紅線底線;要強(qiáng)化安全生產(chǎn)主體責(zé)任的落實(shí)，全面提升安全管理水平，構(gòu)建企業(yè)安全生產(chǎn)保障體系。

(二)進(jìn)一步加強(qiáng)采掘工作面頂板管理工作

西河煤業(yè)要嚴(yán)格執(zhí)行《煤礦安全規(guī)程》《山西省煤礦頂板安全管理規(guī)定》及《國(guó)家礦山安全監(jiān)察局山西局關(guān)于強(qiáng)化煤礦采掘工作面頂板管理的通知》(礦安晉〔2022〕94號(hào))等要求，進(jìn)一步完善頂板管理安全生產(chǎn)責(zé)任制，建立健全頂板技術(shù)管理、礦壓監(jiān)測(cè)、重大安全風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)評(píng)估、隱患排查治理等制度;要根據(jù)礦井3^#煤復(fù)采的特殊情況加強(qiáng)頂板技術(shù)管理工作，科學(xué)分析研判采掘區(qū)域煤層賦存情況、頂?shù)装鍘r性及變化、探查清楚空巷和地質(zhì)構(gòu)造等情況，積極研究一次采全高等科學(xué)合理的采煤方法，按照規(guī)定編制符合實(shí)際的作業(yè)規(guī)程與安全技術(shù)措施，制定有針對(duì)性的管控措施;要強(qiáng)化安全措施現(xiàn)場(chǎng)落實(shí)，嚴(yán)把工程質(zhì)量驗(yàn)收關(guān)，按照“誰(shuí)施工、誰(shuí)負(fù)責(zé)”的原則，加強(qiáng)現(xiàn)場(chǎng)施工管理，確保措施執(zhí)行、現(xiàn)場(chǎng)驗(yàn)收、監(jiān)測(cè)監(jiān)控等各環(huán)節(jié)落實(shí)到位;要高度重視礦壓監(jiān)測(cè)工作，建立健全異常數(shù)據(jù)的報(bào)告、分析、處置機(jī)制。

(三)進(jìn)一步加強(qiáng)機(jī)電設(shè)備管理工作

西河煤業(yè)要結(jié)合礦井3^#煤復(fù)采的特殊開(kāi)采地質(zhì)條件，針對(duì)現(xiàn)采工作面液壓支架存在的工作阻力不夠等問(wèn)題，研究制定解決方案，工作阻力等技術(shù)參數(shù)達(dá)不到要求不得組織生產(chǎn);要科學(xué)制定并嚴(yán)格執(zhí)行設(shè)備檢修計(jì)劃，加強(qiáng)日常維護(hù)保養(yǎng)工作，杜絕設(shè)備帶病運(yùn)行，確保支架初撐力、工作阻力等技術(shù)參數(shù)達(dá)標(biāo);要加強(qiáng)工作面移溜、拉架、放煤等關(guān)鍵操作環(huán)節(jié)的管理工作，確保設(shè)備安全可靠穩(wěn)定運(yùn)行。

(四)持續(xù)加大現(xiàn)場(chǎng)安全管理力度

西河煤業(yè)要進(jìn)一步加大反“三違”力度，大力整治違章指揮、違章作業(yè)、違反勞動(dòng)紀(jì)律等違章行為;要嚴(yán)格落實(shí)全員崗位安全生產(chǎn)責(zé)任制，加大現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)督考核力度，各級(jí)安全管理人員特別是礦領(lǐng)導(dǎo)(安全監(jiān)察專(zhuān)員)要嚴(yán)格履行職責(zé)，堅(jiān)決杜絕空崗、漏崗、缺位行為;要使用好井下采掘工作面、巷道維修作業(yè)點(diǎn)、鉆孔施工作業(yè)點(diǎn)、重要機(jī)電設(shè)備檢修作業(yè)點(diǎn)、大型設(shè)備安裝、回撤作業(yè)點(diǎn)等重要作業(yè)場(chǎng)所安設(shè)的視頻監(jiān)控，用“無(wú)監(jiān)控不作業(yè)”推動(dòng)“上標(biāo)準(zhǔn)崗、干標(biāo)準(zhǔn)活”，有效遏制零星事故發(fā)生。

(五)進(jìn)一步加強(qiáng)安全教育培訓(xùn)工作

西河煤業(yè)要強(qiáng)化全員安全教育培訓(xùn)工作，持續(xù)提升從業(yè)人員素質(zhì)，加強(qiáng)職工安全風(fēng)險(xiǎn)防范和自主保安意識(shí)教育，切實(shí)增強(qiáng)職工自保互保聯(lián)保能力和遵章作業(yè)意識(shí)。要加強(qiáng)對(duì)職工安全能力考核，不定期開(kāi)展職工安全能力考試和比武，用考核推動(dòng)職工安全能力提升。

(六)進(jìn)一步落實(shí)煤礦主體企業(yè)安全監(jiān)督管理責(zé)任

晉能控股集團(tuán)和晉城公司要深刻吸取事故教訓(xùn)，深入開(kāi)展安全警示教育，切實(shí)提高職工安全風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí);按照管理裝備素質(zhì)系統(tǒng)“四并重”原則，進(jìn)一步夯實(shí)煤礦安全基礎(chǔ)工作;各業(yè)務(wù)部門(mén)要切實(shí)履行對(duì)所屬煤礦的安全生產(chǎn)技術(shù)指導(dǎo)和監(jiān)督檢查職責(zé)，幫助煤礦解決制約安全生產(chǎn)的關(guān)鍵問(wèn)題，徹底消除事故隱患;要盡快理順并建立行之有效的管理機(jī)制，明確各級(jí)職責(zé)，解決當(dāng)前安全多頭管理但效果不好問(wèn)題。做實(shí)“逢查必警”，所屬煤礦發(fā)生事故后要立即召開(kāi)警示教育會(huì)，通過(guò)播放警示教育片開(kāi)展針對(duì)性的警示教育，舉一反三吸取事故教訓(xùn)，杜絕同類(lèi)事故重復(fù)發(fā)生。

(七)進(jìn)一步落實(shí)政府監(jiān)管責(zé)任

陽(yáng)城縣安全監(jiān)管部門(mén)要進(jìn)一步提高政治站位，以須臾不可放松的緊迫感和時(shí)時(shí)放心不下的責(zé)任感，盡心盡責(zé)，擔(dān)當(dāng)作為，立即組織對(duì)所監(jiān)管煤礦液壓支架等機(jī)電設(shè)備的選型論證、使用年限、維護(hù)保養(yǎng)等情況開(kāi)展全面摸底排查，督導(dǎo)加強(qiáng)維護(hù)保養(yǎng)及更新工作，確保設(shè)備完好運(yùn)行;要加強(qiáng)對(duì)監(jiān)管人員業(yè)務(wù)能力的培訓(xùn)，提升專(zhuān)業(yè)素質(zhì)，要充分發(fā)揮安全監(jiān)管人員的主觀能動(dòng)性，認(rèn)真履行安全監(jiān)管職責(zé);要進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)煤礦的安全監(jiān)管力度，督促煤礦企業(yè)強(qiáng)化現(xiàn)場(chǎng)管理，嚴(yán)格遵守規(guī)程措施，特別是對(duì)重點(diǎn)工程、重要環(huán)節(jié)等加大監(jiān)督檢查力度，堵塞管理漏洞，防止事故發(fā)生。